En la última década han aparecido trabajos en los que se señala que el origen del carcinoma seroso de ovario esta en las fimbrias y parte distal

Transcripción

1 UNA NUEVA FORMA DE PROFILAXIS DEL CA. DE OVARIO Pedro de la Fuente Laura de la Fuente El diagnostico precoz del cáncer de ovario, a diferencia del de cérvix y colon, no ha mejorado de forma sensible en las últimas décadas; más de 50% de los cánceres de ovario se diagnostican en estadios avanzados y su supervivencia a los 5 años es solo del 44% (1). En los últimos años basados en estudios morfológicos, inmuno-histoquímicos y moleculares, se ha desarrollado una nueva concepción de la patogenia y origen del cáncer de ovario distinguiendo dos categorías de tumores epiteliales. El tipo I de bajo grado comprende: el carcinoma seroso de bajo grado, endometriode de bajo grado, tumor de células claras, carcinoma mucinoso y tumor de Bremner, se caracterizan por mutaciones especificas de KRAS, BRAF, ERBB2, CTNNB1, PTEN, PIK3CA, ARIDIA, PPP2R1A y raramente mutación del TP53; el tipo II lo constituyen los carcinomas serosos de alto grado, endometriosico de alto grado, tumores malignos mesenquimales (carcinosarcomas) y carcinoma indiferenciado; con frecuencia tiene mutación del gen TP53, son raras las mutaciones de los genes del tipo I y son muy agresivos (2). Los de tipo I son de buen pronóstico mientras el de tipo II el pronóstico es muy sombrío. El carcinoma seroso de alto grado representa más del 50% de todos los tumores de ovario. En la última década han aparecido trabajos en los que se señala que el origen del carcinoma seroso de ovario esta en las fimbrias y parte distal

2 de las trompas. Se han descrito, primero en portadoras de mutaciones en el BRCA ½ y después en mujeres sin riesgo, carcinomas in situ seroso en el epitelio de las fimbrias tubáricas, posteriormente se han publicado también casos de carcinoma in situ en su luz, cuando se han examinado de forma sistemática las trompa extirpadas en procesos benigno (3, 4, 5, 6). A la luz de estos hechos ha surgido la hipótesis de que el origen del cáncer de ovario esta en el epitelio tubárico cuyas células se exfolian e implantan en la superficie ovárica y peritoneal (7, 8, 9). Se ha pensado que la salpingectomía bilateral (SB) podría ser una forma de hacer profilaxis del cáncer de ovario. A favor de esta hipótesis esta el estudio prospectivo de Nurses health study realizado sobre mujeres con histerectomía con doble anexectomía (DA) y con histerectomía conservando los ovarios y seguidas durante 24 años. Se observo un descenso del riesgo de cáncer de ovario en las mujeres a las que se realizó histerectomía con doble anexectomía y un aumento de la mortalidad en las menores de 50 años y un incremento del riesgo de accidentes cardiovasculares (10, 11)). Basados en estos hechos algunos preconizan la realización de SB como medida profiláctica, cuando se realiza una histerectomía por procesos benignos en mujeres con menos de 50 años, en las operaciones realizadas en la pelvis y, de forma especial, en los casos de ligaduras tubáricas. En un principio se recomendó realizarla a las portadoras de mutación de BRCA, la incidencia de carcinoma seroso in situ encontrado cuando se hizo SB profiláctica en estas mujeres osciló entre 4% de hasta el 37% (5, 6, 12, 13, 14, 15, 16, 17). También se han descrito casos de sero cacinoma insitu en trompas en caso de mujeres sin factores de riesgo (7). Por ello se plantea la posibilidad de proponer SB a todas las mujeres menores de 50 años a las que se les va someter a una histerectomía, intervenciónes quirúrgicas en pelvis o ligadura de trompas. (1, 18, 19) La SB, a diferencia de la anexectomía, permite hacer profilaxis del cáncer de de ovario sin las consecuencias desfavorables de la castración quirúrgica, pero la SB puede complicar la intervención y afectar la función ovárica. En el trabajo retrospectivo de Mc Alpine y cols en el que se valoran las resultados de casos de histerectomías y ligaduras de trompas

