De la clínica a la bioquímica

Transcripción

1 De la clínica a la bioquímica Biomarcadores cardiopulmonares en emergencias Disertante DR. ROBERTO E. CABRERA Bioquímico -Dpto. Capacitación BG Analizadores SA

2 El paciente con dolor torácico Diagnóstico con Biomarcadores, Estratificación de Riesgo y Terapia en el Punto de Atención

3 Causas importantes de dolor torácico Cardiovasculares Respiratorias Gastrointestinales De Pared torácica Psicológicas Síndrome coronario agudo Bronquitis Esofagitis Eosinofílica Costocondritis o síndrome de Tietze una variante benigna e inocua de osteocondritis a menudo confundida con enfermedad coronaria Ataques de pánico Angina Pectoris inestableque Embolia Pulmonar Enfermedad de Reflujo Ansiedad requiere tratamiento médico Gastroesofágico y otras causas de emergencia pero no intervención de acidez Problema a la médula espinal primaria como el infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio Neumonía Hernia de hiato Fibromialgia Depresión clínica Disección aórtica Hemotórax Acalasia, peristalsis esofágica sintomática y otros desórdenes neuromusculares del esófago Problemas de la pared torácica Desorden de somatización Pericarditis y taponamiento Neumotórax y neumotórax cardíaco por tensión Arritmia- fibrilación atrial y Pleuresía una inflamación que una serie de otras arritmias puede causar respiración dolorosa pueden ocasionar dolor al pecho. Angina de pecho estable - puede Tuberculosis ser tratada médicamente y, aunque no requiere investigación no es una miocarditis Traqueítis Síndrome del Prolapso de la válvula mitral Aneurisma aórtico Neoplasia maligna de pulmón Dispepsia funcional Radiculopatía Hipocondría Síndrome del dolor precordialotro tipo de dolor torácico agudo y localizado que es benigno e inocuo comúnmente confundido con condiciones cardíacas Herpes zóster comúnmente conocida como culebrilla Tuberculosis Osteoartritis

4 En qué puede ayudar el biomarcador? Diagnóstico Rapidez, objetividad y precisión Administración Hospitalización Clasificación de la enfermedad Diagnóstico Progresivo Estratificación de riesgo Riesgo agudo, a mediano y largo plazo Terapia Selección de Tratamiento Monitorización de Efectividad

5 Un algoritmo potencial para sala de urgencias y unidades de dolor torácico que utilizan biomarcadores Síntomas de dolor torácico agudo y problemas respiratorios Examen físico, ECG de 12 derivaciones, y otros exámenes de entrada Panel de biomarcadores (Punto de atención/ 16 min, o laboratorio) SCA / IM Hs-Trop I ICA NT-ProBNP EP Dímero-D Infección sistémica/ Sepsis Presepsina <20 ng/l > 20 ng/l <300 pg/ml > 300 pg/ml < 500 ng/ml > 500 ng/ml < 300 pg/ml > 300/ pg/ml Alta Procedimientos de diagnóstico físico focalizados/ imagenología y terapias específicas

6 Dolor torácico y biomarcador validado Enfermedades frecuentes en pacientes ingresados a unidades de dolor torácico, servicios de urgencia, y unidades de cuidados intensivos Síndrome coronario agudo Troponina I, CK-MB, hs-crp Descompensado, insuficiencia cardíaca aguda NT-proBNP Embolia pulmonar aguda Dímero-D

7 Dolor torácico: Diagnóstico y rol de biomarcador para confirmar/descartar Síntoma Dolor torácico Diagnóstico de trabajo SCA o IC o EP o IS Hs ctni >20 ng/l Infarto al Miocardio or <20 ng/l NT-proBNP >300 ng/l Insuficiencia cardíaca or <300 ng/l Dímero-D >500 µg/l Embolia pulmonar or <500 µg/l Presepsina >300 ng/l Infección sistémica or <300 ng/l Diagnóstico Confirmación y tratamiento Descartar

