Indicaciones Crystalens HD

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1 SECCIÓN IV. CIRUGÍA DEL CRISTALINO EN LA CIRUGÍA DE LA PRESBICIA Capítulo 20 Indicaciones Crystalens HD Joaquín Fernández Pérez, Ramón Ruiz Mesa, Javier Martínez Peña, M.ª José Pérez Morales, Enrique Martín Albarrán CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS E HISTORIA La Crystalens HD es la 4.ª generación de esta lente, hecha de un material de silicona llamado Biosil y desarrollada en una plataforma de plato modificada, con 5 mm de óptica y una longitud total de 11,5 mm. Tiene dos pequeños hápticos de poliamida al final de cada plato; al final de cada háptico tiene una terminación oval para facilitar el correcto posicionamiento de la lente. Presenta un diseño cuadrado de los 360º de la óptica para impedir la opacificación capsular posterior. Optic characteristics Diameter 5.0 mm Shape Biconvex Material Biosil Powers 10 to 33.0 C in 0.50 D steps A Constant Refractive Index ADC 5.55 mm Haptic characteristics Overall Length 11.5 mm (17 to 33.0 D) HD mm (10 to D) HD520 Material Polyimide CONCEPTOS ÓPTICOS Crystalens HD, es una lente acomodativa que se basa principalmente en tres mecanismos de acción. Mecanismo de acción primario: El músculo ciliar empuja al vítreo el cual realiza un movimiento antero-posterior de la lente, produciendo un incremento de potencia en el sistema óptico ojo-lente. Axial Length (mm) Parameter IOL power (D) Accommodation per mm forward IOL movement (D) El efecto acomodativo es directamente proporcional a la potencia de la lente e inversamente proporcional a la longitud axial del ojo.

2 2 CIRUGÍA DE LA PRESBICIA Mecanismo de acción secundario: La contracción capsular arquea levemente la óptica de la lente, produciendo un cambio en el radio de curvatura. Anterior Radius of Curvature (mm) Parameter IOL power (D) Accommodation per mm forward IOL movement (D) El efecto es directamente proporcional a la potencia de la lente. Mecanismo de acción terciario: Dentro de la zona óptica de la lente (5 mm), concretamente en los 1,5 mm centrales, la lente tiene un aumento del grosor de 3 micras, creando en esa zona una hiperprolacidad central; de esa manera se crea una aberración esférica negativa de 0,10 micras, siendo positiva en el resto de la óptica; esto lleva consigo un incremento en la profundidad de foco, mejorando la visión cercana significativamente, sin que existan efectos secundarios tales como disfotopsias, que se evidencian a partir de 0,35 micras.

3 CAPÍTULO 20. INDICACIONES CRYSTALENS HD 3 CALIDAD ÓPTICA Distribución de la luz Crystalens HD, al ser una lente monofocal distribuye el 100% de la luz en un solo foco para cada distancia, a diferencia de las lentes bifocales difractivas y refractivas que distribuyen la luz entre los focos lejano y cercano según el mecanismo de acción de cada una de ellas. Influencia de la Pupila Crystalens HD, al ser una lente monofocal es pupiloindependiente. Halos y Glare Crystalens HD, al ser una lente monofocal basada en el fenómeno óptico de la refracción, viene a tener los mismos efectos disfotópsicos que éstas, que son sensiblemente menores que las bifocales difractivas y refractivas. MTF La MTF (Modulation Transfer Function), da idea de la capacidad del sistema óptico ocular de reproducir en la retina un patrón sinusoidal de frecuencia espacial U presente en el objeto. Pero no alcanza para dar cuenta de la representación del objeto en el cerebro. Se puede representar como el cociente entre el contraste en la imagen retiniana y en el objeto: MTF (U) = C retina /C objeto

