Caso Clínico: Síndrome de Bloch Sulzberger

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1 CASO CLÍNICO REVISTA MÉDICA HJCA Caso Clínico: Síndrome de Bloch Sulzberger Pablo Rubén Siguenza Campozano 1, 2, Mariuxi Janneth Pazmiño MartÍnez 1, María Cristina Balarezo Pinos Red complementaria de Salud. Cuenca Ecuador. 2. Servicio de Pediatría. Hospital Básico Aida León de Rodríguez Lara. CORRESPONDENCIA: Mariuxi Janneth Pazmiño Martínez Correo electrónico: Dirección: Avenida Monay Baguanchi (Vía Paccha) Cuenca, Azuay Ecuador. Código Postal: EC Teléfono: [593] Fecha de Recepción: Fecha de Aceptación: Fecha de Publicación: MEMBRETE BIBLIOGRÁFICO: Siguenza P, Pazmiño M, Balarezo M. Caso Clínico: Síndrome de Bloch Sulzberger.Rev Med HJCA 2017; 9(3): DOI: ARTÍCULO ACCESO ABIERTO RESUMEN INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Bloch Sulzberger o también llamado incontinencia pigmentaria es una genodermatosis rara, hereditaria ligada al cromosoma X; que afecta predominantemente a las mujeres y perjudica a los tejidos derivados del neuroectodermo como la piel y faneras, ojos, sistema nervioso central y dientes. Su diagnóstico clínico precoz es esencial para mejorar la calidad de vida del paciente. CASO CLÍNICO: Recién nacido a término, sexo femenino fue derivado de centro de salud con diagnóstico de síndrome estafilocócico o probable sífilis congénita a descartar. Producto de una madre de 18 años con un embarazo aparentemente sin complicaciones. El producto presentó desde el inicio lesiones eritematosas papulares de distribución lineal con áreas de hiperpigmentación. El diagnóstico de incontinencia pigmentaria se confirmó mediante biopsia de las lesiones. EVOLUCIÓN: El neonato fue hospitalizado durante 13 días con diagnóstico de síndrome estafilocócico o posible sífilis durante 13 días con tratamiento antibiótico, se inició con Amoxicilina - Gentamicina durante 3 días y luego se alternó con Oxacilina durante 10 días por recomendación de la especialidad dermatológica, a pesar del tratamiento antibiótico las lesiones se mantuvieron presentes. CONCLUSIONES: El diagnóstico temprano y un manejo multidisciplinario por Pediatría, Dermatología, Neurología, Oftalmología, Genética y Odontología de la incontinencia pigmentaria, son clave para evitar complicaciones y brindar un buen estilo de vida al paciente Pazmiño M, et al. Licencia Rev Med HJCA. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de CreativeCommonsAttribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License ( licenses/by-nc-sa/4.0/), la cual permite copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato; mezclar, transformar y crear a partir del material, dando el crédito adecuado al propietario del trabajo original. El dominio público de transferencia de propiedad ( aplica a los datos recolectados y disponibles en este artículo, a no ser que exista otra disposición del autor. * Cada término de los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) reportados en este artículo ha sido verificado por el editor en la Biblioteca Virtual de Salud (BVS) de la edición actualizada a marzo de 2016, el cual incluye los términos MESH, MEDLINE y LILACS ( homepagee.htm). PALABRAS CLAVES: INCONTINENCIA PIGMENTARIA, RECIÉN NACIDO, BIOPSIA, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ABSTRACT Case Report: Syndrome Bloch Sulzberger BACKGROUND: Bloch - sulzberger syndrome or also called Pigmentary incontinence (PI) is a rare, hereditary genodermatosis linked to the X chromosome; it predominantly affects women and harms tissues derived from the neuroectoderm such as skin and its appendages, eyes, central nervous system and teeth. Your early clinical diagnosis is essential to