8 Hs Troponina I : La ruta principal del diagnóstico de IAM Sensibilidad y cinética de la Troponina y otros marcadores cardíacos hs-ctni (14 pg/l) Ensayo clínico de elección para detección de IAM Horas desde hospitalización

9 Tn anormalmente alta + Presentación Clínica Hs Troponina I : La ruta principal de diagnóstico de IAM Dolor torácico agudo Dolor > 6h Dolor < 6h Volver a testear hstn: 3 hrs hstn sin cambios hstn sin cambios Sin dolor, GRACE < 140, diagnósticos diferenciales excluídos Llevar a cabo diagnósticos diferenciales Alta / Testear stress Intervención invasiva Figura 5: Descarte rápido de SCA con Troponina de alta sensibilidad. GRACE, GRACE= Registro Global de Eventos Coronarios Agudos; hstn = troponina de alta sensibilidad; ULN = límite superior de normal, percentil 99 de controles sanos. a cambio, dependiendo del ensayo (ver secciones y 4.3). Al finalizar este paso, se debe decidir si al paciente se le debería o no practicar cateterismo cardiaco (Figura 6).

10 ICA : Diagnóstico de descarte con NT-proBNP Insuficiencia Cardiaca (IC) diagnóstico y medidas en el hospital Paciente con sospecha de IC disnea aguda: Diferenciación necesaria entre disnea pulmonar o cardiaca Anamnesis, examen médico ECG, rayos y NT-proBNP Descarta IC 1 Confirma IC 1 NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP > 300 pg/ml < 50 años > 450 pg/ml años > 900 pg/ml > 75 años > 1800 pg/ml Insuficiencia cardiaca improbable NPV 2 > 97% Causas de fondo por clarificar Probable insuficiencia cardiaca Se necesita más investigación e.g. Ecocardiografía 3 o Gammagrafía 4 1 Insuficiencia cardiaca 2 Valor predictivo negativo 3 Ultrasonido cardiovascular 4 Imagen bidimensional de un cuerpo

11 PE : Diagnóstico de descarte con Dímero-D Dímero-D Paciente con sospecha de TVP/EP < 500 ng/ml > 500 ng/ml Probabilidad clínica baja Probabilidad clínica alta Método imagenología, ej: TC Espiral, Ecografía Probabilidad clínica baja Probabilidad clínica alta negativo positivo Angiografía pulmonar, Gammagrafía entre otros positivo Confirma TVP / EP Descarta TVP/ EP 1 N Engel J Med 2003; European Heart J 2003;

12 Concentración en sangre Infección sistémica : Diagnóstico de descarte con Presepsina un nuevo marcador de sepsis Presepsina es un biomarcador de sepsis rápido y específico: Cinética en sangre Diagrama Conceptual Presepsin Los niveles de presepsina se elevaron marcadamente antes que IL-6,PCT,CRP Hora

13 Diagnóstico de descarte con Presepsina un nuevo marcador de sepsis Valores de corte internacionales para Presepsina (adultos) Sepsis Sepsis Severa Shock séptico Infección sistémica improbable Presepsina 300 pg/ml SRIS Infección Sistémica probable Alto riesgo de progresión de Riesgo moderado de sepsis, sepsis progresión de sepsis, severa/shock (sepsis severa) séptico 500 pg/ml probable 1000 pg/ml probable

14 Enfoque multimarcador y lineamientos actuales Guía de Práctica Clínica AHA/ACC Guía de Práctica Clínica 2014 del AHA/ACC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación del segmento ST Un informe del grupo de trabajo sobre Lineamientos Prácticos del AHA/ACC Desarrollado en colaboración con la Sociedad para intervenciones y angiografías cardiovasculares y la Asociación de Cirujanos Torácicos Respaldado por la Asociación Americana para la Química Clínica Miembros del comité de redacción

