LA EVALUACIÓN ECONÓMICA Una alternativa para el período especial en Cuba?

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1 MEDISAN 1997;1(2):25-30 INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS LA EVALUACIÓN ECONÓMICA Una alternativa para el período especial en Cuba? Lic. Gumersindo Fonseca Rodríguez 1 y Lic. Pedro Hidalgo Prado. 2 RESUMEN En el presente trabajo se muestra la evaluación económica como el método necesario para lograr una ejecución más racional de los escasos recursos que se asignen al sector de la Salud. En Cuba, el desarrollo de la economía de la salud ha coincidido con el Período especial, pero no así con la causa de este último, puesto que ha obedecido realmente a la necesidad de obtener una mayor eficiencia en el sector de la Salud. La evaluación económica, como indicador de la eficiencia económica, no contradice los principios de la ética médica, sino que los refuerza al garantizar un uso más adecuado de los bienes disponibles, con lo cual puede incrementarse el bienestar social. Palabras clave: ECONOMÍA DE LA SALUD; RECURSOS EN SALUD; SERVICIOS DE SALUD; ÉTICA MÉDICA. INTRODUCCIÓN En la década del 60, naciones industrializadas como los Estados Unidos e Inglaterra, entre otros, iniciaron un proceso de desarrollo de la Economía de la Salud, con el objetivo de dar respuesta a dos problemas importantes: la contención de ================= 1 Licenciado en Economía. Profesor Asistente. 2 Licenciado en Economía.

2 los costos y una mayor cobertura de los servicios de salud, donde un lugar central lo ocupa la evaluación económica, que permite emplear eficientemente los escasos recursos económicos en relación con la demanda sanitaria. Como es conocido, después de 1989 nuestro país comenzó a experimentar bruscos descensos en sus principales indicadores económicos, que han influido y repercutido en la calidad de los servicios de salud a pesar de la voluntad política de nuestro Gobierno y Partido. En estos años se inserta también el despegue de la Economía de la Salud como disciplina, que ha ido definiendo cada día con mayor claridad y cierta independencia su objeto de estudio; sin embargo, aunque el llamado Período Especial fue el motor impulsor para el desarrollo de la citada rama, no debe ser considerado como su causa. Es necesario tener en cuenta que los recursos económicos (entiéndase materiales, humanos y financieros) siempre serán limitados en relación con las demandas sanitarias; razón que justifica la realización del presente trabajo, encamindado a mostrar que la evaluación económica es el método necesario para lograr una ejecución más racional de los escasos recursos que se asignen al sector de la Salud. DESARROLLO Históricamente, la ética médica versó en torno a la teoría de la ética de la virtud y el deber; sin embargo, la medicina contemporánea exige que se tenga muy en cuenta la ética del bien común. Pudiera pensarse aparentemente que la evaluación económica entra en contradicción con la ética médica, pero nada más alejado de la realidad. Qué es más ético: invertir más recursos para obtener un determinado resultado o con los mismos recursos maximizar el beneficio social? 1 Evidentemente, si con una cantidad limitada de medios se logran mejores resultados, además de brindar más servicios de salud, se refuerza el valor de la ética médica de la medicina actual. No avanzaríamos mucho si dedicásemos cuantiosos recursos para mejorar la atención secundaria de salud y unido a ello no se invirtiera una proporción prioritaria para eliminar la posibilidad de que las personas tuvieran que demandarla. Precisamente para poder tomar esta decisión lo más racional posible, se impone una evaluación económica que sustente la estrategia a seguir. En nuestro país se ha educado a la población sobre la base del principio: todo para eel enfermo; precepto profundamente humanista, que continuará siendo un pilar del desarrollo de la salud pública cubana, pero no excluye la necesidad de reflexionar muy a fondo en cuanto a cómo utilizar más eficientemente los recursos destinados al sector de la Salud por razones obvias, ya que nuestro desarrollo social en general y de la salud pública en particular, dependerá de los logros en la esfera económica. Un lugar primordial en el proceso de uso eficiente de los recursos asignados a dicho sector corresponde a la evaluación económica con sus diferentes métodos, la cual se define como un conjunto de técnicas o procedimientos de análisis, dirigidos a evaluar el impacto de opciones o curso de acciones alternativas sobre el bienestar social, 2 y consiste en determinar los efectos que se derivan de seguir cada opción o subsiguiente curso de acciones posibles en una situación de elección y compararlas en término de eficiencia social, o sea, de su contribución a la maximización del bienestar social. 