improve the quality of life of the patient. CASE REPORT: Newborn at term, female sex was derived from a health center with a diagnosis of staphylococcal syndrome or probable congenital syphilis to be ruled out. Product of an 18-year-old mother with a seemingly uncomplicated pregnancy. the product presented from the beginning papular erythematous lesions of linear distribution with areas of hyperpigmentation. The diagnosis of pigmentary incontinence was confirmed by biopsy of the lesions. EVOLUTION: the neonate was hospitalized for 13 days with a diagnosis of staphylococcal syndrome or possible syphilis for 13 days with antibiotic treatment, started with Amoxicillin - Gentamicin for 3 days and then alternated with oxacillin for 10 days by recommendation of the dermatological specialty, despite the antibiotic treatment the lesions were kept present. CONCLUSIONS: Early diagnosis and multidisciplinary management by Pediatrics, Dermatology, neurology, ophthalmology, Genetics and Dentistry of pigmentary incontinence, are key to avoid complications and provide a good lifestyle to the patient. KEYWORDS: INCONTINENTIA PIGMENTI; infant, newborn; BIOPSY; CENTRAL nervous SYS- TEM. 280

2 INTRODUCCIÓN La Incontinencia Pigmentaria (IP) es una genodermatosis rara, hereditaria, de carácter dominante, está ligada al cromosoma X [1] y ocupa el tercer lugar dentro de los trastornos neurocutáneos como forma de presentación clínica de crisis epilépticas y de hipsarritmia [2]. Afecta más en mujeres con relación 20:1, dañando en forma variable a los tejidos derivados del neuroectodermo, como la piel, faneras, ojos, sistema nervioso central y dientes [2-3]. En las mujeres tienen síntomas de gravedad variable y en los varones es motivo de mortinatos intraútero o no sobreviven después del parto, salvo casos con síndrome de Klinefelter [3]. La paciente presenta 2 criterios mayores que son: erupción neonatal típica y la hiperpigmentación que siguen las líneas de Blaschko y 1 criterio menor: retinopatía (presencia de hemorragia retiniana). TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA IP [6]. 1º 2º ESTADIO VESÍCULOAMPOLLOSO: FASE VESICULAR, AMPOLLOSA, BASE ERITEMATOSA, DISTRIBUCIÓN SIGUIENDO LAS LÍNEAS DE BLASCHKO Y EN EXTREMIDADES, TRONCO, ETC. [2, 5-7]. ESTADIO VERRUGOSO: CARACTERIZADO POR LESIONES PAPULARES, PLACAS VERRUGOSAS, QUERATÓSICAS Y DISQUERATÓSICAS [2, 6,7]. El diagnóstico se establece a partir de criterios Clínicos: Manifestaciones cutáneas, alteraciones sistémicas, historia familiar, abortos a repetición [1]. Examen de sangre: Elevación de Inmunoglobulina E, leucocitosis, eosinofília, defecto en la quimiotaxis. Estudios anatomopatológicos: Granos de melanina libres en la zona de hiperpigmentación, espongiosis eosinofílica, disqueratosis y análisis genético molecular: El estudio molecular del gen IKBKG (inhibitor of nuclear factor kappa B kinase subunit gamma) conocido como NEMO (NF-kappa-B essential modulator) locus Xq28. 3º 4º ESTADIO HIPERPIGMENTADO: MÁCULAS HIPERPIGMENTADAS MARRÓN OSCURO, GRIS PIZARRA O ARENA TOSTADA A LO LARGO DE LAS LÍNEAS DE BLASCHKO [2,7] EN TRONCO Y EXTREMIDADES, SE CONOCEN COMO «DERMATOSIS EN SALPICADURA». ESTADIO DE CICATRIZADO. FASE ATRÓFICA; CICATRICES COMO MANCHAS PÁLIDAS, MÁCULAS HIPOMELÁNICAS, EN PANTORRILLAS, A VECES LA ÚNICA PRESENTACIÓN EN EL ADULTO [2, 6,7]. Para el diagnóstico clínico existen los criterios mayores y menores de Landy y Donnai [4]: TABLA 3. MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS DE IP [6-9]. TABLA 1. CRITERIOS MAYORES Y MENORES DIAGNÓSTICOS DE IP PACIENTES SIN ANTECEDENTES FAMILIARES DE IP PELO PÉRDIDA DE PELO EN LA CORONA DE LA CABEZA. LA ALOPECIA ES DE TIPO TRÓFICO, CICATRICIAL (PSEUDOPELADA DE BROCQ) [8]. AGENESIA DE CEJAS Y APLASIA PARCIAL DE GLÁNDULAS SUDORÍPARAS. CRITERIOS MAYORES 1. ERUPCIÓN NEONATAL TÍPICA: EOSINOFÍLIA + VESÍCULAS Y ERITEMA. CRITERIOS MENORES 1. ANORMALIDADES EN LOS 2. HIPERPIGMENTACIÓN TÍPICA SIGUIENDO LAS LÍNEAS DE BLASCHKO, PRINCIPALMENTE EN EL TRONCO QUE DESAPARECEN EN LA PUBERTAD. DIENTES. 