P: 1,6 mg/dl ; Ca 13,76 mg/dl ; FA 353 UI/dl; Colesterol 195mg/dl; TG 243 mg/dl. Orina y Sedimento: normal.

Transcripción

1 HIPERCALCEMIA ANA ROYO AZNAR R2 MFYC Hospital Sagunto

2 Caso Clínico Mujer de 52 años. AP: Extirpación de granuloma de Céls. Gigantes en maxilar izquierdo. Migraña. Histerectomía + doble anexectomía por Ca. Endometrio No hábitos tóxicos ni medicación habitual No RAM

3 MC: Disfagia progresiva con sensación de cuerpo extraño en esófago. Dispepsia desde hace 9 años. Estreñimiento habitual. Empeoramiento de las migrañas. Dolor en extremidades en los últimos días. A esta sintomatología se añadía un cuadro de disuria y polaquiuria que no remitían.

4 EF: TA: 130/80 Examen físico sin hallazgos patológicos. Analítica: HG normal. BQ: P: 1,6 mg/dl ; Ca 13,76 mg/dl ; FA 353 UI/dl; Colesterol 195mg/dl; TG 243 mg/dl. Orina y Sedimento: normal. Endoscopia gastroduodenal: sin hallazgos patológicos.

5 Nueva Analítica: Calcio 15,21 mg/dl; P: 2 mg/dl y PTH 599 pg/ml (10-40 pg/ml). Análisis de orina de 24 h: Calcio total de 463,5 mg, Fósforo total 1140 mg Reabsorción tubular de fosfatos de 57,25 % (normal: superior al 85 %), En un volumen urinario total de 1500 ml.

6 Hiperparatiroidismo Primario

7 Introducción Calcemia normal: 8,8-10,4 mg/dl. Calciuria normal (orina 24h): < 300 mg en hombre. < 250 mg en mujer. Hipercalcemia >10.4 mg/dl. Modificaciones: edad y embarazo.

8 Clasificación Patogénica Entrada Ca ++ al plasma: Absorción intestinal: HPT 1º, 2º y asociado a MEN. Actividad vit. D: Procesos granulomatosos (TBC, sarcoidosis, histoplasmosis) Intoxicación por Vit. D. Sdr. Deplección de P. Reabsorción ósea: HPT 1º Hipercalcemia tumoral (PTH ectópica, osteolisis directa) Intoxicación Vit. A Enfermedad de Paget.

9 Clasificación Patogénica Aclaramiento Ca ++. Excreción Renal: HPT 1º Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Terapia con Tiazidas. Sdr. Leche-Alcalinos. Formación ósea: Inmovilización prolongada. Sdr. Deplección P. Otras: Insuficiencia Suprarrenal, acromegalia, Litio, hipotiroidismo.

10 Lo más frecuente: HPT 1º (45%) Hipercalcemia tumoral (45%) Resto (10%) (inmovilización, fármacos...)

11 Manifestaciones Clínicas: 1. Renales: nefrolitiasis, nefrocalcinosis, poliuria-polidispsiapolidispsia 2. Gastrointestinales (1ª en aparecer): anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos, pancreatitis, enfermedad ulcerosa péptica. 3. Cardiovasculares: acortamiento QT, arritmias, BAV completo, HTA con renina elevada.

12 Manifestaciones Clínicas: 4. Neuropsiquiátrias (+ frec en ancianos). Depresión, cambios personalidad, pérdida memoria, letargia, obnubilación, estupor y coma Músculo-esqueléticas: astenia, osteítis fibrosa quística, osteoporosis, condrocalcinosis. 6. Otras: queratopatía en bandas, prurito, calcificaciones.

13 SRD. HIPERCALCÉMICO AGUDO Agudo: Ca ++ plasmático > 13 mg/dl. Crónico: Ca ++ plasmático > 15 mg/dl. Vómitos. Oliguria progresiva: IRA. Obnubilación, estupor y coma. ARRITMIAS VENTRICULARES!!!

