Infección por Streptococcus agalactiae en mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestación. Una revisión

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1 SERIE DOCUMENTOS DE TRABAJO/WORKING PAPERS SERIES AVANCES DE INVESTIGACIÓN NO. 12, DICIEMBRE, 2016 doi: agalactiae en mujeres las semanas 35 y 37 de YOLIMA PERTUZ MEZA, INGRID JOHANA PALMERA CASTELBLANCO, CINDY YAMILITZA PIMIENTA MEJÍA, ANDREA STEFANYS RODRÍGUEZ BOLÍVAR, MARÍA ALEJANDRA RODRÍGUEZ MARTÍNEZ NOTA LEGAL El presente documento de trabajo ha sido incluido dentro de nuestro repositorio de literatura gris por solicitud del autor, con fines informativos, educativos o académicos. Asimismo, los argumentos, datos y análisis incluidos en el texto son responsabilidad absoluta del autor y no representan la opinión del Fondo Editorial o de la Universidad. DISCLAIMER This working paper has been uploaded to our grey literature repository due to the request of the author. This document should be used for informational, educational or academic purposes. Arguments, data and analysis included in this document represent authors opinion not the Press or the University

2 Acerca de los autores Yolima Pertuz Mesa es Magister en Microbiología molecular, docente de la Facultad de Enfermería, Universidad Cooperativa de Colombia sede Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: Ingrid Johana Palmera Castelblanco es estudiante de enfermería de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: Cindy Yamilitza Pimienta Mejía es estudiante de enfermería de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: Andrea Stefanys Rodríguez Bolívar es estudiante de enfermería de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: María Alejandra Rodríguez Martínez es estudiante de enfermería de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: Cómo citar este documento Pertuz-Mesa Y, Palmera-Castelblanco IJ, Pimienta-Mejia CY, Rodríguez-Bolívar AS y Rodríguez-Martínez MA. las semanas 35 y 37 de. (Documento de trabajo N 12). Bogotá: Ediciones Universidad Cooperativa de Colombia, Doi: Resumen El objetivo del presente es revisar aspectos de las formas de transmisión al feto o recién nacido, factores de riesgo maternos, y perfil de susceptibilidad del agalactiae. La sepsis de transmisión vertical, previa colonización materna, incrementa la morbimortalidad en el recién nacido. El agalactiae es el microorganismo más importante cuando se analizan los casos de sepsis neonatal precoz de origen bacteriano, desplazando al segundo lugar a la Escherichia coli. Por esta razón, desde hace más de doce años, diversos centros en el mundo han sugerido estrategias para prevenir esta patología. Se pretende realizar cultivo de exudado rectal y vaginal en las semanas 35 a 37 de gestación para luego administrar profilaxis intraparto a las portadoras y administrar profilaxis a las gestantes con factores de riesgo. La profilaxis intraparto con penicilina o ampicilina previene la infección neonatal. Está indicado el cribado para detección de portadoras de esta bacteria en las gestantes. En esta revisión del tema se pretende examinar aspectos como las formas de transmisión al feto o recién nacido y factores de riesgo maternos, así como resaltar el peligro que representa el no realizar el tamizaje a la mujer embarazada entre gestación. Palabras clave: colonización, morbilidad, mortalidad, neonato, sepsis. Este documento puede ser consultado, descargado o reproducido desde nuestro repositorio de documentos de trabajo ( workingpapers.ucc.edu.co) para uso de sus contenidos, bajo la licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional. BY NC ND

