Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Transcripción

1 Un paso más allá de la troponina cardíaca de alta sensibilidad: Troponina cardíaca I en el Sgx Clarity System Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Antonio Buño Soto Servicio Análisis Clínicos Hospital Universitario La Paz Madrid 20 de octubre de 2.016

2 LABORATORIO CLÍNICO Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Cortesía Dr. Fernando Cava. Madrid

3 TROPONINA CARDÍACA DE ALTA SENSIBILIDAD QUÉ IMPLICA PARA EL LABORATORIO CLÍNICO? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 SEGUIR VALIDANDO TROPONINAS SIN MÁS Y REVISANDO EL QC? VALOR AÑADIDO AL PACIENTE, RELACIÓN CON LOS CLINICOS Cortesía Dr. Fernando Cava. Madrid

4 MARCADORES DE LESIÓN MIOCÁRDICA 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Hoy AST CK CKMB LDH CKMB masa Primeras ctnt ctni Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 PASADO PRESENTE y FUTURO Convenc. ctnt ctni Alta sens hs-ctnt hs-ctni

5 Complejo troponina: TROPONINA Transmisión de señal intracelular del Ca 2+ Interacción actina-miosina

6 TROPONINA Presente en músculo estriado y cardiaco (no en liso) Hay isoformas específicas de músculo cardiaco (genes distintos) Un 7% TnT y 4% TnI disuelto citoplasma miocardiocito libreración bifásica Rápida liberación ctni libera 4-6h del daño 7-10 días ctnt 7-14 días

7 DIAGNÓSTICO IAM Definición Universal del Infarto de Miocardio Documentos de Consenso

8 Definición Universal del Infarto de Miocardio Documentos de Consenso 2012 IAM debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica. Troponina (I o T) como marcador de elección. CK-MB solo en caso de que no se disponga de troponina Debe haber un aumento y/o descenso de marcador con al menos uno de ellos por encima del P99 junto con síntomas de isquemia y cambios en el ECG DIAGNÓSTICO IAM

9 DIAGNÓSTICO IAM Journal of the American College of Cardiology, 2012

10 DIAGNÓSTICO IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 LESIÓN MIOCARDICA NO SIEMPRE ES INFARTO DE MIOCARDIO TROPONINA NO ES SINÓNIMO DE INFARTO DE MIOCARDIO Journal of the American College of Cardiology, 2012

11 DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD

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13 DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD

14 DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Capaz de medir niveles de troponina por encima del LoD en >50% de la población de referencia CV <10% en el p99 Apple FS, Sandoval Y, Jaffe A, Ordoñez-Llanos J. Clin Chem; 2017

15 DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD

16 DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Troponina I convencional Troponina I alta sensibilidad Love S, Sandoval Y, Smith SW, Nicholson J, Cao J, Ler R, Schulz K, Apple FS. Clin Chem 2016

17 DEFINICIÓN DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD Troponina I convencional Troponina I alta sensibilidad Love S, Sandoval Y, Smith SW, Nicholson J, Cao J, Ler R, Schulz K, Apple FS. Clin Chem 2016

18 CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS Tipo de muestra: suero, plasma (EDTA o heparina) y sangre total 125 voluntarios sanos; hs-ctni Kavsak PA, MacRae AR, Yerna MJ, Jaffe AS. Clin Chem 2009

19 CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS Interferencias Hemólisis: suele haber interferencia positiva en TnI y negativa en TnT (dependientes del ensayo) Otras: ictericia, turbidez, macrotni (Ac heterófilos, autoanticuerpos)

20 CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS Posible ritmo circadiano para ctnt: más alto 8 am y más bajo 8 pm Klinkenberg; J Am Coll Cardiol 2014; Klinkenberg LJ; Clin Chem 2016

21 CONSIDERACIONES ANALÍTICAS Heterogeneidad en sangre de formas de troponina : Formas tisulares : complejos binarios (I+C) y complejos ternarios ( T+I+C) Formas citosólicas libres ( I y T) Gaze DC, Collinson PO. Ann Clin Biochem 2008

22 CONSIDERACIONES ANALÍTICAS Los anticuerpos utilizados detectan epítopos diferentes No existe material de referencia Apple FS, Clin Chem 2012

