TROPONINAS UNA HERRAMIENTA EN EVOLUCIÓN

Transcripción

1 TROPONINAS UNA HERRAMIENTA EN EVOLUCIÓN Rafael de Elías

2 Sindrome Coronario Agudo (SCA) El sindrome coronario agudo, comprende un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de la placa de ateroma que determina la formación de un trombo intracoronario.

3 Sindrome Coronario Agudo (SCA) a) NSTEACS : Pacientes con depresión del segmento ST, cambios en la onda T o con ECG normal, es decir, pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. b) STEACS :Pacientes con reciente elevación del segmento ST sobre el ECG o sea con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).

4 SCA sin elevación del segmento ST (NSETCAS) Angina inestable (AI): Sin marcadores de necrosis. Infarto sin elevación del segmento ST (NSTEMI): Con marcadores de necrosis. (Comparten una similar patogénesis y presentación clínica pero tienen distinta severidad).

5 Diagnóstico del SCA Historia clínica: Edad, HTA, dislipemia, diabetes, tabaco, antecedentes de enfermedad previa. Examen físico: Características del dolor, sudoración, soplos, etc. ECG: Con o sin elevación del segmento ST. Marcadores de daño miocárdico: ctps, CK-MB masa.

6 Marcadores de necrosis miocárdica 1954 La Due y col. Actividad sérica de TGO en IAM en humanos (Science) GOT, CK, LDH. CK MB act, LDH1, Mioglobina CK MB masa, isoformas de CKMB, H-FFABP, Anhidrasa carbónioca lll, Miosina, etc Troponinas Troponinas sensibles ultrasensibles.

7 Marcador de necrosis ideal Alta sensibilidad Alta especificidad Rápida liberación Larga vida media en sangre Costo razonable Corto TAT Exacto (veraz y preciso) Válido para toma de decisiones terapéuticas Validado por estudios clínicos.

8 TROPONINAS:Ubicación y función

9 TROPONINAS: Características Existen tres troponinas distintas codificadas por genes diferentes. Son proteínas estructurales. Tienen bajo PM (ctni = 23 kda; ctnt = 37 kda). Alta concentración en músculo cardíaco.

10 Sensibilidad de los marcadores de necrosis ECG ECO CK GOT CK-MB Troponina grs de miocard dio necrosado ,0 0,1 0,01 0,001 Marcadores de necrosis Dr Jordi Ordoñez Llanos

11 El laboratorio apura definiciones?? ºCrit. OMS 2ºCrit.OMS 3ºCrit.OMS Redef Redef (1959 sin biom) (Enzimas) (Enzimas) de IAM de IAM AST CK CKMB CKMB Tns NABC Tns NABC LDH Miog. Masa 1999 us Dr Jordi Ordoñez Llanos

12 DOCUMENTO CONSENSO DEL COMITÉ DE REDEFINICIÓN DE IAM DEL AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ACC/ESC año 2000 El criterio para el diagnóstico del IM agudo o reciente se sustenta en la elevación y caída gradual de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica (ctns o CKMBm), en el contexto de síntomas de isquemia o intervención coronaria. Se define el límite de corte como el valor que exceda el percentilo 99 de un grupo control con una imprecisión < 10 %. Un valor de ctns por encima del límite de decisión dentro de las 24 hs de los síntomas indica necrosis miocárdica. Si no se dispone de ctns, un valor de CKMBm por encima del límite normal en dos muestras sucesivas o un único valor de CKMBm que duplique el valor máximo normal es indicativo de necrosis miocárdica.

13 Reclasificación de pacientes con AI como NSTEMI NO TIENE SENTIDO MEDIR ctn Y CKMB SIMULTÁNEAMENTE J Am Coll Cardiol 2000;36:1812-7

14 Procesos clínicos en los que puede existir una elevación de troponina pero que no corresponden al concepto clínico de IAM Tromboembolismo pulmonar Edema agudo de pulmón Insuficiencia renal crónica Cualquier proceso grave Miocarditis Contusión cardíaca Cardioversión Estimulación eléctrica Hipotiroidismo (lesión del miocito y pericarditis) Amiloidosis Toxicidad por drogas

15 Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM (NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2007 ) La escala de validez de los datos científicos que tiene cada recomendación utiliza el criterio de puntuación adoptado por AHA/ACC. Para cada recomendación, las denominaciones I, IIa, IIb y III describen las indicaciones. Las letras mayúsculas de la A a la C describen el peso de la evidencia. Estas guías fueron desarrolladas utilizando la mejor evidencia disponible y datos aportados por conocidos expertos y organizaciones profesionales. Estas guías representan la mejor indicación para el uso de biomarcadores en el SCA

16 Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM (NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2007 ) Recomendación clase I: Los marcadores de necrosis se deben medir en todos los pacientes con SCA. (Nivel de evidencia: C) La h. clínica, el examen físico y el ECG se deberían usar juntamente con los biomarcadores en la evaluación diagnóstica del IM. (Nivel de evidencia: C) La troponina cardiaca es el marcador preferido para el diagnóstico de IM. La CK-MBm es una alternativa aceptable cuando no se dispone de troponina. (Nivel de evidencia: A) La sangre debería ser obtenida al momento de la presentación seguida de un muestreo seriado con un lapso de tiempo acorde a las circunstancias clínicas. Para la mayoría de los pacientes, una toma al ingreso y otra 6-9 hs después. (Nivel de evidencia: C)

