Tumores endócrinos pancreáticos Diagnóstico. Dr. Enrique Sivori

Transcripción

1 Tumores endócrinos pancreáticos Dr. Enrique Sivori

2 Tumores endócrinos pancreáticos Insulinoma (68%) Gastrinoma (28%) Carcinoide (<1%)

3 Tumores endócrinos pancreáticos Insulinoma

4 Insulinoma Clínico Tríada de Whipple 1. Síntomas de hipoglucemia post ayuno o ejercicio 2. Glucemia < 2.48 mmol/l (45 mg/dl) 3. Reversión rápida de los síntomas con la administración de glucosa

5 Insulinoma Hipoglucemia - catecolaminas Neuroglicopenia (92%) Obesidad (47%) Úlcera péptica (8%) Clínico Debilidad Temblor Hipertensión Taquicardia Diaforesis Cambios personalidad Confusión Ausencia Coma

6 Insulinoma Biológico Test de Ayuno 12, 24, 48 y hasta 72 hs 98%+ (paciente internado) Tolbutamida Glucagon Tolerancia oral a la glucosa L-leucina Adrenalina Intolerancia a la Insulina Absolutamente en desuso

7 Indice Insulina / Glucemia (5uU - 45 mg/dl) Insulinoma Biológico Test de Ayuno Prolongado

8 Insulinoma Topográfico Boukham & al. Arch Surg. Ago.1999

9 Insulinoma Topográfico

10 Insulinoma Topográfico

11 Insulinoma Topográfico

12 Insulinoma Topográfico

13 Insulinoma Topográfico

14 Insulinoma Topográfico

15 Insulinoma Topográfico

16 Insulinoma Topográfico

17 Insulinoma Insulinoma oculto - En el adulto, a pesar de los avances diagnósticos, aún hay un 5-8% de insulinoma ocultos. - En el niño, la nesidioblastosis se observa con cierta frecuencia. - En ambos casos las grandes resecciones pancreáticas a ciegas deben ser evitadas. - Manejo clínico de la hipoglucemia (diazóxido). - Profundizar estudios de localización tumoral. - Relaparotomía.

18 Insulinoma Topográfico Test de Droppman-Imamura Dosaje de Insulina suprahepática post-estimulación arterial selectiva (Calcio o Secretina) - Detección de insulinomas ocultos - Evaluar la efectividad de la cirugía (Insulina de detección rápida) T. Aoki & al. Surgery. Nov.1999

19 Insulinoma Topográfico AGD AEsplénica AMS AHepática Basal 30 seg 6 0 seg

20 Insulinoma Topográfico Basal 30 seg 6 0 seg AGD AEsplénica AMS AHepática

21 Insulinoma 70 Topográfico AGD Asplénica AMS AHepática 10 0 Basal 30 seg 6 0 seg

22 Insulinoma La localización preoperatoria de los insulinomas es necesaria? Costobeneficio NO * Táctica quirúrgica SI Posición personal SI *Hashimoto & al. J Am Coll Surg. Oct.1999

23 Tumores endócrinos pancreáticos Gastrinoma

24 Gastrinoma Síntomas capitales Clínico Sme. Zollinger-Ellyson - Enfermedad ulcerosa (agresividad variable) - Diarrea

25 Gastrinoma Clínico Alta sospecha 1. Úlcera recidivante luego de terapéutica quirúrgica 2. Úlcera rebelde al tratamiento médico intensivo y adecuado 3. Ulceroso con diarrea crónica asociada 4. Ulceroso < 25 años de edad

26 Gastrinoma Clínico Alta sospecha 5. Portadores de úlceras múltiples o con localización poco frecuente (ej: yeyuno) 6. Marcada historia familiar de enfermedad ulcerosa 7. Úlcera péptica asociada a hipercalcemia u otra manifestación de MEA-1 8. Evidencia radiológica o endoscópica de gastritis hipertrófica

27 Gastrinoma Inmunoensayo Biológico - Gastrinemia basal (> 150 pg/ml) pg/ml es patognomónico - Gastrinemia estimulada con Secretina 2U/kg (> 500 pg/ml) con Calcio 15 mg/kg (> 400 pg/ml) con ingesta (ZES I vs. ZES II)

28 Gastrinoma Biológico Determinación de la secreción ácida gástrica En desuso Guarda cierta utilidad en el diagnóstico diferencial de hipergastrinemias con normo o hiposecresión gástrica (ej. gastritis atrófica)

29 Gastrinoma Biológico Hipergastrinemia con hipersecreción gástrica 1. ZES 2. Antro gástrico retenido 3. IRC 4. Sme. Pilórico 5. Hiperplasia de células G antrales 6. Sme. Intestino corto 7. Leucemia 8. Mastocitosis sitémica

30 Gastrinoma Topográfico Localización preoperatoria - TAC helicoidal - RMN - Centellografía con Octeotride marcado - Ecoendoscopía preoperatoria positivo 90% Operador dependiente

31 Gastrinoma Topográfico J. van Heerden. J AM Coll Surg. Feb.1998

32 Gastrinoma Topográfico

33 Gastrinoma Topográfico Prospective Study of Somatostatin Receptor Scintigraphy and its Effect on Operative Outcome in Patients With Zollinger-Ellison Syndrome H.R.Alexander & al Ann Surg. Ago 1998 Detection of Occult Gastrinomas With Iodine 125-Labeled Lanreotide and Intraoperative Gamma detection E.A: Woltering & al

34 Gastrinoma Topográfico

35 Gastrinoma Topográfico Localización Intraoperatoria Triángulo de Passaro (90%)

36 Gastrinoma Topográfico Localización intraoperatoria - Movilización duodenopancreática - Palpación bimanual - Duodenotomía amplia (Palp. bimanual) - Transiluminación endoscópica - Ecografía intraoperatoria

37 Tumores endócrinos pancreáticos Carcinoide

38 Carcinoide Clínico -Síntomas y signos de masa ocupante -Sme.Carcimoide <10%

39 Carcinoide Biológico Triptofano Hidrolasa 5HO-Triptofano Decarboxilasa Serotonina MAO Ac.5HO-Indolacético (orina) Otras aminas o polipéptidos

40 Carcinoide Páncreas

41 Carcinoide V.Biliar

42 Tumores endócrinos pancreáticos Tracking the MEN1 Gene Sam A. Ebrahimi, Mark P. Sawacki, Los Angeles, California El Futuro Am J Surg. Sept 1997