3 las semanas 35 y 37 de gestación. Una revisión Introducción Los son un grupo heterogéneo de bacterias. Su clasificación se basa en la presencia de hemólisis en el agar sangre, sustancia especifica de grupo polisacárido capsular (clasificación de Lancefield). El agalactiae (sgb) pertenece a la flora normal del aparato genital femenino y es causante significativo de septicemia y meningitis neonatal [1]. La tasa de colonización en embarazadas varía del 5 al 35 % y depende de la población en estudio, el número de sitios anatómicos cultivados y la técnica de cultivo empleada en el laboratorio [2]. La infección bacteriana de transmisión vertical es aquella que se transmite al feto al final del embarazo o durante el parto, por patógenos procedentes del canal vaginal de la embarazada y que posteriormente pueden manifestarse en el recién nacido como sepsis, meningitis, neumonía entre otras [3]. El agalactiae es el microorganismo más frecuentemente involucrado cuando se analizan los casos de sepsis neonatal precoz de origen bacteriano, infección neonatal y materna, desplazando al segundo lugar a la Escherichia coli. La transmisión vertical se produce en un 40 a 70 % de las pacientes con cultivos positivos para sgb [3-4]. Se sabe entonces que está indicado el cribado para detección de portadoras de agalactiae en todas las gestantes entre las semanas 35 y 37, preferentemente en la semana 36, incluyendo gestantes con cesárea programada (por si antes de la cesárea se produce un parto espontáneo) [5]. Además, el agalactiae en la embarazada puede originar una infección urinaria, corioamnionitis, endometritis, endocarditis y fiebre, y es la causa más frecuente de sepsis bacteriana y meningitis neonatal [6]. Cabe destacar que la terapia empírica en el neonato debe incluir antimicrobianos activos contra agalactiae y otros microorganismos que pudieran causar sepsis neonatal temprana, también se pueden utilizar ampicilina y gentamicina [7]. Se han descrito diferentes factores toco-ginecológicos que se asocian a infección en el recién nacido tales como: parto pre-término, rotura prolongada de membrana, fiebre intraparto, bacteriuria por sgb durante el embarazo e hijo anterior con infección por sgb. Sin embargo, más del 50 %

4 de las infecciones neonatales por egb se presentan sin que se encuentren involucrados estos factores de riesgo [4]. Por otra parte, la adecuada técnica de toma de muestra es importante al momento de detectar mejor a esta bacteria. Si la muestra se toma solo por vía vaginal y no anal, se pierde el conocimiento sobre un tercio de las pacientes colonizadas, y con ello, a un grupo importante de mujeres embarazadas que son potenciales transmisoras de agalactiae a su recién nacido. Por ello, es fundamental hacer una reevaluación periódica de la técnica de toma de muestras y tasa de prevalencia encontrada en todas las instituciones que utilizan protocolos con pesquisa universal [8]. Teniendo en cuenta que existe variabilidad en la colonización materna, hay infecciones invasivas en neonatos por sgb, por lo tanto, se hace necesario el tamizaje, para así ofrecer profilaxis y tratamientos oportunos, tratando de evitar los factores de riesgo prevenibles antes mencionados [7, 9]. El factor de riesgo más importante para padecer una infección neonatal de inicio temprano, es decir, de menos de siete días, es la coexistencia del microorganismo en el conducto genital materno al momento del parto [10]. Se recomienda tamizar a la madre y, si el resultado de la tamización es positivo, administrar antibiótico intraparto a la madre con el fin de disminuir la incidencia de infección y muerte neonatal. Muchos obstetras en Colombia han adoptado las recomendaciones publicadas por el Centro de control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos, inicialmente publicada en 1996 y revisada en 2002, y más recientemente en 2010 [3]. En Colombia, la sepsis y neumonía intrauterina incide en la morbimortalidad en el recién nacido, pero se desconoce la prevalencia que tiene este germen. Se han realizado muy pocos estudios acerca del mismo y no es posible extrapolar datos a la población general. Además, no se han incluido estudios de tamizaje para detección de pacientes portadoras que puedan transmitir la infección a sus hijos [3]. Con esta revisión del tema se pretende examinar aspectos como las formas de transmisión al feto o recién nacido y factores de riesgo maternos, así como resaltar el peligro que representa el no realizar el tamizaje a la mujer embarazada entre gestación. avance de investigación Características del agalactiae El agalactiae o beta hemolítico del grupo B, de la clasificación de Lancefield, es un habitante normal del recto y tracto genital humano [1]. La clasificación taxonómica se describe en la tabla 1. Los factores de virulencia están dados por la expresión de polisacáridos capsulares. Se dividen en serotipos capsulares (ia ib, ii, iii, iv, v, vi, vii y viii), los cuales son antigénica y estructuralmente únicos [5]. En un estudio, los serotipos ia, ib, ii, iii y v dieron cuenta del 96 % de los casos de enfermedad neonatal, siendo el serotipo iii el mayor causante de casos de enfermedad temprana y tardía [6, 11, 12]. 3

