HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA. Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Mare de Déu dels Lliris. Alcoy

Transcripción

1 HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Mare de Déu dels Lliris. Alcoy Sesión Clínica Miércoles, 21 de marzo de 2018

2 INTRODUCCIÓN El calcio es proporcionalmente el cuarto componente de nuestro organismo (O 2, H, N). Representa el 38% de la composición mineral del hueso. Papel fundamental en la conducción neuromuscular, contractilidad cardíaca, coagulación sanguínea, mineralización del hueso y distintas acciones hormonales. El 99% se encuentra en tejido óseo (hidroxiapatita) y el 1% restante en sangre, líquido extracelular y tejidos blandos. El calcio sérico se encuentra: - unido a proteínas (albúmina) y no filtrable por el riñón (40%). - difusible pero no ionizado (bicarbonato, fosfato, lactato, sulfato y citrato) (13%). - ionizado (47%). Fracción fisiológicamente activa y regulada homeostáticamente.

3 HOMEOSTASIS DEL CALCIO EQUILIBRIO aporte eliminación ingesta absorción intestinal resorción ósea reabsorción ósea eliminación renal eliminación digestiva 300 mg/día 500 mg/día 500 mg/día 300 mg/día

4 REGULACIÓN DE LA CALCEMIA VITAMINA D (1,25(OH)D) - inducción de proteínas en la absorción intestinal de calcio - acción sobre los osteoblastos: moviliza el calcio óseo - interacción con PTH para aumentar la reabsorción renal de calcio

5 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN INTESTINAL O EN LA ELIMINACIÓN RENAL DE CALCIO AUMENTAN ABSORCION DISMINUYEN ABSORCION AUMENTAN ELIMINACION DISMINUYEN ELIMINACION HIPERPARATIROIDISMO DÉFICIT VIT D ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABÓLICA SARCOIDISMO CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA ACROMEGALIA HIPOPARATIROIDISMO CORTICOIDES EJERCICIO FÍSICO LACTOSA MALABSORCIÓN DIURÉTICOS DEL ASA TIAZIDAS ÁCIDO ASCÓRBICO PENICILINA NEOMICINA CLORANFENICOL ALCOHOL ETÍLICO CORTICOIDES BIFOSFONATOS ANTICONVULSIVOS

6 FACTORES QUE MODIFICAN LA CALCEMIA Aumento o disminución de la albuminemia: modifica la fracción de calcio proteico y con ello la concentración de calcio total. Por cada g de ALB que desciende de 4 g/dl disminuye 0,8 mg/dl de calcio total. ph sanguíneo: Por cada 0,1 unidades de ph que sube/baja, el Ca ++ varía en 0,2 mg/dl. - La alcalosis aumenta el calcio unido a proteínas y disminuye el calcio iónico (forma fisiológicamente activa). - La acidosis provoca efectos opuestos, es decir, disminuye el calcio unido a proteínas y aumento de la fracción ionizada. Valor del calcio corregido en función de desequilibrio ácido-base con aniones en plasma (ej. transfusión masiva con exceso de citrato), concentración de proteína, estasis venoso, hemoconcentración, hemodilución, hepatopatías o deficiencias nutricionales.

7 VALORES DE REFERENCIA DEL CALCIO sérico Calcio total mg/dl Calcio iónico mg/dl <10 días: 7,6 10, : 7,2 11, a: 9,0 11,2 3 12: 8,4 10, : 8,4 10, : 8,6 10, : 8,8 10,2 >90: 8,2 9,6 <2 días: 4,20 5,50 3 4: 4,40 5,70 5 1a: 4,80 5, : 4,90 6,00 >20: 4,49 5,29 HIPERCALCEMIA HIPOCALCEMIA

