Trasplante en la era MELD en Latinoamérica: Se ha logrado mayor equidad?

Transcripción

1 Trasplante en la era MELD en Latinoamérica: Se ha logrado mayor equidad? Marcelo Silva Jefe, Unidad de Hígado y Trasplante Hepático Hospital Universitario Austral Pilar, Argentina

2 Por qué necesitamos definir que pacientes deben ser trasplantados primero? Disbalance entre donantes y receptores Donantes Potenciales receptores

3 Por qué necesitamos definir que pacientes deben ser trasplantados primero? Lista de espera en continuo crecimiento Gentileza Dras. Bisigniano y Tagliafichi

4 Por qué necesitamos definir que pacientes deben ser trasplantados primero? Lista de espera en continuo crecimiento Pts en lista 31/12 (n) Trasplantes (n)

5 Disbalance entre donantes y receptores Trasplantar a un paciente significa que otro no será trasplantado Identificar quien es un candidato adecuado para trasplantarse y quien no. Hay que basarse en 3 principios: Equidad Justicia - Utilidad Necesidad de una herramienta pronóstica que permita priorizar a los más enfermos.

6 Herramienta Pronóstica: MELD Sobrevida (días) Sin Tx Con Tx 0 6 a a a a a a a 40 MELD score Merion RM et al. Am J Transplant 2005;5:307

7 Qué aporta el MELD? Prioridad según riesgo de muerte a corto plazo en base a un score objetivo y contínuo de Gravedad de la enfermedad hepática Independientemente de: La antigüedad en LE Etiología Presencia de complicaciones: SAE PBE HDA EH

8 Uso del MELD: Experiencia en EE.UU ERA PRE MELD vs MELD Muertos Lista Órganos disponibles Tpo de espera Brown RS, et al. Am J Transplantation 2005.

9 MELD: algunas sorpresas ERA PRE MELD/PELD MELD/PELD TOH total TOH HCC SLK Re TOH HCV- Re TOH HCV+ Thuluvath A J Transplantation 2010

10 MELD en Latinoamérica Alta adherencia en la región. Variabilidad en los años de implementación Encuesta ALEH, Dr Suarez JJ

11 Introducción del sistema MELD en Argentina Los órganos para los más enfermos Julio 12, Emergencia (FHF Re-TH /7 días) Urgencia (CLD) (UTI/Internado) Electivo (CLD) (Child Tiempo en lista) Emergencia (FHF Re-TH /7 días) MELD/PELD

12 Impacto del sistema MELD en Argentina Actividad de la lista de espera Era Pre-MELD Era MELD n=1210 n=2062 Valor P HR 95%CI Trasplantes 695 (57.4%) 1046 (50.7%) < Mortalidad 345 (28.5%) 452 (21.9%) < Exclusiones 122 (10.1%) 148 (7.2%) Drop-out total 467 (38.6%) 600 (29.1%) < Mantenerse en lista 48 (4.0%) 416 (20.2%) < Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

13 Impacto del sistema MELD en Argentina Incidencia anual de pacientes listados y trasplantados/pmh Listados Pts(n) Trasplantados Pts (n) Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

14 Impacto del MELD en Argentina Inscriptos en Lista y Trasplantados Pts.(n) +70.4% % Era MELD Era Pre-MELD WL registrations Liver Transplants Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

15 Impacto del MELD en Argentina Mortalidad en Lista de Espera Mortalidad en LE : 29.5% vs. 22.7%, P<0.001 WL Survival probability (%) Era MELD Era Pre-MELD P< Years Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

16 Impacto del MELD en Argentina Exclusiones en Lista de Espera Exclusiones LE (too sick): 9.2% vs. 6.3%, P< Era MELD Removal probability (%) Era Pre-MELD P< Days Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

17 Impacto del MELD en Argentina Accesibilidad al Trasplante Accesibilidad al trasplante: 61.3% vs. 42.6%, P< Transplant Probability (%) P<0.001 MELD Era Pre-MELD Era Years Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

18 Impacto del PELD/MELD en Argentina Accesibilidad al Trasplante N=540. Períodos vs Accesibilidad al trasplante: 73.4%% vs. 64.4%, P= Transplant Probability (%)l *90 days: 62.3% vs. 50% P<0.001, HR 1.71 ( ) PELD Era Pre-PELD Era Days Dip M et al. Pediatr Transplant. 2015:56-61

19 Impacto del PELD/MELD en Argentina Mortalidad en Lista de Espera N=540. Períodos vs Mortalidad en LE: 21.2% vs. 15.7%, P<0.01 WL_Survival probability (%) P<0.01 PELD Era (n=337) Pre-PELD Era (n=203) Years Dip M et al. Pediatr Transplant. 2015:56-61

20 Pediátricos vs. Adultos Accesibilidad en lista según Edad en la era PELD/MELD 100% Living donors 80% Deceased donors 60% 40% 51,7% 39,5% 1,3% 2,6% 1,1% 20% 0% Total Transplant rate [%(n)] 24,2% 37,0% 37,2% 41,8% 2,0 2,1-11,9 12,0-17,9 18,0 75.8% (n=135/178) Age ranges (years-old) 76.5% (n=62/81) 38.5% (n=30/78) 42.9% (897/2093) Dip M et al. ESOT 2013