2. ANORMALIDADES EN LAS UÑAS. 3. ALOPECIA. 4. RETINOPATÍA. 3. ALOPECIA Y ATROFIA LINEAR. PACIENTES CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE IP 1. ERUPCIÓN NEONATAL TÍPICA: EOSINOFÍLIA, HIPERPIGMENTACIÓN TÍPICA, ALOPECIA Y ATROFIA LINEAL. 2. CALVICIE DE PATRÓN MASCULINO. 3. RETINOPATÍA. 4. ANORMALIDAD EN LOS DIENTES. 5. ABORTO RECURRENTE DE FETOS MASCULINOS. UÑAS VISIÓN SNC DIENTES EN MANOS Y PIES, AFECTACIÓN EN EL 40 % DE LOS CASOS, FORMA TRANSITORIA, LEVE, PRESENTAN ARRUGAS, HOYOS, ONICOGRIPOSIS, ESTÁN ROTAS [6]. EL 90 % NO PRESENTAN ALTERACIONES OCULARES, LA MIOPÍA O LA HIPERMETROPÍA SON COMUNES; LA CORIORRETINITIS EXUDATIVA, ES LA PATOLOGÍA CLÁSICA. TAMBIÉN ESTRABISMO, CATARATAS, ATROFIA ÓPTICA, DESPRENDIMIENTO DE RETINA Y FIBROSIS RETROLENTAL [8]. CON RETRASO MENTAL, PSICOMOTOR, EDEMA CEREBRAL, MICROCEFALIA, ATROFIA CEREBRAL, TETRAPLEJIA ESPÁSTICA, EPILEPSIA, ACTIVIDAD MOTORA REDUCIDA, ETC [6,9]. EL % SE VEN FRECUENTEMENTE ALTERADOS EN FORMA LLAMATIVA E IMPORTANTE PARA EL DIAGNÓSTICO, TANTO LA DENTICIÓN TEMPORAL COMO LA DEFINITIVA. ES HABITUAL EL RETRASO EN LA ERUPCIÓN DE LOS DIENTES (18 %), AUSENCIA PARCIAL DE DIENTES (AGENESIA), FORMAS ANORMALES: CONOIDAL, TRAPEZOIDAL, EN CLAVIJA, TAMAÑO PEQUEÑO, CÚSPIDES ACCESORIAS [6-8]. Se necesita al menos un criterio mayor para hacer un firme diagnóstico de IP esporádica y la existencia de al menos un criterio menor apoyará aún más el diagnóstico [5]. OTRAS ANOMALÍAS ESTATURA CORTA, HEMIVÉRTEBRAS, PALADAR OJIVAL, ESPINA BÍFIDA, LUXACIÓN DE CADERA, SINDACTILIA, CONDRODISTROFIA, FISURA LABIAL, ANOMALÍAS CARDÍACAS, GENITOURINARIAS, DEL DESARROLLO DE LAS MAMAS (PEZONES EXTRA, AUSENCIA DE PECHOS) [8]. 281

3 CASO CLÍNICO Imagen 3. Lesiones vesicodescamativas en extremidades inferiores. Se trató de un recién nacido a término de sexo femenino, transferido de un centro de salud con diagnóstico de síndrome estafilocócico o probable sífilis congénita a descartar. Es el primer producto de madre de 18 años de edad que cursó embarazo con 6 controles prenatales aparentemente normales, se realizó una ecografía con reporte normal y recibió dos dosis de la vacuna antitetánica, sin ningún tipo de complicación. No refiere antecedentes patológicos personales ni familiares relacionados a la patología presente. Nace de parto eutócico en subcentro de salud con la siguiente antropometría: Peso: 2900 gr, Talla: 50 cm, Perímetro cefálico: 33 cm, Apgar: 9 10 y Capurro: 40 semanas de gestación. Desde el nacimiento presenta lesiones papulares eritematosas de distribución lineal (Imagen 1) con áreas de hiperpigmentación igualmente de distribución diseminadas en tronco (Imagen 2) y vesículas y escamas en una base inflamatoria en extremidades inferiores (Imagen 3) siendo más evidente y con tendencia a formación de placas verrucosas a nivel de rodillas (Imagen 4); las lesiones respetan cara, cuero cabelludo, palmas, plantas y mucosas. Motivo por el cual es transferida para valoración y manejo. Imagen 4. Placas verrucosas en rodilla Imagen 1. Máculas hipercrómicas con disposición lineal. EVOLUCIÓN Imagen 2. Lesiones papulares eritematosas de distribución lineal en tronco. Desde el ingreso ( ) se planteó como hipótesis diagnóstica un impétigo neonatal secundario a una posible sífilis congénita y otras posibles afecciones como pénfigo neonatal e IP. Por lo que se inicia cobertura antibiótica con