23 CONSIDERACIONES ANALÍTICAS Clasificación de ensayos en función del CV en el p99: Métodos aceptables: inferior al 10% Métodos clínicamente útiles: 10-20% Métodos inaceptables: superior al 20% Las hs-ctn por definición tienen un CV <10% y muchas convencionales tienen un CV entre 10 y 20%

24 CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Variabilidad biológica 6-58% (TnT) y 6-24% (TnI) * No es posible calcular la VB con los ensayos convencionales (no hs)

25 CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Informar en ng/l sin decimales Límite de detección (no de blanco) como valor mínimo detectable

26 CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Percentil 99 Debe utilizarse el p99 de población sana como punto de corte El P99 debe ser medido con una imprecisión <10% (CV) Factores que influyen: Edad: aumenta con la edad especialmente por encima de 60a Sexo: hombres valores más altos que mujeres Muy importante definir los criterios de población sana

27 CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Percentil 99 Collinson PO, Clin Chem 2012

28 Percentil 99 cómo calcularlo Debe ser calculado para cada método y espécimen Se recomienda que cada laboratorio establezca el suyo aunque es valido utilizar el P99 de literatura científica (peer reviewed) o el declarado por el fabricante De forma independiente para hombres y mujeres Calcular: usar un mínimo de 300 sujetos por cada grupo Confirmar: al menos 20 sujetos en cada grupo Utilizar un método estadístico adecuado no paramétrico de una cola CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS

29 TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD

30 CONSIDERACIONES POSTANALÍTICAS Valor Delta de troponina Diferencia entre dos valores de troponina en el tiempo Sugieren lesión miocárdica. Ayuda a distinguir agudo vs crónico Con las hs-ctn actuales parece razonable un tiempo de 3 horas Puede ser en % o en valor absoluto pero siempre con el mismo ensayo < delta = > sensibilidad > delta = > especificidad Cuidado en pacientes con IAM tardío Si hay dudas, se pueden obtener más mediciones seriadas

31 ESTRATEGIAS RULE-OUT PARA IAM Puede una única medición de hs-ctn descartar IAM? 6-23% de IAM presentan un valor normal de ctn al ingreso Si el dolor es de <3h puede ocurrir en casi 1 de cada 2 Es necesario realizar determinaciones seriadas

32 ESTRATEGIAS RULE-OUT PARA IAM Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016

33 ESTRATEGIAS RULE-IN PARA IAM Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016

34 ESTRATEGIAS RULE-IN PARA IAM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Protocolos de diagnóstico rápido (ctn + ECG + Score de riesgo) para identificar a pacientes de bajo riesgo Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Am J Med; 2016

35 OTRAS CAUSAS DE TROPONINA POSITIVA Journal of the American College of Cardiology, 2012

36 ADHERENCIA A LAS GUÍAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico países. 442 hospitales en Europa y 91 en NA Troponina como marcador preferido 99,5% (EU) y 98,7% (NA)

37 ADHERENCIA A LAS GUÍAS OTROS BIOMARCADORES Paul Collinson et al. Clin Chem 2016

38 ADHERENCIA A LAS GUÍAS LIMITE DE DECISIÓN Paul Collinson et al. Clin Chem 2016

39 ADHERENCIA A LAS GUÍAS INTERVALOS ENTRE MUESTRAS SERIADAS Paul Collinson et al. Clin Chem 2016

40 ADHERENCIA A LAS GUÍAS PROTOCOLOS CON LOS CLÍNICOS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 How was it arranged? Europe North America Other 3 (1.1) 3 (6.0) Informal consensus 74 (27.7) 16 (32.0) Written protocol 94 (35.2) 18 (36.0) Verbal agreement 96 (36.0) 13 (26.0) TOTAL 267/395 (67.6%) 50/76 (65.8%) Paul Collinson et al. Clin Chem 2016

41 CONSIDERACIONES FINALES Decálogo de buenas prácticas 1) Estudiar (formación) literatura relevante 2) Los resultados cambiarán y no serán intercambiables 3) Necesario utilizar p99 como punto de corte 4) p99 separado por sexos (inferior en mujeres) 5) Resultados expresados en ng/l 6) Necesario material de QC a nivel del p99 7) Utilizar LoD como posible valor para descartar IAM 8) Plantear mediciones seriadas en tiempos cortos (1 a 3h) para dtco 9) Ayudar a interpretar los deltas dentro del contexto clínico 10) Tener en consideración las posibles fuentes de error preanalíticas

42 Muchas gracias por su atención