5 Tabla 1. Clasificación taxonómica del agalactiae avance de investigación Dominio: Bacteria Filo: Firmicutes Clase: Bacilli Orden: Lactobacillales Familia: Streptococcaceae Género: Especie: S. agalactiae Lehmann and Neumann, 1896 Fuente: elaboración propia a partir de [1]. agalactiae La sepsis severa y muerte neonatal por sgb de transmisión vertical continúa siendo un problema a nivel mundial. El factor de riesgo primario más importante para la enfermedad de inicio temprano es la colonización vaginal materna, cuyo reservorio es el tracto gastrointestinal. Es probable que la colonización se presente en forma asintomática en 5 a 35 % de las embarazadas, estos datos dependen del país, grupo étnico, edad y métodos utilizados para su detección. En la etiología de las infecciones perinatales se han observado modificaciones, probablemente secundarias, a lo largo del tiempo de los cambios en la ecología microbiana del canal del parto [13]. Vías de transmisión al feto o recién nacido Existen diversas formas por las que el agente etiológico accede al feto: 1. Vía hematógena: el microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a través de la sangre del cordón umbilical llega al feto. 2. Vía canal del parto: el microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recién nacido entra en contacto con él. 3. Vía ascendente: el microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis (rotura prematura de membranas) e infectando al feto [14]. Perfil de susceptibilidad antimicrobiana 4 Habitualmente no se realiza antibiograma para sgb debido a que ha permanecido sensible a la penicilina (antibiótico de elección para el tratamiento). No obstante, se han observado cepas resistentes a la eritromicina y a la clindamicina, lo que indica que es recomendable realizar pruebas de sensibilidad en los aislamientos de cepas resistentes a la penicilina [15-16]. Sin embargo, utilizar un aminoglucósido como gentamicina, o un macrólido como la clindamicina, solos o en combinación con la penicilina, son también de uso habitual en infecciones graves por agalactiae y para tratar infecciones polimicrobianas [15].

6 Los estudios de prevalencia en Colombia, del microorganismo en embarazadas muestran tasas de colonización que varían entre el 5 y 25 %. Se encontró un estudio reciente que muestra una prevalencia del 17 % [6]. Los datos encontrados en un gran estudio que evaluó el impacto de la implantación de las dos guías del centro de control y prevención de enfermedades de 1996 y 2002, basado en factores de riesgo, sugirieron que el screening universal apunta a la disminución de las tasas de infección neonatal por sgb de aproximadamente 0,47/1.000 nacimientos en el período de a 0,34/1.000 en 2004 [16]. Los hallazgos de un estudio en España con 10.9 % de positividad, y 18 % en un estudio piloto realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en 1990, confirman que presentan niveles muy similares a los descritos en países de América Latina [17]. En un estudio reciente resultaron positivas para agalactiae un 14,4 % de las 167 portadoras, de estas 151 resultaron susceptibles a eritromicina (90,5 %); quince de las 16 resistentes también lo eran a clindamicina. Del total de muestras, 144 eran susceptibles a clindamicina (86,3 %) aunque los reportes de resistencia de esta bacteria a la clindamicina van en alza. De no haber respuesta en el recién nacido, se debería utilizar imipemen [8]. Es de común acuerdo que la profilaxis antibiótica en el momento del parto reduce en un 60 a 80 % la infección neonatal precoz [18]. Se considera profilaxis adecuada cuando la madre recibe antibiótico desde, por lo menos, cuatro horas previas a la finalización del parto [19]. En los recién nacidos cuyas madres han recibido profilaxis adecuada intraparto no está indicada la profilaxis antibiótica de rutina. avance de investigación Factores de riesgo de infección neonatal Los factores de riesgo asociados que aumentan la posibilidad de infección neonatal temprana por sgb son: prematuridad, ruptura prematura de membranas (rpm) mayor de 18 horas, bacteriuria durante el embarazo por sgb, fiebre mayor a 38 grados durante el parto y antecedentes de hijos con sepsis neonatal por sgb [20] (ver tabla 2). La administración endovenosa de antibióticos intraparto a las gestantes portadoras de egb, iniciada cuatro horas antes o más antes del nacimiento, es la única medida eficaz actualmente aceptada para interrumpir la transmisión vertical del egb y evitar la sepsis neonatal. La administración de antibióticos durante la gestación resulta ineficaz para erradicar la colonización vaginal ya que, al suprimir el tratamiento, la vagina vuelve a colonizarse a partir del recto. Se recomienda administrar al comienzo del trabajo de parto ampicilina o penicilina G iv, hasta el final del parto [21]. En ausencia de medidas de prevención, entre 1 y 2 % de los recién nacidos colonizados desarrollan durante los primeros siete días (en la gran mayoría en las primeras 24 horas) la denominada infección neonatal precoz por sgb que cursa como septicemia, neumonía o meningitis y que aproximadamente en un 25 % de las ocasiones ocurre en prematuros. La mortalidad que en los años 70 alcanzaba el 50 % hoy se ha reducido al 4-5 %. Las consecuencias de la infección pueden extenderse 5