14 Tratamiento Hipercalcemia Aguda 1. Excreción Calcio: Hidratación: S. Salino 0.9%: 1-2 l en las primeras 2-4 horas (500ml/h) Infusión de 300 ml/h (para mantener mismo vol. de diuresis) Diuréticos ASA (Furosemida) mg/ev en 2 primeras horas. 2. Absorción intestinal: Restricción total ingesta de Ca ++ (alimentos ricos Ca ++ y fcos hipercalcemiantes) Corticoides: Hidrocortisona MG/8H IV O IM. Prednisona mg/iv o im/8 h.

15 Tratamiento Hipercalcemia Aguda 3. Θ Reabsorción ósea: Bifosfonatos. CLODRONATO: 600 MG/IV/4-6H. CALCITONINA: 4 UI/Kg/6-12 h/sc o im. Indometacina. Mitracina.

16 Seguimiento Cada 2-4 h: medir en sangre y orina: Ca ++, Na+, K+, Mg++ y diuresis. Si IC o IR grave medir PVC h: reducir Ca mg. Si todo fracasa o IR e IC que contraindique: HEMODIÁLISIS.

17 TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA CRÓNICA (11, mg/dl) 1. Reducción ingesta alimentos ricos en Ca++ (leches, quesos...) 2. Adecuada hidratación (2,5-3 l/día) 3. Furosemida ( mg/día) 4. Glucocorticoides: Prednisona (60-10 mg/día) 5. Difosfonatos orales: Etidronato 7,5 mgkg/día.

18 HIPERPARATIRODISMO PRIMARIO (HPP 1º)

19 2ª Endocrinopatía + frec. 1/1000 ingresos. Edad presentación: años. : = 3:2 Secreción excesiva y autónoma de PTH. Adenoma solitario (85%) Hiperplasia (12%) Carcinoma (3%)

20 CLÍNICA Sdr. General Hipercalcémico: Estado Hiperparatiroideo: Manifestaciones Renales (60%) Litiasis Renal Nefrocalcinosis Acidosis tubular Renal Manifestaciones óseas (80-100%)

21 Osteopenia: Manifestaciones Óseas Osteoporosis raquis y huesos largos Quistes óseos. Osteítis Fibrosa Quística (Von Recklinhausen) Reabsorción ósea subperióstica: 2ª falange cara radial. Lámina dura dentaria. Cráneo, imágenes en sal y pimienta. Tercio distal clavículas. Falanges distales (acroosteolisis) Quistes óseos o tumores marrones.

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23 Tras 5 meses de tratamiento

24 Diagnóstico Clínico: Más de ½ HPP se descubren en fase ASINTOMÁTICA. HPP QUÍMICO Ca ++ < 11.5 mg/dl. Laboratorio: Ca ++ >10.4 mg/dl en varias determinaciones PTH en sangre. De localización. Otras: P Cloremia Cl/P Calciuria Reabsorción tubular de fosfatos AMPc nefrogénico en orina. Hiperhidroxiprolinuria 1, 25 (OH 2 )D 3.

25 Tratamiento DE ELECCIÓN: QUIRÚRGICO. Ca < 11.5 mg/dl Asintomáticos Observación periódica

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27 HIPERCALCEMIA ASOCIADA A ENFERMEDADES MALIGNAS

28 En 10-15% 15% tumores. 2 tipos. Destrucción ósea por Acción tumoral local Metástasis osteolíticas. Factores humorales Células neoplásicas Hipercalcemia humoral del cáncer.

29 HIPERCALCEMIA POR OSTEOLISIS Mieloma múltiple y linfomas. Tumores sólidos (mama y pulmón) Clínicamente: Sdr. Hipercalcémico Agudo Laboratorio: Ca ++ = P FA. RX o Gammagrafía: Imágenes osteolíticas. PTH, no existe efecto renal por acción de PTH.

30 HIPERCALCEMIA HUMORAL DEL CÁNCER Típico de Carcinomas de Células Escamosas. Hipercalcemia aparece en pacientes sin metástasis Reabsorción osteoclástica generalizada. Ca ++ y PO4

31 Diagnóstico Sospecha si: Tumor conocido o hipercalcemia sin metástasis óseas. Tumor no conocido con Sdr. Paraneoplásico e Hipercalcemia Hiperparatirodismo típico con PTHi.

32 Diagnóstico diferencial Ca P PTH HPP Humoral ó N

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34 Tratamiento Médico: 1. Hidratación y Furosemida. 2. Prednisona. 3. Bifosfonatos. 4. Mitracina

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