DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA ÁREA DE DENUNCIAS Y DECLARACIONES JURADAS

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1 CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA DIVISIÓN DE FISCALIZACIÓN OPERATIVA Y EVALUATIVA ÁREA DE DENUNCIAS Y DECLARACIONES JURADAS INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA FORMULA DECLARACION JURADA DE BIENES DE CONFORMIDAD CON LA LEY N /0 I. La fórmula de declaración jurada de bienes deberá llenarse a máquina o con letra legible. Dicho formulario no puede ser modifi cado en su formato, ni presentar alteraciones ni borrones, los errores deben ser corregidos con nota al pie de la declaración. II. Cuando corresponda a una declaración inicial, en cada uno de los conceptos de la declaración se debe marcar obligatoriamente la casilla SI o NO. Además, debe llenar la página del presente formulario. III. Cuando corresponda presentar una declaración anual o fi nal debe consignarse únicamente las variaciones existentes respecto de la declaración inicial. IV. En caso de que el formulario resulte insufi ciente para incluir toda la información, se podrán utilizar hojas adicionales con el formato preestablecido por esta Contraloría, debidamente fi rmadas por el declarante y con su número de cédula de identidad. V. Los plazos para cumplir con la presentación de la declaración jurada de bienes, según lo establece el artículo de la Ley No. /0 son como sigue: Declaración inicial: dentro de los treinta días hábiles siguientes a la fecha de nombramiento o de la declaración ofi cial del Tribunal Supremo de Elecciones, cuando se trate de cargos de elección popular. Declaración anual: dentro de los primeros quince días hábiles de mayo. Declaración fi nal: dentro de los treinta días hábiles siguientes al cese de funciones. establecido, podría hacerse acreedor a las responsabilidades y sanciones que establecen los artículos Nos. inciso i) y de la Ley No. /0. VI El declarante deberá entregar la declaración en forma completa -con todas sus hojas-, en el Área de Denuncias y Declaraciones Juradas de la Contraloría General de la República. VII El recibo de la declaración -impreso en la página del formulario- debe ser llenado por el declarante y presentado al entregar su declaración. VIII Todo aquel que incurriere en falsedad u ocultamiento de información o datos en sus declaraciones, se hará acreedor a la sanción estipulada en el artículo de la Ley No./0. IX Los formularios de declaración jurada de bienes están a disposición de los declarantes en la página web de la Contraloría General de la República, en la dirección electrónica Los declarantes que no tengan acceso a dicha página, pueden retirar dichos formularios gratuitamente en el Área de Denuncias y Declaraciones Juradas, sita en el quinto piso de la Contraloría. X Si presenta la declaración personalmente, no se requiere de la autenticación que aparece en la página. XI. Cualquier consulta comunicarse al teléfono 0-000, del Área de Denuncias y Declaraciones Juradas de la Contraloría General de la República. El funcionario público que no cumpla con el citado requisito dentro del plazo

2 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 (Leer la hoja de instrucciones antes de llenar esta declaración) 0 SOBRE LA DECLARACIÓN: Presento esta declaración por: Estar obligado por la Ley Solicitud expresa de la CGR o del Ministerio Público (artículo, Ley ) (orden singular, artículo de la Ley) Tipo de declaración: Inicial Anual Final (en el caso de funcionarios na que declaran por primera vez están obligados a llenar la página ) DATOS GENERALES DEL DECLARANTE: Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: No. de documento de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) Estado Civil: Fecha de Nacimiento: / / día mes año Soltero (a) Casado (a) Unión Libre Divorciado (a) Viudo (a) Otro Teléfono: Residencia Ofi cina: Celular: Fax: Correo electrónico: Apartado postal: Profesión u ofi cio (Grado Académico): Dirección exacta del domicilio: Cargo actual: (que genera la obligación de declarar) Desde: / / día mes año Hasta: / / día mes año Institución o empresa: Dirección exacta del trabajo: 0 Indique los dos últimos cargos anteriores ocupados por el declarante en entidades públicas o privadas, excepto el cargo que desempeña actualmente (Puede ser en la misma institución) Entidad: Desde (día/mes/año): / / / / Nombre del cónyuge o conviviente: Hasta (día/mes/año): / / / / Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: No. de documento de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) Último cargo ocupado en la entidad: 0

3 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES INMUEBLES EN EL PAÍS: Propiedad No. (Cantidad) (En el caso de declarantes que tengan más de una propiedad deberán reproducir la página adjunta cuantas veces sea necesario.) RESUMEN No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real (Cantidad) (Cantidad) 0 0 DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Área total: Ubicación exacta del inmueble: Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) 0 Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: Derecho real que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Usufructo Posesión Nuda propiedad Arrendamiento Linderos correspondientes: Valor actual estimado de la propiedad: Otros (especifíque) 0 Actividad a que se dedica la propiedad:

4 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 / BIENES INMUEBLES EN EL PAÍS: Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Ubicación exacta del inmueble: DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Área total: 0 Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: 0 Derecho real que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Usufructo Posesión Nuda propiedad Arrendamiento Linderos correspondientes: Otros (especifíque) Valor actual estimado de la propiedad: Actividad a que se dedica la propiedad: 0

5 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES INMUEBLES EN EL EXTERIOR: Propiedad No. (Cantidad) (En el caso de declarantes que tengan más de una propiedad deberán reproducir la página adjunta cuantas veces sea necesario.) RESUMEN No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real (Cantidad) (Cantidad) 0 0 DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Área total: Ubicación exacta del inmueble: Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) 0 Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: Derecho real que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Usufructo Posesión Nuda propiedad Arrendamiento Linderos correspondientes: Valor actual estimado de la propiedad: Otros (especifíque) 0 Actividad a que se dedica la propiedad:

6 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 / BIENES INMUEBLES EN EL EXTERIOR: Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Ubicación exacta del inmueble: DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Área total: 0 Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: 0 Derecho real que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Usufructo Posesión Nuda propiedad Arrendamiento Linderos correspondientes: Otros (especifíque) Valor actual estimado de la propiedad: Actividad a que se dedica la propiedad: 0

7 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES MUEBLES SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL: (incluir vehículos, maquinaria y cualquier otro bien que se tenga) Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) RESUMEN Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) Bien No. Descripción del bien: Marca: Valor actual estimado 0 Modelo (año): Número de placa: 0 Bien No. Descripción del bien: Marca: Valor actual estimado Modelo (año): Número de placa: 0

8 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES MUEBLES NO SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL: (incluir mobiliario y equipo de ofi cina: equipo de cómputo, médico, fax u otros que no corresponda a menaje de casa) Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) RESUMEN Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) Bien No. Descripción del bien: Modelo: Valor actual estimado 0 Marca de fábrica: No. de serie: Bien No. Descripción del bien: Modelo: Valor actual estimado Marca de fábrica: No. de serie: 0 USUFRUCTO DE HECHO: (Bienes muebles e inmuebles que el declarante goce o disfrute y que sean propiedad de personas jurídicas, del patrimonio familiar y de parientes por afinidad o consanguinidad hasta el do grado) Tipo de bien No. propiedad o placa Nombre del propietario No. identificación del propietario 0

9 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 SEMOVIENTES: (Ganado y caballos) Raza Género Cantidad total Valor total estimado * Observaciones 0 * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones MENAJE DE CASA: Artículos domesticos. * Ropa de uso personal del declarante, de su cónyuge, hijos y demás personas que habiten con éste. * En números Valor total estimado en colones En letras 0 * Debe indicarse unicamente su valor total estimado. OTROS BIENES O HABERES EN EL TERRITORIO NACIONAL O EN EL EXTRANJERO: (joyas, armas, obras de arte, colecciones de cualquier tipo, bienes utilizados para el ejercicio de su profesión, arte u ofi cio, antigüedades u otros) Descripción Ubicación (país) Valor estimado Observaciones 0

10 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 SALARIOS () Y OTRAS RENTAS: (incluir sueldos, dietas, honorarios, intereses, gastos fi jos no sujetos a liquidación, pensiones, alquileres, comisiones, cuentas y documentos por cobrar, remuneración en especie con indicación de su contenido y cualquier otro ingreso que tenga) Tipo de Renta Institución, Empresa o persona que le paga Monto Devengado * (Total) Del Período que cubre Al 0 En cuanto a salarios se debe incluir el monto total del último mes devengado, incluyendo los plus salariales. * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones ACTIVOS INTANGIBLES: (Derechos de llave, patentes, derechos literarios o de autor, así como cualquier otro que tenga) Tipo Origen Valor estimado * Número de registro (cuando corresponda) 0 Participación en sociedades o empresas con fines de lucro: ACCIONES Nombre de la Sociedad: Cargo directivo que ocupa en la empresa: Dirección de la empresa: Número de acciones del declarante: Tipo de acción: Cédula de Persona Jurídica: Aportes en efectivo: * Otros aportes en especie: Valor estimado * Valor nominal de cada acción: * Dividendos recibidos en los últimos años: Año: Año: Año: 0 Dividendos recibidos de la empresa por su participación societaria en otras organizaciones nacionales o extranjeras: * * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones Observaciones