4 4 CIRUGÍA DE LA PRESBICIA Como se observa en la gráfica anterior Crystalens HD tiene un valor de MTF superior al de las lentes difractivas, tanto esféricas como asféricas, y al de las multifocales refractivas, lo que evidencia la mayor calidad visual que se obtiene con esta lente acomodativa. OPTIMIZANDO LOS RESULTADOS CON LA CRYSTALENS HD El cálculo de la lente Los resultados de la lente son directamente proporcionales a la refracción postoperatoria: cuanto más cerca del plano, mayor es la satisfacción del paciente. Debemos tener un compromiso con la emetropía, de tal manera que nuestro target sea <0,5 D de esfera, cilindro y equivalente esférico. Puesto que la cirugía de la catarata es, cada vez más, un tipo de cirugía refractiva, es crucial para nosotros alcanzar nuestro target refractivo. Por lo tanto, debemos analizar nuestros resultados y afinar nuestros cálculos, fórmulas a utilizar y sus constantes-a. La Crystalens HD tiene en la óptica, a nivel central, una aberración esférica negativa de 0,10 micras, siendo positiva en el resto de la óptica; esto lleva consigo un incremento en la profundidad de foco, mejorando la visión cercana significativamente. Este hecho hace, sin embargo, que cualquier resultado postoperatorio que se aleje de la emetropía afecte en mayor manera a la agudeza visual lejana sin corrección, sobre todo si ésta ocurre en el sentido miópico. Así las cosas hemos ido personalizando nuestra constante A para alcanzar un target postoperatorio de +0,25Dp, habida cuenta de lo señalado anteriormente asociado a que una ligera y esperada contracción capsular postoperatoria puede, posicionar levemente la lente hacia adelante. Así hemos personalizado la constante-a, de la recomendada por el fabricante que es 118,8 a 118,6. Target Resulta interesante poder identificar el ojo dominante del no dominante, puesto que en ambos ojos deberíamos apuntar al plano, aunque en el ojo dominante podemos seleccionar la primera potencia que nos de un resultado ligeramente positivo (nunca más de +0.25D). Esta refracción proporcionará una excelente visión de lejos, excelente visión intermedia y aceptable visión próxima. En el ojo no dominante, por el contrario, podemos apuntar a la primera potencia de que nos de un resultado ligeramente negativo (nunca más de 0.25D) con el objetivo de potenciar en este ojo la visión próxima sin penalizar la visión de lejos. Corrección del astigmatismo y del error refractivo Un excelente resultado refractivo implica el tratamiento del astigmatismo preoperatorio así como el inducido. Es importante para nosotros conocer correctamente el astigmatismo previo a la cirugía (incluso con topografía), calcular el efecto aplanador de nuestras incisiones y saber cómo optimizar nuestras incisiones. En el caso de que haya algún grado de astigmatismo que consideremos que no debemos corregir en el mis-

5 CAPÍTULO 20. INDICACIONES CRYSTALENS HD 5 mo acto quirúrgico, ofertamos al paciente un bioptics, realizando un segundo acto quirúrgico a los tres meses con laser excimer. Cualquier error refractivo posoperatorio debe ser corregido de la misma forma. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS Y GENERACIONALES Los mismos pacientes del baby-boom que demandaban cirugía refractiva hace 20 años, son los que en la actualidad van a demandar cirugía de la presbicia. Sus expectativas son altas y los recuerdos satisfactorios de sus cirugías refractivas están todavía frescos. Este grupo de pacientes necesitará cuidados de alta calidad. Los baby-boom tienen una diferente forma de pensar, han entrado en esa edad con mayor salud que cualquiera de las generaciones anteriores, y están dispuestos a utilizar sus recursos en ellos mismos. Tampoco quieren ser identificados como «mayores» por tener que llevar gafas de cerca. Pirámide poblacional España año VALORACIÓN DE LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE Otra de las claves para garantizar el éxito de Crystalens HD, como con cualquier otra lente Premium, es evaluar las expectativas de los pacientes junto con sus objetivos refractivos en la consulta preoperatoria. Es importante recabar la información de qué tipo de visión ponderan como de mayor importancia en sus vidas, tanto en situaciones de ocio como profesionales, haciéndoles ver los tipos de tareas que éstas pueden representar junto con la AV requerida para cada una de ellas. Rangos de Tareas: Cerca cm Intermedia cm Lejos > 1 m J1: Letra Biblia J2: Prospecto J3: Guía Telefónica J5: Periódico Ordenador PDA Salpicadero Teléfono móvil Pintura Partitura Cocinar Conducción nocturna Cine Subtítulos Teletexto Golf, Caza Naútica Televisión