Ampicilina - Gentamicina y a nivel tópico con Mupirocina, esquema que al tercer día ( ) se cambia esquema antibiótico, pero únicamente la Ampicilina por Oxacilina por recomendación del especialista dermatólogo quien además sugiere mantener la Mupirocina por dos semanas más y recomienda postergar biopsia hasta completar diez días de Oxacilina y tópico con Mupirocina. Al sexto día de vida las lesiones papulares tienden a desaparecer, pero dejan máculas obscuras lineales tanto en tronco como en extremidades. Completó esquema antibiótico por diez días, por lo que a los trece días de vida se le informa a dermatólogo de este caso en específico, y procedió a realizar biopsia de placa verrucosa de rodilla derecha (Imagen 4), lesión más significativa, característica y llamativa de la paciente. El día siguiente se obtuvo los resultados de biopsia que confirma sospecha de IP con el siguiente reporte: Macroscopía: Fragmento circular de la piel (rodilla derecha) de 3mm de diámetro, de superficie ligeramente grisácea. 282

4 Microscopia: En los diferentes cortes se observa una epidermis con pequeñas escoriaciones del estrato corneo, moderada acantosis irregular con elongación, engrosamiento y anastomosis profunda de las crestas interpapilares; la capa basal esta desorganizada y con pérdida del pigmento melánico, además hay formación de pequeñas cavidades o vesículas intraepidérmicas. En la dermis papilar y media hay una mínima reacción mononuclear; los vasos sanguíneos evidencian un endotelio prominente y activo; la dermis profunda, el tejido celular subcutáneo y los anexos están preservados. Luego de resultados; paciente es dado de alta, para posterior control por consulta externa con el servicio de Pediatría el día , pero paciente nunca regresa a consulta externa. Imagen 5. Acantosis irregular. Vesículas intraepidérmicas En lo referente a patología oftalmológica el examen de fondo de ojo indica la presencia de hemorragia retiniana debido a la presencia de venas tortuosas más hemorragia en llama por todo el polo posterior de ambos ojos en especial en ojo derecho. Fernández 2010 [7] indica que la patología oftálmica se presentó en un 20 % de los casos en comparación con las manifestaciones odontológicas (80 %) y las neurológicas (30 %). Porcentaje que difiere del estudio por Sáez 2006 en donde las manifestaciones oftalmológicas alcanzan el 54 %. En un estudio retrospectivo realizado en México en un periodo comprendido entre los años en la Universidad Nacional de México, se reportaron 36 casos de pacientes con IP de los cuales 18 fueron revisados y se pudo apreciar que en cuanto a manifestaciones extracutáneas, siete pacientes tuvieron alteraciones oftalmológicas (54 %), seis (46 %) alteraciones neurológicas, cuatro alteraciones dentales (31 %) [11]. Una revisión de casos clínicos realizado en República Dominicana en el periodo comprendido entre los años en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Diaz encontró únicamente un paciente de sexo masculino y durante el proceso de evaluación se encontró en los pacientes; alteración neurológica 27 %, anomalías oftalmológicas 18 % y alteraciones en el hemograma en un 18 % [1]. DISCUSIÓN La IP es una enfermedad multisistémica poco frecuente [10,11], que afecta predominantemente a las mujeres [3] debido a su herencia ligada al cromosoma X. La manifestación inicial incluye lesiones cutáneas que evolucionan por brotes y en ocasiones se asocia a compromiso oftalmológico, neurológico y odontológico [7]. Fue característico desde el ingreso de la paciente, la distribución lineal de las lesiones sobre todo en las extremidades (Tabla 1) lo que ayudó a tener una fuerte sospecha de que se trate de IP y descartar otras probables