2 La evaluación económica se centra, por tanto, en la identificación, medida y valoración de los resultados (efectos), que

3 se supone tienen relación con el bienestar social. Esto es lógico, ya que el bienestar social no se expresa por sí mismo ni se puede medir directamente, de modo que para lograr los máximos beneficios en este sentido, con las correspondientes limitaciones, es preciso valorar todas aquellas decisiones capaces de afectar, incluso indirectamente, la asignación de recursos. 2 Una persona puede adoptar una determinación cuyas consecuencias incidan sobre él o su núcleo familiar; otra cosa muy diferente son las decisiones en el campo de la salud, donde algunos individuos se toman atribuciones que repercuten de cierta forma sobre otras personas y hasta en la propia sociedad. Sin un adecuado conocimiento de la evaluación económica, un médico o estomatólogo puede prescribir un medicamento muy caro, ajeno a sus consecuencias económicas, porque para él sólo cuenta el beneficio que puede aportar al paciente y no el costo del fármaco; sin embargo, tal disposición afecta indirectamente a todos, ya que el mayor importe de esa droga deberá ser pagado a través de un menor consumo sanitario, de educación, etc., lo cual implica una reducción del bienestar. 3 La evaluación económica está estrechamente vinculada a un conjunto de categorías que, en la práctica, contribuyen a su mejor realización, y entre las que figuran: la eficacia y la efectividad, que en ocasiones se utilizan indistintamente sin considerar que expresan diferentes contenidos de esa evaluación. La eficacia se define como el resultado que puede obtenerse potencialmente de una acción o método en condiciones ideales, al ser aplicado en la práctica; en tanto la efectividad, por su parte, es la capacidad real de lograr los máximos resultados en condiciones reales. Véase este ejemplo: cuando se elabora una vacuna a nivel de laboratorio (fase experimental), que causa determinados efectos, se está probando su eficacia; pero cuando ésta se aplica a un grupo de individuos y se logra inmunizar a x %, se habla de efectividad. La evaluación económica utiliza procedimientos o acciones que ejerzan la mayor efectividad, pues de lo contrario se estarán invirtiendo recursos con mecanismos que no proporcionan el máximo de bienestar social. La eficiencia es otra categoría sumamente importante para la evaluación económica en el sector de la Salud, ya que equivale a la mejor relación realmente obtenida como resultado efectivo entre una cierta aplicación de medios medidos como gastos y un determinado efecto medido como resultado. La mayor eficiencia es una menor cuantía de gastos para obtener un resultado fijo (principios) de economía, o mayor resultado a partir de un gasto fijo de medios (principios de rendimiento). Como puede verse, ambos principios (economía y rendimiento) son muy tenidos en cuenta en la evaluación económica, por cuanto su cumplimiento propicia que los resultados garanticen un mayor consumo de servicios de salud, educación, viviendas, comunales y otros, con el consecuente incremento del bienestar social. Cabe enfatizar que cualquier recurso utilizado irracionalmente en este sector deja de ser invertido en otra actividad, la cual influye entonces indebidamente sobre el desarrollo colectivo. 4 Es válido señalar que no todas las personas están dispuestas a renunciar a las necesidades derivadas del consumo para mejorar a toda costa su salud, y esto deviene un factor más que justifica la aplicación de la evaluación económica. Ello significa que para muchos la salud no representa un bien absoluto, pues hay quienes fuman a pesar de saber los efectos