8 HIPERCALCEMIA HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPERCALCEMIA TUMORAL (mieloma, linfoma, pulmón, mama, metástasis óseas) HIPERTIROIDISMO, GRANULOMATOSIS, INTOXICACIÓN VITAMINA D, ENF ADDISON Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia. Manifestaciones renales: polidipsia, poliuria, hipercalciuria, nefrolitiasis. Manifestaciones neuromusculares: astenia, hipotonía muscular. Manifestaciones musculoesqueléticas: osteopenia, mialgias, artralgias. Manifestaciones cardiovasculares: arritmias, palpitaciones, electrocardiograma con onda T ancha e intervalo QT corto. Manifestaciones somáticas: pérdida de peso. VALOR CRÍTICO: 14 mg/dl Tratamiento sintomático. Hidratación con solución salina

9 HIPERCALCEMIA Calcio total corregido para albúmina: >10,4 mg/dl ó Calcio iónico: >5,30 mg/dl Confirmación de HIPERCALCEMIA Calcio Fosforo Magnesio DESCARTAR: Hipercalcemia iatrogénica (tiazidas, litio, vitamina D, alimentación, rpth...). Inmovilización. ANAMNESIS T S H para descartar Hipertiroidismo P T H Elevada Baja o Indetectable HIPERCALCIURIA Cl sérico > 102 meq/l HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPOCALCIURIA ó NORMOCALCIURIA HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR HIPERCALCEMIA MALIGNA HIPERVITAMINOSIS D: Granulomatosis. Sarcoidosis. Linfoma. MIELOMA o METÁSTASIS ÓSEAS PTHrP 1,25-dihidrocolecalciferol Inmunoglobulinas/FAL

10 HIPOCALCEMIA HIPOPARATIROIDISMO (resistencia a la PTH) Déficit de 1,25-dihidrocolecalciferol INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, DÉFICIT SEVERO DE MAGNESIO, RABDOMIÓLISIS AGUDA Convulsiones. Fallo cardíaco. Tetania. Laringoespasmo. Hipocalcemia crónica: cataratas, calcificaciones ectópicas, parkinsonismo y demencia. VALOR CRÍTICO: 6,5 mg/dl Gluconato cálcico en suero glucosado o calcitriol durante 48h. Suplementos de calcio

11 HIPOCALCEMIA Calcio total corregido para albúmina: <8.5 mg/dl ó Calcio iónico: <4.0 mg/dl Confirmación de HIPOCALCEMIA DESCARTAR: Osteodistrofia, Insuficiencia Renal. Pancreatitis, Enfermedad aguda grave. Hepatopatía, Fármacos, Cirugía cuello. ANAMNESIS PTHi, 25(OH)D, Fósforo, Magnesio séricos HIPOMAGNESEMIA Magnesio < 1 mg/dl Elevada ipth Normal, Baja o Indetectable Bajo o normal 25(OH)D 3 Fósforo sérico Elevado Normal HIPOPARATIROIDISMO Pseudohipoparatiroidismo (resistencia a PTH). Insuficiencia renal. Rabdomiólisis. Síndrome lisis tumoral Ingestión de fosfato Disminuido 1,25(OH)D 3 Elevado Raquitismo vitamina D dependiente (tipo I) Déficit vitamina D Disminuido Resistencia a la acción vitamina D (tipo II)

12 GESTLAB: REGLA DE ADECUACIÓN DE LA DEMANDA Infrautilización del calcio (inadecuación por defecto) CRIBAJE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SUBCLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA Edad Calcio corregido por albúmina y Fósforo Vitamina D ipth María Salinas. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. 2015

13 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE CALCIO total Método: NM-BAPTA medido por espectrofotometría a 340 nm. Muestras: Suero y plasma heparina de litio. Orina con HCl. - Estabilidad suero/plasma: 3 semanas a 2-8 ºC. - Estabilidad orina: 4 días a 2-8 ºC. Interferencias: IH 1000, II 60, IL EDTA es quelante del calcio. Gadolinio (medio contraste) interferencia en orina. Corrección del calcio por la albúmina: si ALB < 3,4 g/dl ó > 4,8 g/dl Calcio total corregido [mg/dl] = Calcio medido [mg/dl] + [0,8 x (4 albúmina sérica [g/dl])] Calcio total corregido [mg/dl] = Calcio medido [mg/dl] - (albúmina sérica [g/dl] + 4)