6 6 CIRUGÍA DE LA PRESBICIA Muchos pacientes esperan visión perfecta sin corrección de lejos, intermedia y cerca, bajo cualquier condición lumínica. Además, esperan no tener efectos disfotóxicos, ni pérdida de la sensibilidad al contraste, sin astigmatismo residual, emetropía, y más de 3 dioptrías de amplitud de acomodación. Desafortunadamente, la generación actual de lentes Premium no pueden alcanzar todas estas expectativas, teniendo cada una de ellas características complementarias, con lo que el concepto de lente Premium Universal no es en la actualidad, sino un mito. Lo que es imperativo, es adecuar las expectativas y los objetivos de nuestros pacientes a las características de los distintos tipos de lentes que nos oferta el mercado. De este modo, deberemos de customizar las indicaciones de cada uno de nuestros pacientes. Es recomendable valorar las necesidades visuales individualizadas de cada paciente; nosotros recabamos esa infomación con este cuestionario: SELECCIÓN DE PACIENTE Uno de los objetivos más importantes para la selección de pacientes es evitar a aquellos que habitualmente podrían convertirse en insatisfechos y requerir un explante de la lente. El mejor índice para evaluar el éxito de un cirujano refractivo del cristalino es su menor tasa de pacientes insatisfechos. Paciente indicado para Crystalens HD Según estado refractivo preoperatorio Hipermétrope > 50 años: Los mejores resultados se obtienen en présbitas hipermétropes, porque preoperatoriamente dependen de

7 CAPÍTULO 20. INDICACIONES CRYSTALENS HD 7 gafas para todas las distancias. Éstos aceptarán una visión de cerca sin corrección de J3 o mejor (lectura de letra de periódico con iluminación adecuada). Miopes > de 5D y > 50 años: pueden ser buenos candidatos porque preoperatoriamente necesitan gafas para lejos, y también para tener una confortable distancia de lectura. Emétrope présbitas > 60 años. Según expectativas preoperatorias Expectativas realistas: menor dependencia de gafas. Necesidades visuales de lejos y de intermedia de alta calidad, junto con una visión cercana de tipo «social» (móvil, reloj, letra periódico...). Según salud ocular preoperatoria Cada lente tiene sus específicas indicaciones, y nosotros basamos nuestras recomendaciones, no solo en las motivaciones del paciente para no usar gafas, sino también en consideraciones médicas. Realizamos a todos nuestros candidatos una Tomografía de coherencia óptica (OCT) para evaluar la retina y el nervio óptico. Glaucoma: El uso de lentes bifocales difractivas/refractivas en pacientes con glaucoma está ampliamente desaconsejado. El efecto difractivo produce simultáneamente dos focos a costa de disminuir los niveles de luz en ambos, mientras que en el diseño refractivo, la luz es dispersada en varios focos. Esto conllevará una reducción de la sensibilidad al contraste que se acentúa en visón cercana y en condiciones mesópicas. En el glaucoma existe también una mayor pérdida de sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas, que incluso se adelanta a los defectos perimétricos, y que está correlacionado con el grado de pérdida de campo visual. Las altas frecuencias espaciales están más alteradas con la multifocalidad, aunque en el glaucoma hay mayor pérdida de sensibilidad al contraste con las bajas frecuencias. Contraindicamos la Crystalens HD sólo en sus estadios avanzados. Patología retiniana: Del mismo modo la pérdida de la sensibilidad al contraste es un importante factor correlacionado y predictor en la maculopatía. Varios estudios han demostrado que la DMAE incluso en sus más tempranos estadios, conlleva una pérdida en la sensibilidad al contraste que disminuye conforme progresa la enfermedad. Resultados similares se han encontrado en la Retinopatía Diabética. Contraindicamos la Crystalens HD sólo en sus estadios avanzados. Paciente mal candidato para Crystalens HD Según estado preoperatorio Emétropes présbitas < 60 años: aunque tengan unas expectativas realistas de los resultados postoperatorios.

8 8 CIRUGÍA DE LA PRESBICIA Miope moderado. Los présbitas miopes bajos de menos de 3 dioptrías son los más delicados puesto que difícilmente se podrá mejorar su visión cercana sin corrección. Según expectativas preoperatorias Paciente con perspectivas irreales: independencia absoluta de gafas. Necesidades visuales de agudeza visual cercana de J1. Según salud ocular previa Debilidad zonular. ELECCIÓN DE LENTE PREMIUM Con las actuales ofertas de lentes intraoculares para la presbicia, la cirugía del cristalino es tan refractiva como la cirugía refractiva corneal. Tanto la selección del paciente como la indicación de la lente Premium a implantar es probablemente el tema clave a la hora de realizar una cirugía correctora de la presbicia. Aún siendo un importante proceso probablemente lo estemos realizando más complicado de lo necesario. La diferencia que presenta la Crystalens frente a las lentes monofocales en estos tipos de pacientes es que presentan la misma calidad de visión, medidas en el sentido de sensibilidad al contraste, aportando un mayor rango de visión con mayor profundidad de foco. La lente Crystalens HD es una lente monofocal, y por ello la distribución de la luz es del 100% en todas las distancias, además, no es dependiente del tamaño pupilar y hay ausencia de halos y glare. Hay muchos pacientes que por diversas condiciones (aficiones, trabajo, patologías), no se les indica una lente difractiva, pero si se les podría indicar un acomodativa.