4 dañinos del hábito, otros no sacrifican el deseo de comer en exceso algunos productos que inciden sobre la obesidad y el colesterol, etc. En el ejercicio práctico de la evaluación económica pueden utilizarse diversos estudios, los cuales se clasifican según su alcance en: Evaluación económica parcial y Evaluación económica completa. 2, 5 Su diferencia radica en que el primer tipo de análisis se basa fundamentalmente en una o varias alternativas, sin tomar costos y consecuencias en el mismo análisis o alternativas. Pueden considerarse como análisis económicos parciales: la descripción de costos, la descripción de consecuencias, la descripción de costos y consecuencias, la evaluación de la eficacia o la efectividad y el análisis de costos. 2, 3 La descripción de costos es muy útil, ya que permite tener una idea sobre el uso de los recursos según varias alternativas; sin embargo, al no considerar las consecuencias (efectos sobre la salud), no rebasa los marcos de una forma de evaluación económica parcial, por que impide medir la eficiencia. La descripción de consecuencias puede revelar las consecuencias de la aplicación de una acción o intervención de salud, pero sin incluir los costos. Puede ser útil para estimar la eficacia o la efectividad, pero no así la eficiencia. La descripción de costos y consecuencias se limita a un análisis parcial cuando se valoran los costos y las consecuencias de una acción o intervención, pero sobre la base de una única alternativa; o sea, sin que se hayan comparado con otra posible vía para obtener el objetivo propuesto. La evaluación de eficacia y efectividad se asemeja mucho a la descripción de las consecuencias. En ella se confrontan las consecuencias o impactos de un programa, en una o varias alternativas, pero sin contemplar sus costos. Puede utilizarse para medir eficacia o efectividad, pero no eficiencia. En el análisis de costos se toman en cuenta los costos de una o varias alternativas para llevar a cabo un programa, sin que en él se analicen las consecuencias. Puede dar una visión sobre el empleo de los recursos, pero al obviarse las consecuencias o efectos sobre la salud, no permite medir la eficiencia. Como puede apreciarse, en dependencia de los propósitos del estudio se escoge alguna de esas formas parciales de evaluación económica; sin embargo, para que esta última se considere completa hay que sopesar los efectos, tanto sobre la salud como sobre los recursos, y siempre más de una alternativa. Los efectos sobre los recursos se denominan costos; y sobre la salud: beneficios o consecuencias. La evaluación económica completa incluye cuatro técnicas de análisis que se diferencian entre sí, por la forma en que miden los efectos de las alternativas u opciones evaluadas sobre la salud. Entre estas categorías o métodos se encuentran: Análisis de minimización de costos Análisis de costos-beneficios Análisis de costos-efectividad Análisis de costos-utilidad. 3 El análisis de minimización de costos consiste en tomar de entre varias alternativas u opciones, las cuales deben tener el mismo nivel de efectivas en todas las circunstancias, los mismos riesgos y los mismos efectos secundarios, aquélla donde sus costos sean los menores; 2 pero como sería muy difícil encontrar un tratamiento, medicamento o proceder terapéutico con idéntica efectividad, esto hace que la minimización de costos para la evaluación económica tenga una pobre

5 utilización en el sector de la Salud, lo cual no significa que no se use. El análisis costos-beneficios es una forma de evaluación económica donde los efectos, tanto sobre los recursos como sobre la salud, se representan en unidades monetarias, capaces de expresar matemáticamente un resultado en términos de beneficio social neto. En esencia, este método se aplica para escoger, en una situación de opciones alternativas, aquélla en la que sus costos resultan ser los menores y los beneficios sociales con respecto a la salud sean los mayores; 2 por ende, la complejidad de tal mecanismo estriba en la asignación de valores monetarios a efectos intangibles. Estos últimos son aquellos que no pueden ser calculados directamente, por ejemplo: el valor de una muerte evitada, la disminución de la incidencia de una enfermedad o de la mortalidad infantil, etc. No obstante, existen métodos que permiten