7 avance de investigación más allá del periodo neonatal con pérdidas de audición o visión y retraso mental y un 30 % de los afectados por meningitis sufren secuelas neurológicas [22]. La Guía de práctica clínica. Recién nacido: sepsis neonatal temprana del Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias [10] recomienda lo siguiente: Existe evidencia de que el uso de antibiótico intraparto en mujeres con tamizaje positivo para Estreptococo del Grupo B disminuye el riesgo de infección neonatal. No hay evidencia empírica acerca de riesgo de infección neonatal y muerte en el caso de que no haya información sobre tamización o búsqueda de factores de riesgo. En mujeres gestantes, donde el tamizaje para Estreptococo del Grupo B se encuentre disponible, se recomienda tamizar a partir de la semana 35 de gestación. Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina). Si al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido con enfermedad invasiva por sgb, infección urinaria confirmada por sgb en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana >18 h) se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina). En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo, se recomienda no iniciar el uso de antibióticos intraparto [10]. El uso de un tratamiento profiláctico incorrecto puede dar como resultado efectos no deseables en el recién nacido. A pesar del bajo porcentaje de colonización materna nacional, los datos soportan cifras de muerte neonatal y de sepsis temprana en pacientes que no recibieron profilaxis intraparto [23]. Se dará profilaxis según el resultado del cultivo, medida que ha demostrado tener una efectividad mayor al 50 % en comparación con la profilaxis basada en factores de riesgo (debido a que el 20 % de las mujeres colonizadas no presentarán factores de riesgo y no recibirán profilaxis durante el parto) [24]. Tabla 2. Factores asociados a la transmisión del sgb al recién nacido Factor de riesgo materno Factor de riesgo neonatal Corioamnionitis Recién nacido prematuro (<37 semanas) Bacteriuria por agalactiae Inmadurez del sistema inmune en embarazo actual Colonización recto vaginal Bajo peso al nacer (< gramos) Ruptura prematura de membrana Edad gestacional menor a 37 semanas Fiebre intraparto Parto prolongado Fuente: elaboración propia a partir de [12,19]. 6

8 Métodos utilizados para la identificación Para el estudio de las gestantes portadoras del sgb, se recomienda la toma conjunta de muestra vaginal y ano rectal en las semanas 35 a 37 de gestación [7]. Identificación fenotípica El cultivo bacteriológico es el método más utilizado y valioso en la clínica ya que permite aislar diversas bacterias y establecer la resistencia a diferentes antibióticos. Sin embargo, como prueba de diagnóstico en muestras de sangre neonatal, el cultivo bacteriológico tiene baja sensibilidad y especificidad para la detección de los agentes causales de la infección. Se ha utilizado el agar Nueva Granada en un ambiente de anaerobiosis a una temperatura de 37 ºC por 72 horas y en el caldo Todd Hewitt con adición de ácido nalidíxico y colistina, en atmósfera de CO 2 a una temperatura de 37 ºC por 24 horas. De allí, se subcultiva en agar sangre de carnero al 5 %, el cual se incubó en CO 2 por 24 horas. En el agar Nueva Granada se evalúa la aparición de un pigmento naranja característico de S. agalactiae en este medio y estas colonias, consideradas específicas para este microorganismo, luego se confirman con métodos bioquímicos y serológicos [24-25]. avance de investigación Identificación molecular La tipificación molecular de agalactiae se puede realizar mediante la pcr (Reacción en cadena de la Polimerasa), utilizando el sistema bd max, que es una técnica cualitativa in vitro diseñada para detectar el adn del agalactiae en cultivos de caldo Lim, después de incubación mayor o igual a ( ) 18 horas, obtenidos a partir de muestras de frotis vaginal-rectales de las mujeres embarazadas antes del parto. La prueba incorpora la extracción de adn automatizado para aislar el diana de ácido nucleico de la muestra para detectar la región de la secuencia del gen cfb del cromosoma agalactiae. Los resultados del análisis del bd max se pueden usar como una ayuda para la determinación del estado de colonización en las mujeres antes del parto [26]. Conclusión Después de realizar esta revisión de la literatura, está claro que es necesario llevar a cabo nuevos proyectos de investigación para determinar las verdaderas tasas de colonización materna y la prevalencia de infección neonatal por agalactiae en cada región de Colombia, así como el perfil de susceptibilidad antimicrobiana de esta bacteria para determinar la mejor terapia profiláctica en el momento del parto. Ya que esta bacteria sigue produciendo sepsis neonatal, se deberían acatar los protocolos sobre la tamización materna en el último trimestre del embarazo. 7

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