patologías de diversa etiología como prurigo ampollar, herpes neonatal, impétigo buloso (etiología infecciosa); epidermólisis bulosa, pénfigo familiar (hereditario o congénito); dermatosis IgA lineal de la infancia, pénfigos y penfigoides (etiología autoinmune); entre otras [10]. Al tener la sospecha de IP se solicitó interconsulta al servicio de dermatología y debido a las posibles complicaciones que suele presentarse en esta entidad se solicitó además ecografía transfontanelar y valoración oftalmológica. En un principio médico especialista (Dermatólogo) indica únicamente tratamiento antibiótico sistémico y tópico ya mencionado y luego de terminado el mismo, llevar a cabo la toma de muestra para biopsia. Una vez cumplido el plazo y realizada la biopsia, los resultados confirmaron la patología sospechada. Dermatología indicó con resultados de biopsia que se observó epidermis con pequeñas escoriaciones del estrato córneo, moderada acantosis irregular con elongación, engrosamiento y anastomosis profunda de las crestas interpapilares; la capa basal esta desorganizada y con pérdida del pigmento melánico, además hay formación de pequeñas cavidades o vesículas intraepidérmicas. Cortez y Romero en sus estudios describen similares características de resultado de biopsia, siendo características hiperplasia epitelial, vesículas espongióticas, edema intersticial, melanófagos con pigmento, además de disqueratosis [4,5], coincidiendo con los resultados de biopsia en el presente estudio. Los porcentajes difieren radicalmente como se observa en diversos estudios en diferentes países, lo que indica que es una patología con déficit investigativo, debido a la rara presentación de la enfermedad y al infradiagnóstico de la misma. En un estudio en Ecuador del 2014 se presentan dos casos clínicos de pacientes en edad pediátrica del Hospital Baca Ortiz, de la ciudad de Quito, quienes tenían claras manifestaciones cutáneas de la enfermedad sin manifestaciones extracutáneas [5], manifestaciones que no son extrapolables a porcentajes, debido al número insuficiente de casos presentados. Por lo que tampoco el estudio está presto a ser comparado porcentualmente con otros internacionales. En el país al momento no existe documentación estadística sobre esta patología por ser infradiagnosticada,la relevancia en la presentación de estos casos clínicos es fundamental para iniciar un estudio retrospectivo de casos en pacientes en edad pediátrica, que hayan presentado desde su nacimiento lesiones cutáneas por brotes como las ya mencionadas anteriormente; para establecer la incidencia de primero de patologías con lesiones vesicoampollosas desde el nacimiento, y luego determinar si existió la presencia o no de IP. De concordancia con todos los estudios aquí presentados es de gran relevancia, la manifestación cutánea de la IP, extracutáneas irán manifestándose con el desarrollo y crecimiento del paciente afectado. Y al no haber hasta el momento un tratamiento etiológico, se realiza únicamente tratamiento sintomático de las diferentes alteraciones cutáneas [9]. Cabe mencionar que ante la sospecha clínica de IP es importante el estudio familiar y un manejo multidisciplinario debido a sus principales complicaciones como son las neurológicas y oculares, siendo esta última una complicación que la niña presento desde el nacimiento (hemorragias retinianas); por todo esto se gestionó consejo y asesoramiento genético, pero lastimosamente por falta de colaboración de los familiares no se pudo realizar controles de seguimiento. 283