14 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE CALCIO iónico Método: Potenciometría directa. ISE (electrodo ion selectivo). Muestras: Suero. Interferencias: Acidosis/alcalosis (sube/disminuye). Prueba refleja: si CAL total <6,4 mg/dl o >11,5 mg/dl. Valores de referencia: en mg/dl <2 días: 4,20 5,50 3 4: 4,40 5,70 5 1a: 4,80 5, : 4,90 6,00 >20: 4,49 5,29

15 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE IPTH Valores referencia pg/ml POLIPÉPTIDO DE 84 aa - Acción hipercalcemiante e hipofosfatemiante - Eliminación renal - Receptor PTHR1 en hueso y riñón PREANALÍTICA - Estable sin centrifugar 6-8h - Suero y plasma EDTA-K3 - Estabilidad 2 días 2-8 ºC ANALÍTICA - Ensayo ipth. 9 minutos - Electroquimioluminiscencia - Índice hemolítico: Biotina > 5 mg/día POSTANALÍTICA - Diferencias significativas según método - Hiperparatiroidismo - ERC - ipth intraoperatoria

16 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D Vitamina liposoluble: - Colecalciferol (vitamina D 3 ). Fotolisis en la piel. Ergocalciferol (vitamina D 2 ). Alimentos. - Hidroxilación hepática: 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol). Inactiva. Mayor depósito de vit D. Vida media 3 semanas. - Hidroxilación renal: 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol). Es la bioactiva. Vida media 5 días. Aspectos preanalíticos: - Suero y plasma. - Estabilidad: 4 días a 2-8 ºC. Interferencias: IH 600. IL 300. Biotina >5 mg/día Aspectos analíticos: 25-hidroxicolecalciferol. Electroquimioluminiscencia (ECLIA). 27 minutos. ASPECTOS POSTANALÍTICOS: Diferencias significativas entre métodos. Valores de referencia según edad, sexo, época del año, latitud geográfica y grupo étnico.

17 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D

18 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D PUNTOS DE CORTE DE DECISIÓN CLÍNICA: Adultos, en ng/ml Déficit grave: 10 Deficiencia: 20 Insuficiencia: Niveles suficientes: Hipervitaminosis: Intoxicación: > 150 Los puntos de corte no se determinan usando como referencia la distribución de valores en la población sana, sino que parten de estudios fisiológicos que analizan a partir de qué niveles de 25(OH)D sérico se producen cambios en los niveles de PTH y la máxima absorción intestinal de calcio, y en estudios epidemiológicos que indican a partir de qué niveles se eleva el riesgo de ciertas patologías (hiperparatiroidismo secundario). El umbral de 30 ng/ml es un objetivo deseable que teóricamente evitaría el riesgo de desarrollar distintas patologías. El establecimiento de este objetivo es compatible con el hecho de que gran parte de la población tenga niveles por debajo de este umbral y que nunca sufrirá ningún problema de salud relacionado con el déficit de vitamina D. Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF). Endocrine Society (ENDO). Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM)

19 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D VALORES DE REFERENCIA: Adultos, en ng/ml Estudio con muestras de individuos estadounidenses aparentemente sanos. Las muestras fueron recogidas en centros del Sur, del Centro y del Norte en verano y en invierno en un número casi igual de hombres que de mujeres. Unos 30% de los donantes fueron de piel oscura. La edad fue de entre 21 y 88 años. TODOS VERANO INVIERNO Media 25,7 28,9 22,6 Percentil 2,5 7,6 11,1 5,6 Percentil 97,5 55,5 60,3 52,3

20 ASPECTOS ANALÍTICOS DE LA DETERMINACIÓN DE VITAMINA D Julio Bonis Sanz. AMF 2018;14(1):25-27

21 GRACIAS

22 habéis estado atentos?

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