15 ctni y NT-proBNP para estratificación de riesgo temprano Recomendaciones para el pronóstico: Estratificación de riesgo temprano Recomendaciones Realizar determinación rápida de probabilidad de SCA, incluyendo un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 min desde la llegada al servicio de urgencias, en pacientes cuyos síntomas sugieran SCA Llevar a cabo ECGs seriales a intervalos de 15-a-30 min durante la primera hora en pacientes sintomáticos con ECG no diagnóstico Medir la troponina cardiaca (ctni o ctnt) en todos los pacientes con síntomas concordantes con SCA* Medir la troponina cardiaca I o T serial al llegar y 3-6 hrs luego del inicio de los síntomas* en todos los pacientes con síntomas concordantes con SCA Utilizar puntuaciones de riesgo para evaluar pronóstico en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST Modelos de estratificación de riesgos pueden ser útiles en administración Obtener derivaciones electrocardiográficas V7 a V9 suplementarias en pacientes con ECG no diagnóstico con riesgo medio/alto de SCA Seguimiento continuo con ECG de 12 derivaciones puede ser una alternativa razonable con ECG no diagnóstico inicial en pacientes en riesgo intermedio/alto de SCA Se puede considerar BNP o NT-pro-BNP para evaluar riesgo en pacientes con sospecha de SCA

16 Estratificación de reisgo basada en Troponina y NT-proBNP Recomendaciones para el pronóstico: Estratificación de riesgo temprano Clase I 3. Se deben obtener los niveles seriales de Troponina cardiaca I o T (cuando se usa un ensayo contemporáneo) al presentarse y 3 a 6 horas luego del inicio de los síntomas en todos los pacientes que lleguen con síntomas concordantes con SCA, para identificar un patrón de valores ascendentes o descendentes (Nivel de Evidencia: A) 4. Se deben obtener niveles adicionales de troponina más allá de las 6 horas luego del inicio de los síntomas en pacientes con niveles normales de troponina en exámenes seriales cuando hayan cambios en el ECG y/o la presentación clínica indiquen un índice intermedio a alto de sospecha de SCA. (Nivel de Evidencia: A) Clase Ilb 2. Se pueden considerar la medición de péptido natriurético cerebral (BNP) o prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) para evaluar riesgo en pacientes con sospecha de SCA. (Nivel de Evidencia: B) Amsterdam y otros 2014 Guía de práctica clínica NSTE-ACS del AHA/ACC

17 Prónostico basado en Troponina y NT-proBNP Biomarcadores: Pronóstico CLASE I 1. La presencia y magnitud de las elevaciones de troponina son útiles para el pronóstico a corto y largo plazo (71,73,165,166). (Nivel de Evidencia: B) CLASE IIb Puede ser razonable volver a medir la troponina una vez al tercer o cuarto día en pacientes con IM como indicador de magnitud de infarto y dinámica de necrosis (164, 165). (Nivel de Evidencia: B) Puede ser razonable usar biomarcadores más nuevos seleccionados, especialmente péptido natriurético cerebral, para proporcionar información adicional de pronóstico (87,88, ). (Nivel de Evidencia: B) Amsterdam y otros 2014 Guía de práctica clínica NSTE-ACS del AHA/ACC

18 Pacientes con sintomatologia de dolor torácico : Resumen Diagnóstico diferencial en 16 minutos en el Punto de Atención- calidad de laboratorio central: hstni: SCA/IAM NT-pro-BNP: ICA Dímero-D: EP/ TVP Presepsina: IS/ Sepsis Testeo de todos los analitos en paralelo hs ctni: ~5% VD en el percentil 99 (Límite de Referencia Superior) Clasificación (triaje) de pacientes más rápido para tratamiento temprano de aquellos con necesidad de urgencia Alta de pacientes por descarte de SCA/ EP/ ICA o infecciones sistémicas sin hospitalización Minimiza uso excesivo del Departamento de Emergencias Para costo/eficacia y mejor cuidado del paciente mediante el uso productivo de los recursos