21 Pediátricos vs. Adultos en lista según PELD/MELD Drop-out (muertes/ too sick ) según edad 80% 60% 40% 20% 0% Dropout [% (n)] Removals (too sick) Deaths 2,8% 6,2% 15,2% 9,9% 15,4% 26,9% 6,6% 20,3% 2,0 2,1-11,9 12,0-17,9 18,0 Age ranges (years-old) 18.0% (n=32/178) 16.0% (n=13/81) 42.3% (n=33/78) 26,9% (n=564/2093) Dip M et al. ESOT 2013

22 Validación del sistema MELD en Argentina Exactitud para predecir mortalidad en LE (90 días) según MELD al ingreso c-statistic = 0.83 (CI95% ) P <0.001 (n=1535) 100 MELD_INICIAL Sensitivity Specificity Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

23 Candidatos con enfermedad hepática crónica Severidad de los pacientes: progresión anual MELD al ingreso MELD al trasplante Mediana MELD score Año (MELD >30= 38%) / / / ( / / / / /12 Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

24 Impacto del MELD en Argentina Sobrevida Actuarial Post Trasplante Hepático 1 año: 81.1% vs. 81.3%, P=0.37 Post-LT Survival probability (%) MELD Era (n=617) Pre-MELD Era (n=897) Years Re-trasplantes (%): 4.2% vs. 5.1%, P=0.29 Cejas N et al. Liver Transplant 2013;19:711

25 Limitaciones del MELD Predice la mortalidad temprana (3 meses) Qué pasa con a largo plazo con los pacientes con MELD intermedios? Tope en 40 puntos En los pacientes muy enfermos hay otras fallas orgánicas además de la hepática y renal. Mucho peso para la creatinina Más pacientes con falla renal Más trasplantes combinados Hepato-renal? No es un score universal Excepciones

26 Excepciones en Situaciones Especiales ERA MELD PERIODO Accesibilidad al trasplante Mortalidad en LE (era MELD) Movimiento en LE n Accesibilidad al Trasplante P * Mortalidad en LE P * MELD % 23% Situaciones Especiales % p<0,0001 5% p<0,0001 Emergencia % p<0, % p=0,0314 Global % 21% * Chi-squared test for the comparison of two proportions

27 HCC vs No-HCC (MELD = 22 puntos) Accesibilidad al trasplante N=158 vs % 80% 60% HR 1.31 P= ,3% 45,0% HR 1.53 P= ,3% HR 1.74 P= ,6% 53,3% 53,3% HCC-22 puntos MELD-22 puntos 40% 20% 0% 90 días 180 días 365 días Cejas N et al. ILTS 2013

28 Alternativas al MELD MELD recalibrado Menos peso a la creatinina AUC 0.68 vs 0.64 Sharma P et al. Gastroenterol 2008;135:1575 MELD-Na Na+ oscila entre 125 y 140 AUC vs Kim RW et al NEJM 2008;359:1018 Hiponatremia severa es predictor de mortalidad en pacientes con ascitis refractaria Sersté T et al. J Hepatol 2012;57:274

29 MELD Sodio Hiponatremia factor independendiente de mortalidad Sistema adoptado en varios países MELD Na = MELD Na [0,025 x MELD x (140-Na)] Kim RW et al NEJM 2008;359:1018

30 Conclusiones Es improbable que se desarrolle un modelo pronóstico perfecto para TH. En Argentina, la adopción del sistema MELD/PELD produjo una reducción significativa de la mortalidad en LE sin impacto negativo en la sobrevida post-th, tanto en niños como adultos. Queda pendiente balancear las excepciones y un análisis detallado de la performance del MELD en otros países de la región. Los adolescentes ( años) presentan menor accesibilidad al trasplante, debiendo ser reevaluada su situación. Aunque el MELD ha logrado mayor equidad y siempre hay espacio para la mejora, en nuestra región, creo que el mayor énfasis debe hacerse en dirección de optimizar la procuración!!!!

31 Agradecimientos Dra. Nora Cejas, Hospital Argerich, Buenos Aires, Argentina. Dra. Liliana Bisigniano y Lic. Viviana Tagliafichi. INCUCAI, Argentina

32 MUCHAS GRACIAS Directores Dr Gustavo L Podestá DrMarcelo Silva Coordinadoras Lic María Basile Lic Fabiana González Lic Luciana Gerez Cirugía Hepatobilar Dr Gustavo L Podestá DrMartín Fauda DrAriel Gonzalez Campaña DrMariano Barreiro Dra Silvina Montal DrPedro Olano Administración Nancy Mozzon Karina Massotto Hepatología DrMarcelo Silva DrManuel Mendizabal DrFederico Piñero Dra Cristina Alonso Dr Guillermo Mazzolini Dra M Jose Frontera Vacca Dra Josefina Pages