9 CAPÍTULO 20. INDICACIONES CRYSTALENS HD 9 En resumidas cuentas, Crystalens HD ofrece con respecto a las lentes Premium difractivas y refractivas una mayor calidad visual con menores efectos parásitos disfotópsicos, alcanzando mejores resultados en la visión intermedia; sin embargo, los resultados en visión cercana no llegan a tener el nivel de excelencia de las bifocales difractivas asféricas. Comparadas con las lentes monofocales, presentan la misma calidad óptica con un mayor rango de visión asociada a su mayor profundidad de foco. Difractiva SÍ / Acomodativa SÍ Paciente que desee menor dependencia de gafas. Paciente poco exigente visual. Difractiva SÍ / Acomodativa NO Paciente con exigencia visual de lectura J1-J2 (letra Biblia y prospecto). Difractiva NO / Acomodativa SÍ Paciente muy exigente visual. Usuarios de ordenador. Aficiones de distancia intermedia: pintura, partitura, cocinar, PDA, etc. Paciente con aficiones o profesión que requieran visión de lejos de alta calidad (MTF ): conducción nocturna, cine, golf, caza, náutica, etc. Pacientes con patología que requieran una alta sensibilidad contraste (MTF ): glaucoma, DMAE... en estadios no avanzados. INFORMACIÓN/EDUCACIÓN AL PACIENTE Uno de los aspectos en los que hay que insistir a los pacientes es que Premium no significa perfecto. Debemos de explicar las grandes ventajas que esta lentes aportaran para la mayor funcionalidad visual. Sin embargo, debemos explicar que no debemos esperar una visión perfecta sin corrección en todas las situaciones. Esto es un aspecto muy importante en lo que educar al paciente. Es recomendable comentarle que nuestro objetivo es ampliar al máximo el porcentaje de tareas cotidianas que realice sin corrección, y que esta situación siempre vaya acompañada de una excelente calidad óptica. Nuestros pacientes deben ser informados preoperatoriamente de que pueden requerir una corrección para lectura prolongada con tamaño de letra pequeña. Para maximizar la satisfacción del paciente, debemos de estar capacitados para tratar cualquier error refractivo residual tras la implantación de la lente. Debemos asegurarnos de que los pacientes entienden suficientemente los diferentes rangos de visión y las tareas que a ellas se asocian. La mayoría de los pacientes usan la visión intermedia más que la cercana, comparada con otras generaciones del pasado. Es mucho más frecuente que usen teléfonos móviles, PDA, e-book y pantallas de PC, a que lean novelas con letra pequeña. Evidentemente cada paciente sabrá discernir mejor sus necesidades y deseos.

10 10 CIRUGÍA DE LA PRESBICIA BIBLIOGRAFÍA 1. Thornton, SP, Accommodation UIT monofocal IOLs. Ophthalmology. 1992; 99(6): Cumming JS, Slade SG, Chayet A. Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating intraocular lens: results of feasibility and the initial phase of a Food and Drug Administration clinical trial. Ophthalmology. 2001; 108(11): Holladay JT. IOL power calculations for the unusual eye. In: Fine IH, Packer M, Hoffman RS, eds. Cataract Surgery: The State of the Art. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 1998: Cumming JS, Colvard DM, Dell Sj, et al. Clinical evaluation of the Cristalens AT-45 accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract 2006; 32: Doane J. Crystalens refractive lens replacement for high myopia, hyperopia and astigmatism. Paper presented at 23 rd Annual Congress of ESCR; September 11, 2005; Lisbon, Portugal. 6. Colvard DM, Dell SJ, Doane J, et al. Accommodation with the Crystalens accommodating intraocular lens. White paper published by Eyeonics Ossma IL, Galvis A. Binocular performance after implantation of multifocal and dual optic accommodating intraocular lenses. Presented in part at the Annual Meeting European Society of Cataract and Refractive Surgery. Stockholm, September 2007.