17 Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM (NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2007) Recomendación clase I: En presencia de clínica sugestiva de SCA, los siguientes hechos se consideran indicativos de necrosis miocárdica consistente con IM: 1. Una concentración de ctn que exceda el percentilo 99 (con una precisión definida por un CV total <10 %) al menos una vez durante las primeras 24 hs luego del evento clínico (el aumento o caída de los valores es útil para discriminar un evento reciente) 2. Una máxima concentración de CK-MBm excediendo el percentilo 99 de valores para un grupo control sexo específico en dos muestras sucesivas. (los valores deberían subir o caer). (Nivel de evidencia: C)

18 Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2007 Recomendación clase III: CK, CK-MBact, GOT, LDH no se deberían usar como biomarcadores para el diagnóstico de IM. (Nivel de evidencia: C) En aquellos pacientes con alteraciones diagnósticas en el ECG (elevación del segmento ST), no se debería demorar el diagnóstico y tratamiento por esperar el resultado de los biomarcadores. (Nivel de evidencia: C)

19 Limitaciones de los ensayos contemporáneos de ctns Escasa sensibilidad diagnóstica en las primeras hs del IAM: los niveles circulantes de ctns se hacen detectables a las 3 o 4 hs del comienzo de los síntomas, lo que obliga a determinaciones seriadas a las 4 y 8hs demorando el diagnóstico en algunos casos 12 hs. En general estos ensayos no cumplen con las recomendaciones de ACC/ESC/NABC (CV<10% en el 99th) y se debe elevar el valor del 99th para lograr un CV<10%. Bajo VPN: demora el alta de pacientes sanos Bajo VPP: demora el diagnóstico de IAM (tiempo es músculo)

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21 TROPONINAS ULTRASENSIBLES: Una evolución lógica Alta exactitud diagnóstica para SCA al momento de presentación (sens: 90% especif: 85/95%). Tienen <10 % de CV en el percentilo 99. Único valor de corte (99th). Límite de detección < al percentilo 99. El VPN es de 95 a 99%. Valores normales medibles por debajo del percentilo 99. Valores medibles en más del 50 % de los pacientes sanos

22 Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays Tobias Reichlin, M.D.y col. N Engl J Med 2009;361:

23 Valor diagnóstico de la ctnt ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio Matías Clavero, Silvia Barzón, Oscar I. Kiener, Rafael de Elías, Ricardo Guglielmone, Julio Bono. DATOS PRELIMINARES INTRODUCCIÓN El infarto de miocardio continua siendo la mayor causa de muerte en países desarrollados. Actualmente, las determinaciones de la troponina desempeñan un rol fundamental no solo en el diagnóstico sino también en la estratificación, pronóstico y guía del tratamiento en pacientes con sindrome coronario agudo. Hoy en día, el ensayo convencional de ctnt no consigue el 10% o menos de CV en el 99 th. Los ensayos de ctntus de nueva generación han sido recientemente lanzados al mercado y tienen el potencial para mejorar el diagnóstico precoz del IAM.

24 Valor diagnóstico de la ctnt ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio OBJETIVOS: 1. Determinar la exactitud diagnóstica de ctntus, en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio, al momento de presentación en el departamento de emergencias. 2. Establecer el valor de corte para ctntus en la muestra de pacientes estudiada. 3. Verificar la posibilidad de estratificar riesgo en pacientes con AI

25 Valor diagnóstico de la ctnt ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, prospectivo, realizado desde marzo de 2011 a octubre de 2011 en la unidad cardiovascular del Sanatorio Allende de Córdoba Argentina. La población en estudio estará integrada por pacientes ingresados a la Unidad de dolor precordial de la Unidad Coronaria del Sanatorio Allende, con diagnóstico presuntivo de Síndrome Coronario Agudo. Criterios de Inclusión: 1. Pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos 2. Con sospecha de Síndrome Coronario Agudo (síntomas iniciados dentro de las 24 hs a la presentación en el departamento de emergencias) 3. Que hayan firmado el consentimiento informado Criterios de exclusión: 1. Pacientes con baja probabilidad de presentar un síndrome coronario agudo 2. Pacientes con IAM dentro de las dos semanas previas 3. Pacientes con comorbilidades conocidas que presenten elevación de troponinas cardiacas de causa no isquémica..

26 Valor diagnóstico de la ctnt ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio PACIENTES ESTUDIADOS

27 RESULTADOS MedCalc Aunque el valor de p está al borde de la significancia estadística la ctntus tendría mejor exactitud diagnóstica que la ctnt convencional.

28 Valores de corte para ctnt ultrasensible p<0,0001 p<0,0001 Propuesto Por el fabricante Likelihood ratio (+): 7,2 Likelihood ratio (-): 0,00 Likelihood ratio (+): 12,5 Likelihood ratio (-): 0,00 El valor de corte de 0,020 ug/l es el que tiene la mejor exactitud diagnóstica

29 Valores de corte para ctnt convencional p<0,003 p<0,003 La ctntus detecta un 30% más de individuos con IAM que la ctnt convencional para un valor de corte > 0,01 ug/l o un 70% más para un corte >0,03 ug/l

30 ctntus en pacientes con AI La TNTus podría ser utilizada para estratificación de riesgo en pacientes con AI

31 Conclusiones preliminares El ensayo de ctntus tiene mayor exactitud diagnóstica en pacientes con sospecha de SCA al momento de ingreso al departamento de emergencias. El mejor valor de corte calculado para la ctntus en este grupo de pacientes fue ug/l; algo más elevado que el del fabricante. La ctntus podría ser una herramienta útil para estratificar riesgo entre pacientes con AI. Limitaciones: los datos presentados son preliminares y el n es aún bajo para sacar conclusiones definitivas.