obtener una aproximación a estos valores, aunque con limitaciones, que por su complejidad no describiremos en el presente trabajo. El análisis de costos-efectividad es un método muy empleado en el sector de la Salud y se basa en comparar los efectos, sobre los recursos y la salud, de una o más alternativas con diferente efectividad, pero igual objetivo terapéutico y referido a un programa sanitario cuyos resultados puedan expresarse en la misma unidad de medida. Los efectos sobre la salud se indican en unidades físicas; y sobre los recursos, en unidades monetarias. Como ejempolos de los primeros pueden citarse: reducción de la incidencia de una enfermedad, de los factores de riesgo y de la mortalidad por causas, así como años de vida ganados en un programa, entre otros. 4 En el análisis de costos-utilidad se contrastan los costos de más de una opción alternativa de tratamiento con sus resultados sanitarios expresados en años de vida, ajustados por calidad (AVAC). Este último indicador mide tanto la supervivencia como su calidad y se apoya en el principio de que un año de vida con buena salud equivale a más de un año con peor salud. Este método, al medir los resultados sanitarios en AVAC, permite comparar la efectividad de diferentes programas o intervenciones y superar las limitaciones del análisis de costos-efectividad, aunque la determinación de un AVAC complica un poco la utilización práctica de dicho análisis. La determinación de uno o varios AVAC atraviesa por diferentes etapas, en algunas de las cuales se aplican diversos procedimientos para llegar a los resultados; pero aunque no fue objeto del presente trabajo calcular el AVAC ni describir las etapas, entre ellas figuran: Valoración del estado de salud Medición de los programas sanitarios de acuerdo con cantidad y calidad de vida (cálculo del AVAC ganado) Realización del análisis de costosutilidad. CONCLUSIONES Como ha podido constatarse, el uso de la evaluación económica no obedece al momento coyuntural que ha generado el Período especial, el cual afecta en sentido general a toda la economía del país y en particular a la esfera de la salud. La evaluación económica permite la utilización más eficiente de los recursos, garantiza un mayor beneficio social en términos de salud y no riñe en absoluto con los principios de la ética médica, sino que los fortalece al mostrar la mejor opción para aplicar los limitados recursos en relación con las demandas sanitarias.

6 La evaluación económica es, por tanto, una herramienta necesaria y decisiva para el programa estratégico en nuestro sector. SUMMARY The Economic Evaluation is present in this paper as the necessary method to obtain a more rational use of the limited resources assigned to the Health Care. In Cuba, the development of a Health Economy has been consistent with the Special Period, not as a consequence of it but because of the need to obtain an improvement of the efectiveness in the health area. The Economic Evaluation as a sign of Economic Efectiveness is not against the principles of medical ethic; on the contrary, it reinforces and guarantees a more adequate use of the goods available at the same time that improve the Social Welfare. Key words: HEALTH ECONOMY; HEALTH RESOURCES; HEALTH SERVICES; MEDICAL ETHIC. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mooney G. Son compatibles la ética médica y la economía de la salud? Universidad de Aberdeen: Heru. Discussion paper 1983; 3: Badía X, Rovira J. Evaluación económica de medicamento. Un instrumento para la toma de decisiones en la práctica clínica y la política sanitaria. Barcelona: Editorial Luzán 5 S.A., 1994: Artells JJ. Salud y economía, binomio inescapable. Humanidades Médicas 1992;42(977): Torche A. La dimensión económica de la salud. Bol REDEFS 1995;(2):5. 5. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos para la evaluación económica de los programas de atención de salud. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1991: Reynolds J, Celeste Gaspari K. Métodos de investigaciones operativas: Análisis de costofectividad. Proyectode investigaciones operativas en atención primaria de salud. Maryland:Pricor, 1986:10. Lic. Gumersindo Fonseca Rodríguez. Edificio 4 5 Palmas. Apto C, piso plantas de Garzón. Santiago de Cuba.