5 CONCLUSIONES La IP es una patología cuya incidencia ha aumentado en los últimos años, por lo que los médicos deben considerarla dentro del grupo de enfermedades que abarca la pustulosis neonatal al momento de diagnosticarla. De igual manera un diagnóstico temprano y un manejo multidisciplinario de la IP son la clave; junto con el seguimiento del paciente afectado; para en un futuro evitar complicaciones y brindarle un buen estilo de vida, pero en ocasiones se va de las manos el dar una buena calidad de vida a pacientes que presentan estas patologías infrecuentes; pero es de gran relevancia dar a conocer en detalle a los familiares del paciente sobre el comportamiento de la enfermedad en el tiempo, y las consecuencias de no proveer un tratamiento oportuno y adecuado, y más aún debido a creencias o tradiciones familiares; que en esta oportunidad obstaculizaron el seguimiento y tratamiento del paciente. RECOMENDACIONES La IP es una enfermedad rara y que por su frecuencia es desconocida, pero que debería ser parte del diagnóstico diferencial de patologías que afectan a la piel del recién nacido, sobre todo teniendo en cuenta como se describió previamente esta patología se acompaña de complicaciones graves a nivel cerebral, ocular y trastornos en la dentición. Afortunadamente la distribución lineal y las características de las lesiones son rasgos que orientan a identificarla precozmente. CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES PS: Diagnóstico, tratamiento del paciente, redacción del manuscrito, revisión de bibliografía y análisis crítico del caso. MP y CB: Recolección de información, imágenes, revisión bibliográfica, análisis del caso y redacción del manuscrito. INFORMACIÓN DE LOS AUTORES Pablo Rubén Siguenza Campozano, CI Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Pediatría. Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Básico Aida León de Rodríguez Lara. Girón, Azuay Ecuador. ORCID: Mariuxi Janneth Pazmiño Martínez, CI Médico General. Libre Ejercicio Profesional. Cuenca, Azuay Ecuador. ORCID: María Cristina Balarezo Pinos, CI Médico General. Libre Ejercicio Profesional. Cuenca, Azuay Ecuador. ORCID: ABREVIATURAS IP: Incontinencia Pigmentaria; gr: gramos; cm: centímetros; IgE: Inmunoglobulina E; NEMO: NF-kappa-B essential modulator; IKBKG: inhibitor of nuclear factor kappa B kinase subunit gamma. AGRADECIMIENTOS Servicio de Dermatología del Hospital Vicente Corral Moscoso, que realizó la biopsia y proporcionó los resultados. Hospital Aida león de Rodríguez Lara, que participó asertivamente en la atención y movilización del paciente. CONSENTIMIENTO INFORMADO Los autores cuentan con el consentimiento escrito del paciente para la publicación del caso y sus imágenes. CONFLICTO DE INTERESES Los autores no reportan conflictos de intereses. CÓMO CITAR UN ARTICULO Siguenza P, Pazmiño M, Balarezo M. Caso Clínico: Síndrome de Bloch Sulzberger. Rev Med HJCA 2017; 9(3): DOI: org/ / cc.45 PUBLONS Contribuye con tu revisión en: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Espinal B, Brito C, Marte S. Incontinencia pigmentaria: revisión de casos. Revista Dominicana de Dermatología. Volumen 42, Núm. 1. Junio Disponible en: 2. Matelzonas T, Ruvertoni M, Reyno S, Pinchak M. Incontinentia pigmenti. Archivos pediátricos Uruguay. 2010; 81 (1): Disponible en: scielo.edu.uy/pdf/adp/v81n1/v81n1a04.pdf 3. García Y, Castillo G. Incontinencia pigmenti en un recién nacido. Presentación de un caso. Hospital Enrique Cabrera, la Habana, Cuba. Medisur 2015 septiembre; 13 (4): Disponible en: php?script=sci_arttext&pid=s x Cortés C, Bolena A, Camilo J. Incontinentia pigmenti: a typical case; Dermatología Revista mexicana Volumen 59, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2015 tomada de rmd156h.pdf 5. Romero A, Tufiño M, Villacís A, Salazar M. 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