11 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 CERTIFICADOS DE DEPÓSITO A PLAZO: Número Entidad emisora Moneda Valor Plazo Tasa Interés Fecha de Adquisición No. de Cupones a la fecha de adquisición Monto global de cupones a la fecha de adquisición Total invertido (colones) Total en cupones (colones) Total invertido Total en cupones 0 * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones BONOS: Número Serie Entidad emisora Moneda Valor nominal Fecha de Adquisición Fecha de Vencimiento Tasa de interés No. de Cupones a la fecha de adquisición Monto global de cupones a la fecha de adquisición Total invertido (colones) Total en cupones (colones) Total invertido Total en cupones 0 * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORROS: Banco o Institución Financiera Número de cuenta Tipo de cuenta Ahorro Corriente Saldo de la cuenta a la fecha de declaración 0 * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones

12 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 FONDOS COMPLEMENTARIOS DE PENSIÓN O SIMILAR EXCEPTO LOS DE LEY: Número de cuenta Fecha de Afiliación al Fondo Nombre Institución Bancaria o Entidad Autorizada Tipo de moneda Aporte promedio Mensual Saldo Ahorrado a la Fecha de la declaración 0 * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones OTROS ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LOS ITEMS ANTERIORES: En este acápite se debe declarar con el detalle correspondiente, otros bienes, rentas, derechos, la participación en fondos de inversión y obligaciones que el funcionario posea dentro y fuera del territorio nacional. PASIVOS: (incluir obligaciones pecuniarias en las cuales funge como deudor o fi ador) 0 PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA DEUDAS Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * 0 PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * * Especifi car el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones

13 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 0 FIANZAS: NÚMERO DE OPERACIÓN PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA Plazo Finalidad del préstamo 0 TARJETAS DE CRÉDITO: 0 Entidad Emisora Clase o tipo de tarjeta Número de la Tarjeta Tipo de moneda Límite de crédito Cuotas de pago Monto Promedio Mensual Saldo a la fecha de esta declaración Colones Colones Colones Colones Colones 0 Colones * Especifi car el tipo de moneda en letras

14 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 AMBITO TEMPORAL / CAMBIOS PATRIMONIALES: Debe comprender los ocurridos hasta un año antes de la fecha de nombramiento o de la elección declarada por el Tribunal Supremo de Elecciones. (Debe llenarse cuando corresponda a una declaración inicial únicamente) Bienes que han dejado de pertenecerle Nombre del adquiriente Título por el cual se traspasó Cuantía de la operación Fecha de la operación 0 OBLIGACIONES ADQUIRIDAS Persona o Entidad acreedora Número de operación Plazo Cuota de pago mensual 0 Fecha de constitución: Finalidad del préstamo: Monto original: Saldo a la fecha de esta declaración: OBLIGACIONES EXTINGUIDAS Persona o Entidad acreedora Número de operación Plazo Cuota de pago mensual Finalidad del préstamo: Fecha de constitución: Monto original: Fecha de cancelación:

15 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 En cumplimiento del artículo No. de la Ley No. del de octubre de 00 y su reglamento, juro que todos los datos declarados en el presente formulario son ciertos y exactos. Asimismo, me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentación que sustente lo declarado. Acepto que el contenido de la presente declaración de bienes es de exclusiva responsabilidad del declarante. Firmo en la ciudad de a los días del mes de de. Firma del declarante No. de documento de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) DECLARACIÓN ENTREGADA PERSONALMENTE POR: Primer apellido Segundo apellido Nombre No. de documento de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) Firma del funcionario de la Contraloría que recibe la declaración: Firma de la persona que entrega la declaración: 0 Nota: La información contenida en los renglones del al de esta hoja, también debe ser llenada por el declarante La Contraloría General de la República ha recibido de: Primer apellido Segundo apellido Nombre No. de documento de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) Su Declaración Jurada de Bienes por: Estar obligado por Ley Solicitud expresa de la CGR Tipo de Declaración Jurada de Bienes recibida: Inicial Anual Final Espacio para uso del Área de Denuncias y Declaraciones Juradas Firma del funcionario de la Contraloría que recibe la declaración: Fecha de recibido: 0

16 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 AUTORIZACIÓN PARA ACCESO A INFORMACIÓN: De conformidad con el artículo 0 de la Ley del de octubre del 00, Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública, autorizo expresamente a la Contraloría General de la República a verificar la información proporcionada en mi declaración jurada de bienes y a requerir información pertinente a las empresas y organizaciones financieras o bancarias nacionales o extranjeras con las que poseo vínculos o intereses económicos o participación relevante para los fines de la citada Ley. Firmo en la ciudad de a los días del mes de de. Firma del declarante: No. de documento de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) Es Auténtica: (Sello y firma) (Timbre Colegio de Abogados) 0 0