3 llevadas a cabo entre 2008 y 2011, cuando se realizó SB, la intervención se alargo 16 minutos en las histerectomías y 10 minutos en las ligaduras; no encontraron diferencias significativas en la necesidad de transfusión, días de hospitalización ni reingresos a consecuencia de la intervención (20), resultados parecidos han sido descritos últimamente (21). En relación con la función ovárica existe la posibilidad de que afecte la circulación ovario disminuyendo la reserva ovárica y aboque a una menopausia precoz. Existen muy pocos trabajos y todos ellos a corto plazo, valorando la hormona antimilleriana, FSH y recuento de folículos antrales se llego a la conclusión de que la función no se ve afectada (22, 23). A la luz de estos resultados y como medida profiláctica para el cáncer de ovario, las autoridades científicas de la provincia de la British Columbia de Canadá recomendaron considerar la posibilidad de realizar SB en los casos de histerectomía por pro procesos benignos, en los casos de ligaduras de trompas y a todas las mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario o portadoras de mutación de BRCA (20). La evaluación de esta recomendación, comparando los resultados del 2008 con los del 2011; se observaron las siguientes variaciones: Año 2008 Año 2011 Histerectomía simple (55%) vs 1040 (21%) Histerectomía + AB 267 (5%) vs (30%) Histerectomía + DA (40%) vs (44%) Ligadura trompas (99.6%) vs (66.7%) Ligadura + AB 17 (0.4%) vs (33.3%) La evaluación a mediano y a largo plazo esta por ver. Es imposible que con esta medida disminuya la incidencia de cáncer de ovario, hacer un cálculo de los cánceres que puedan evitarse no podrá hacerse antes de, al menos, 15 años.

4 BIBLIOGRAFIA. 1. Zhou et al. Body mass index, physical activity, and mortality in women diagnosed withovarian cancer: results from the Women's Health Initiative. Gynecol Oncol 2014; 133: Kurman RJ, Shi I-M. Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer Shifting the paradigm. Human Pathol 2011; 42: Crum CP, Drapkin R, Kimdelberger D et al. Lessons from BRCA: the tubal fimbria emerges as an origin for pelvic serous cancer. Clin Med Res 2007; 5: Lee Y, Miron A, Drapkin R, et al. A candidate precursor to serous carcinoma that originates in the distal fallopian tube. J Pathol 2007;211: Medeiros F, Muto MG, Lee Y, et al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006;30: Saw P A, Rouzbahman M, Pizer E, Pintilie M, Begley H. Candidate seros cáncer precursors in fallopian tube epithelium of BRCA ½ mutation carriers. Mod Pathol 2009; 22: Rabban JT, Gard K, Crawford B. Early Detection of High-grade Tubal Serous Carcinoma in Women at Low Risk for Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome by Systematic Examination of Fallopian Tubes Incidentally Removed During Benign Surgery. Am J Surg Pathol 2014; 38: Przybycin C G, Kurman R J, Ronnett B M et al. Are all pelvic (nonuterine) serous carcinomas of tubal origin?. Am J Surg Pathol 2010; 34: Kuhn E., Kurman RJ, Vang R et al. TP53 mutations in serous tubal intraepithelial carcinoma and concurrent pelvic high-grade serous carcinoma evidence supporting the clonal relationship of the two lesions. J Pathol 2012; 226: Parker WH, Broder MS, Chang E, Feskanich D, Farquhar C.et al. Ovarian conservation the time of hysterectomy and long-term health comes in nurses health study. Obstet Gynecol. 2009; 113:

5 11. Parker WH, Feskanich D, Broder MS et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the nurses' health study. Obstet Gynecol 2013; 121: Powell CB, Kenley E, Chen LM et al. Risk-reducing salpingooophorectomy in BRCA mutation carrier: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol 2005; 23: Finch A, Shaw P, Rosen B et al. Clinical and pathologic findings of prophylactic salpingo-oophorectomies in 159 BRCA1 and BRCA2 carriers. Gynecol Oncol 2006; 100: Callahan MJ, Crum CP, Medeiros F et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J Clin Oncol 2007; 25: Leeper K, Garcia R, Swisher E et al. Pathology finding in prophylactic oophorectomy specimens in high-risk women. Gynecol Oncol 2002; 87: Hirst JE, Gard GB, Mc Illroy K et al. High rates of occult fallopian tube cancer diagnosed at prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: Anderson CK, Wallace S, Guiahi M et al. Risk-reducin salpingectomy as preventive strategy for pelvic serous cancer. Int Gynecol 2013; 23: Gilks CB, Miller D. Opportunistic salpingectomy for women at risk for developmemt of ovarian carcinoma: the time has come. Gynecol Oncol 2013; 129: Morelli M, Venturella R, Mocciaro R et al. Prophylactic salpingectomy in premenopausal low-risk women for ovarian cancer: Primum non nocere. Gynecol Oncol 2012; 129: Mc Alpine JN, Hanley GE, Woo MM et al. Opportunistic salpingectomy: uptake, and complications of regional initiative for ovarian cancer prevention. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 471. e Vorwergk J, Radosa MP, Nicolaus K et al. Prophylactic bilateral salpingectomy (PBS) to reduce ovarían cáncer risk incorporaded in standard premenopausal hysterectomy: complications and re-operation rate. J Cancer Res Clin Oncol. 22. Morell M, Veturella R, Mocciaro R et al. Prophylactic salpingectomy in premenopausal low-risk women for ovarían cáncer. Gynecol Oncol 2013; 129: Findley AD, Siedhoff MT, Hobbs KA et al. Shor-term effects of alpigectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian: a pilot randomized controlled trial. Fertil Steril 2013; 100: