Universidad Pontificia de Salamanca

Transcripción

1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Autora: Dña. Verónica Melchor Sánchez Directora: Dña. Mª Ángeles Flores García Salamanca, Junio 2016.

2 Dña. Mª Ángeles Flores García, profesora de Cuidados Oncológicos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. HAGO CONSTAR: Que el estudio realizado como Trabajo Fin de Grado titulado: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería VERÓNICA MELCHOR SÁNCHEZ en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo reúne los requisitos necesarios para que su autora pueda presentar y defender; habiendo elegido la modalidad escrita para la defensa del mismo, y así optar al Título de Graduado por la Universidad Pontificia de Salamanca. Y para que así conste, firmo la presente constancia en Salamanca, a 28 de Junio del Fdo.: Mª Ángeles Flores García

3 Agradecimientos Han sido varias las personas que, de manera más o menos directa, han hecho posible la realización de este Trabajo Fin de Grado. En primer lugar querría agradecer a toda mi familia, a mis padres y a mi hermana, porque sin su apoyo en estos años y sin su ayuda incondicional no habría podido conseguir ser la persona que soy hoy en día y mucho menos poder alcanzar un sueño, ser enfermera. Agradecer en particular a mi tutora Dña. Mª Ángeles Flores García, por su cariño, paciencia, comprensión y ánimo no solo durante estos últimos meses, sino por estos últimos cuatro años. Gracias por asesorarme, por tu tiempo, por tu dedicación y por su inigualable saber sobre la enfermería. A la Unidad de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca, en especial a las enfermeras y a los pacientes que gracias a mi estancia allí como alumna me ha ayudado a enriquecer tanto a nivel personal como a nivel profesional. Este trabajo va dedicado para toda las personas que ha compartido conmigo estos cuatro años de carrera, en mis buenos y en mis malos momentos, desde profesores a todos los compañeros de los cuales siempre he aprendido mucho.

4 RESUMEN

5 Resumen El trasplante de progenitores hematopoyéticos, es un procedimiento que se realiza en aquellos pacientes cuyas células no son producidas o se originan de forma anómala, con el objetivo de ayudar al cuerpo a producir nuevas células madre hematopoyéticas, mediante la infusión de células madre hematopoyéticas sanas procedentes del propio paciente o de un donante compatible. El trasplante trae consigo riesgos de sufrir unas determinadas complicaciones durante el proceso, éstas pueden ocurrir inmediatamente después del trasplante y otras pueden aparecer más adelante, como consecuencia del tratamiento de acondicionamiento al que se somete el paciente. Para prevenir estas complicaciones no deseadas, es conveniente realizar un plan de cuidados estandarizado, que nos permite valorar la evolución del paciente en toda su dimensión biopsicosocial. El personal de enfermería llevará a cabo una serie de cuidados durante todo el procedimiento del trasplante, para así intentar minimizar estas complicaciones. Para llevar a cabo el plan de cuidados de enfermería en el paciente trasplantado, es necesario identificar las necesidades alteradas que se presentan en estos pacientes. Para ello se realiza una valoración siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon y en función de los que se presenten alterados, se determinarán los diagnósticos de enfermería según la normativa NANDA, los resultados (NOC) y las intervenciones (NIC), a realizar por el personal de enfermería. Palabras clave: trasplante hematopoyético, médula ósea, hematopoyesis, célula madre hematopoyética.

6 Í NDÍCE DE CONTENÍDOS

7 Índice de contenidos 1. Introducción Objetivos Objetivos específicos Objetivos generales Material y métodos Marco teórico CAPITULO 1: ANATOMOFISIOPATOLOGÍA DE LA MÉDULA ÓSEA 1. Célula Madre Hematopoyética y Hematopoyesis Patologías hematológicas Leucemias aguda Síndromes Mielodisplásicos Síndromes Linfoproliferativos CAPITULO 2: TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO 1. Concepto de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) Tipos de TPH: Según el tipo de donante Trasplante autólogo o Autotrasplante Trasplante alogénico o Alotrasplante Según la fuente de obtención de células hematopoyéticas Médula ósea Sangre periférica Sangre de cordón umbilical El donante Características del donante Criterios de exclusión del donante Compatibilidad HLA... 43

8 Índice de contenidos 4. Como se realiza el trasplante Estudios pre-trasplante Ingreso en la Unidad de Trasplante de Médula Ósea Tratamiento de acondicionamiento Infusión de CPH Periodo post-trasplante Alta Complicaciones asociadas al trasplante Mucositis Náuseas y vómitos Infección Hemorragias Enfermedad injerto contra huésped (EICH) Enfermedad veno-oclusiva hepática Fracaso del injerto Alopecia CAPITULO 3: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO 1. Cuidados de enfermería en el procedimiento del trasplante hematopoyético Cuidados antes del trasplante Cuidados durante el trasplante Cuidados después del trasplante Plan de Cuidados Estandarizado Conclusiones: Fuentes documentales Índice de siglas y abreviaturas:... 90

9 Í NDÍCES DE FÍGURAS Y TABLAS

10 Índice de figuras y tablas INDICE DE FIGURAS: Figura 1. Cascada de la maduración de células madre Figura 2. Incidencia de LMA Figura 3. Incidencia de LLA Figura 4. Incidencia de SMD Figura 5. Incidencia de LH Figura 6. Incidencia de LNH Figura 7. Obtención de CMH en médula ósea Figura 8. Obtención de CMH mediante aféresis Figura 9. Proceso del Trasplante Hematopoyético... 46

11 Índice de figuras y tablas ÍNDICE DE TABLAS: Tabla 1. Complicaciones de la aféresis Tabla 2. Pruebas complementarias antes del trasplante hematopoyético Tabla 3. Efectos secundarios después de la infusión Tabla 4. Pautas preparación post-trasplante Tabla NANDA, NIC y NOC estandarizado para pacientes sometidos a trasplante hematopoyético

12 ÍNTRODUCCÍO N

13 Introducción El Trabajo Fin de Grado que se desarrolla a continuación, se describen los aspectos más relevantes sobre el trasplante de progenitores hematopoyéticos, así como los cuidados de enfermería en este tipo de pacientes. El trasplante de progenitores hematopoyéticos, es un procedimiento utilizado para reemplazar la médula ósea de un paciente que ha sido dañada o destruida, y remplazarla por células madre de médula ósea sana. Este procedimiento fue introducido en la práctica clínica, en las décadas de El primer TPH fue llevado a cabo por el Dr. Edward Donnall Thomas en 1957, desde entonces, este tipo de trasplantes han evolucionado de tal manera que en la actualidad, se emplean para curar una variedad importante de enfermedades, sobre todo aquellas que afectan a la sangre. 1,2 En particular, la fundación Josep Carreras contra la leucemia creó en 1991 el Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO). El REDMO está interconectado con la red internacional, pudiendo acceder a ella para encontrar un donante compatible con el paciente. En 2015, personas se inscribieron a REDMO, de manera que se alcanzó la cifra de donantes disponibles en nuestro país. A lo largo del 2015 se llevaron a cabo 450 trasplantes de progenitores hematopoyéticos de donante no emparentado, localizados por el REDMO en hospitales de España; 75 fueron de médula ósea, 314 fueron de sangre periférica y 61 de sangre de cordón umbilical. 3,4 Según datos del REDMO, a nivel mundial el país que tiene mayor número de donantes es Estados Unidos, España se sitúa en el decimoquinto puesto. En cambio, a nivel europeo nuestro país se encuentra en el puesto séptimo. Respecto a las comunidades autónomas con mayor número de donantes disponibles se distribuye de la siguiente manera: en primer lugar Andalucía con el 20%, segunda Cataluña con el 16%, tercera Madrid con el 11% y en cuarto lugar Castilla y León con el 6%. 3,4 A lo largo de estos cuatro años que he dedicado a mi formación como enfermera, he adquirido cierta experiencia realizando mis prácticas en diferentes unidades asistenciales, en las cuales he podido aprender acerca de diversas patologías y de sus respectivos cuidados de enfermería. 13

14 Introducción En el último periodo de prácticas de mi cuarto año de carrera, he tenido la oportunidad de realizar dichas prácticas en el servicio de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca. Allí aprendí la importancia del papel de la enfermera a la hora de proporcionar una atención integral a los pacientes, una asepsia estricta empleada en los cuidados de enfermería, debido a que con este tipo de pacientes es fundamental e imprescindible el seguimiento exhaustivo de los mismos durante el proceso de su enfermedad, los conocimientos especializados de los profesionales sanitarios. Todos los aspectos mencionados han incrementado mi interés en continuar mi formación acerca del Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH), de ahí la elección del tema para el desarrollo del presente trabajo. Tiene como objetivo principal profundizar en los conocimientos sobre el trasplante de progenitores hematopoyéticos, así como el papel que desempeña el personal de enfermería en la atención del paciente en el trasplante hematopoyético. Para ello, el desarrollo del mismo, se ha estructurado en los capítulos que a continuación se describen brevemente. Para comenzar con el primer capítulo, Anatomofisiopatología de la médula ósea, se abordarán los aspectos más relevantes y significativos de la célula madre hematopoyética, así como la hematopoyesis, seguido de las distintas enfermedades hematológicas. La célula madre hematopoyética es la encargada de producir los tres tipos principales de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Dependiendo del tipo de célula dañada va a dar diferentes tipos de patologías, dividiéndolas en leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos y síndromes linfoproliferativos. Posteriormente se desarrollará el segundo capítulo, Trasplante hematopoyético, se abordarán los aspectos más relevantes del trasplante de progenitores hematopoyéticos, así como las fuentes de recolección de las células madre hematopoyéticas. Además, se explicará todo aquello que está relacionado con el donante de células madre hematopoyéticas, como sus características e incluso la importancia de la compatibilidad entre el donante y el receptor, a través del estudio del análisis de los antígenos leucocitarios humanos (HLA). Después, se abordará el proceso del trasplante explicando los aspectos más relevantes de todas sus etapas, desde los 14

15 Introducción estudios que se realizan pre-trasplante hasta el periodo post-trasplante, cuando el paciente recibe el alta de la unidad. Por último, se tratarán las complicaciones que pueden surgir en el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Éstos pueden ocurrir inmediatamente después del trasplante y otros son consecuencia del tratamiento de acondicionamiento que puede surgir más adelante. Para finalizar el tercer capítulo Atención de enfermería en el trasplante hematopoyético, se analiza el papel del profesional de enfermería en el TPH. Por ello, se explica los cuidados de enfermería que se realizan durante los TPH dividiéndolos en tres etapas: antes del trasplante, durante y los cuidados después del trasplante. Además, se explica la valoración a seguir, identificando las necesidades, y estableciendo un plan de cuidados estandarizado a desempeñar, mediante la determinación de los diagnósticos de enfermería correspondientes, con sus respectivos objetivos a conseguir e intervenciones a realizar. 15

16 OBJETÍVOS

17 Objetivos Objetivos específicos: Profundizar en los conocimientos sobre el trasplante de progenitores hematopoyéticos, así como en el papel que desempeña el personal de enfermería en la atención del paciente en el trasplante hematopoyético. Objetivos generales: Ampliar los conocimientos sobre los aspectos más relevantes de la Anatomofisiopatología de la médula ósea. Adquirir una noción básica de la hematopoyesis sirviéndonos como base para entender el trasplante hematopoyético. Conocer los tipos de trasplantes hematopoyéticos y los diferentes tipos de donantes. Conocer el papel de enfermería en el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Analizar la situación actual del trasplante hematopoyético en España en función de sus indicaciones, fuentes de extracción y tipos de donantes para conocer las tendencias. Desarrollar un plan de cuidados estandarizado según la taxonomía normalizada (NANDA, NIC, NOC) en un paciente sometido al trasplante hematopoyético. 17

18 MATERÍAL Y ME TODOS

19 Material y métodos Este trabajo consta de una revisión bibliográfica de una parte la documentación existente sobre el trasplante de progenitores hematopoyéticos en diferentes fuentes de información, para su posterior análisis y obtención de conclusiones en las que se apoyará el documento. Dichas fuentes documentales pueden diferenciarse por un lado en primarias tales como libros, tesis doctorales o guías clínicas entre otras, por otro lado tenemos las secundarias, referidas a fuentes del tipo de bases de datos o catálogos de bibliotecas. Así, tras la búsqueda sistemática de la literatura, se generó un total de 50 trabajos relacionados con el tema. Se seleccionaron 41 del total con base a la pertenencia y exhaustividad de la información que aportan para el desarrollo del presente proyecto, entre ellos 34 artículos procedentes de búsquedas electrónicas y 7 documentos obtenidos mediante revisión manual de la literatura. Todos ellos aparecen en el apartado de bibliografía. Las fuentes de información consultadas han sido: Instituciones Internacionales: o Organización Mundial de la Salud (OMS) o Worldwide Network for Blood & Marrow Transplantation (WBMT) o European Society for Blood and Marrow transplantation (EBMT) o Seattle Cancer Care Alliance o Leukemia & Lymphoma Society o American Cancer Society o National Cancer Institute (NIH) o MD Anderson Cancer Center o Bone Marrow Donors World Instituciones nacionales: o Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad o Asociación Española contra el cáncer (AECC) o Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) o Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular (GEHT) o Clínica Universitaria de Navarra 19

20 o Hematología Hospital Universitario de Salamanca o Clínica Mayo Material y métodos Información estadística: o Organización Mundial de la Salud (OMS) Bases de datos: o Cuiden (Cuidados de enfermería) o NNconsult o DIALNET o Enfermería al día o MEDES. Medicina en Español o Fisterrra o Enfispo (Base de datos de Enfermería, Fisioterapia y Podología) o Medline plus o DOCUMED: Documentación Médica Española o PMC. US National Library of Medicine National Institutes of Health. o Google académico Revistas electrónicas: o SCIELO o Pubmed Central o Mediagraphic. Literatura Biomédica. Índice de Revistas Latinoamericanas. o Elservier o Nursing Biblioteca de la Biblioteca de la Universidad de Salamanca Portal de bibliotecas de Castilla y León 20

21 Material y métodos Para realizar la búsqueda en las bases de datos anteriormente mencionados, se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: TÉRMINOS DE BÚSQUEDA UTILIZADOS Trasplante hematopoyético Médula ósea Hematopoyesis Célula madre hematopoyética Durante la búsqueda de información, no se añadió a los generados ningún artículo publicado fuera de los últimos 10 años, así como aquellos sin acceso gratuito al texto completo a través de internet. Otro aspecto importante que se ha tenido en cuenta para la selección, es tener contenido directamente relacionado con el ámbito de estudio del trabajo. 21

22 CAPÍTULO 1. ANATOMOFISIOPATOLOGÍA DE LA MÉDULA ÓSEA 1. Célula madre hematopoyética y hematopoyesis. 2. Patologías Hematológicas 2.1 Leucemias agudas Leucemia Mieloblástica Aguda Leucemia Linfoblástica Aguda 2.2 Síndromes Mielodisplásicos 2.3 Síndromes Linfoproliferativos Linfoma de Hodgkin Linfoma de no Hodgkin

23 Anatomofisiopatología de la médula ósea Las células madre o progenitores hematopoyéticos (PH), son los productores de los tres tipos principales de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Cuando éstas no son producidas o se originan de forma anómala (cancerosas o malfuncionantes), el cuerpo entra en estado de enfermedad. Estas patologías de la sangre son muy distintas dependiendo de la célula dañada, dividiéndolas en leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos y síndromes linfoproliferativos, que se detallarán más adelante. Para la curación de estas enfermedades existen diferentes tipos de tratamiento. 5 En el presente capítulo analizaremos en primer lugar, los aspectos más relevantes y significativos de las célula madre hematopoyética, así como la hematopoyesis seguido de las enfermedades susceptibles a trasplante de progenitores hematopoyéticos, con el fin de crear un marco teórico que nos permita llevar a cabo el desarrollo del tema principal del que versará el presente estudio. 1. Célula Madre Hematopoyética y Hematopoyesis El término célula madre se utilizó por primera vez en hematología en 1896, cuando Pappenheim propuso la existencia de una célula precursora capaz de dar origen a las estirpes celulares de la sangre. La primera evidencia de la existencia de Células Madre Hematopoyéticas (CMH) en el ser humano, fue en 1975, sin embargo en 1960 Ernest McCullonch y Till, descubrieron las características de la CMH gracias a sus experimentos, naciendo así, el concepto de célula madre. 6 Cabe señalar, que todas las células de la sangre comienzan como células jóvenes (inmaduras), conocidas como células madre hematopoyéticas. Aunque con frecuencia se les denomina células madre, éstas no son las mismas que las células madre provenientes de embriones, las cuales son estudiadas en la clonación y en otros tipos de investigación. Por tanto, aquí, el término células madre se refiere a células madre productoras de sangre. Por otro lado, el término hematopoyesis significa formación de células sanguíneas. 7 Ahora bien, las CMH se encuentran principalmente en la médula ósea (MO), parte interior esponjosa de ciertos huesos, en ella se dividen para la producción de nuevas células sanguíneas, una vez que han madurado lo suficiente, las células 23

24 Anatomofisiopatología de la médula ósea sanguíneas salen de la médula ósea y entran al torrente sanguíneo. De esta manera, un pequeño número de células madre entra directamente en el torrente sanguíneo. Éstas se conocen como las células madre de la sangre periférica. 7 Además decir que las CMH, circulan tanto en la sangre fetal como en la sangre del adulto, el porcentaje en la médula ósea se estima que es el 1%, en cambio, en sangre periférica (SP) oscila entre 0.01 al 0.1%. 6 Es conveniente destacar, que las células de la sangre se dividen en dos grandes grupos (como observamos en la Figura 1): células mieloides, así como células linfoides. Las primeras comprenden a los granulocitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos), monocitos, eritrocitos y trombocitos, mientras que las segundas son los linfocitos B, linfocitos T, además de las células NK 8 Figura 1: Cascada de maduración de células madre. 9 24

25 Anatomofisiopatología de la médula ósea Ahora bien, las células madre se encuentran en todos los organismos multicelulares y se pueden clasificar de la siguiente manera: Según su potencial de diferenciación se encuentran: Célula madre totipotenciales: Aquellas que pueden originar un organismo completo Célula madre pluripotenciales: Aquellas que tienen capacidad para desarrollarse en una de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo o ectodermo) Célula madre multipotenciales: Aquellas que tienen la capacidad de generar todos los tipos de células de un mismo tejido. 1.2 Según el tejido de origen se encuentran: Células madre embrionaria: Aquellas células derivadas de la masa celular interna del embrión temprano, conocido como blasto Células madre adulta: Aquellas células multipotentes que pueden generar todos los tipos celulares de un mismo tejido, como el sanguíneo. Por otra parte, estas células tienen dos propiedades: son capaces de autorenovarse, es decir, se multiplican infinitamente conservándose indiferenciadas; y al mismo tiempo son multipotenciales, debido a que son capaces de originar uno o varios tipos de células diferenciadas, como son las células del hígado, la piel, el músculo, las neuronas, etc. 6 Debe señalarse, que recientemente se ha observado otra propiedad de las células hematopoyéticas totipotenciales, la plasticidad, la cual es la capacidad de la célula madre adulta de un tejido para generar una célula especializada de un tejido diferente, es decir, poseen la capacidad de influir en la regeneración hística. Estas células han sido utilizadas en estudios clínicos, para el tratamiento de la isquemia vascular, el infarto de miocardio, la cirrosis, enfermedades neurológicas, etc. 6 Cabe considerar por otra parte, la importancia de detectar las alteraciones en la hematopoyesis, que pueden conducir a situaciones de sobreproducción de células hematopoyéticas, como ocurre en las leucemias; o a una deficiencia en la producción de las mismas, como ocurre en la anemia aplástica. 8 25

26 Anatomofisiopatología de la médula ósea En cuanto a la terapia celular, consiste en la sustitución de las células dañadas o ausentes, por las células sanas, aprovechando las propiedades mencionadas anteriormente que tienen la CMH (auto-renovación, multipotenciales y plasticidad). Consiste en la extracción de CMH del mismo paciente o de un donante y se injerta en el tejido enfermo del paciente. 6 Por último, es conveniente anotar que hay diferentes proteínas reguladoras de la hematopoyesis, algunas con una función muy específica, otras en cambio con una función general. La proteína más conocida es la eritropoyetina, la cual es secretada por el riñón y en menor cantidad por el hígado. (Ver figura 1) Otras proteínas reguladoras de la hematopoyesis son: 6 Plaquetas: Trombopoyetina Granulocitos: G-CSF y GM-CSF Monocitos: M-CSF y GM-CSF Como ha sido citado anteriormente, el número de CMH que circulan en la SP es bajo, pero se puede aumentar de modo considerable con diferentes estímulos, entre ellos la administración del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). El G-CSF permite aumentar 10 veces el número circulante de células hematoprogenitoras, para que sea posible realizar trasplantes autólogos y alogénicos, mediante cantidades suficientes de células hematopoyéticas de la sangre periférica Patologías hematológicas: A continuación, se detallarán las distintas patologías que pueden aparecer en la sangre, dividiéndolas en leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos y síndromes linfoproliferativos. 2.1 Leucemias agudas: La leucemia es un tipo de cáncer que afecta a la sangre y a la médula ósea, la enfermedad se presenta cuando las células sanguíneas producidas en la MO, se multiplican de forma descontrolada

27 Anatomofisiopatología de la médula ósea Así mismo podemos decir, que las leucemias agudas (LA), se caracterizan por la proliferación de células muy inmaduras (blastos) que infiltran a la MO, como consecuencia, se desplaza la hematopoyesis normal. Estas células no pueden desempeñar sus funciones normales. 11 En cuanto a la incidencia media en la población normal se sitúa entre uno y tres casos por cada habitantes por año. El origen es desconocido aunque existen múltiples factores asociados: radiaciones ionizantes, sustancias químicas y constitucionales (inmunodeficiencias, síndrome de Down). Estos factores favorecerían el desarrollo de alteraciones cromosómicas y anomalías en oncogenes, que son finalmente los responsables de la expansión del clon leucémico. 11 Finalmente añadiremos que las LA, se dividen en dos grandes grupos dependiendo del tipo de célula afectada y nos encontramos con: Leucemia Mieloblástica Aguda: (LMA) 10,11 El clon proliferante es de origen mieloide, es el resultado de cambios adquiridos, es decir, de mutaciones en el Ácido Desoxirribonucleico (ADN) de una célula de la MO en desarrollo. Una vez que la célula de la MO se transforma en una célula leucémica, se multiplica en 11 millones de células o más. Éstas células son conocidas como blastos leucémicos que no funcionan normalmente, pero crecen y sobreviven mejor que las células normales. Visto de esta forma, los blastos leucémicos impiden la producción de las células normales, cuando se diagnostica un caso de LMA se descubre que la cantidad de células sanguíneas sanas suele ser menor de lo normal, esto conduce a una reducción de la cantidad de glóbulos rojos (anemia), neutrófilos (neutropenia) y plaquetas (trombocitopenia) que hay en circulación. Los trastornos genéticos, tales como la anemia de Fanconi, el síndrome de Shwachman, el síndrome de Diamond-Blackfan y el síndrome de Down, se asocian con un aumento del riesgo de presentar LMA. Además la LMA puede presentarse como resultado de la progresión de otros tipos de cáncer, por ejemplo, la policitemia vera, la mielofibrosis primaria, la trombocitopenia esencial y los síndromes mielodisplásicos (SMD). La LMA es el tipo 27

28 Anatomofisiopatología de la médula ósea de leucemia aguda más común en personas adultas, sin embargo, también es el tipo más común de leucemia diagnosticada durante la infancia. Aproximadamente del 15 al 20 por ciento de los casos de leucemia aguda infantil y el 80 por ciento de los casos de leucemia aguda en adultos, son casos de LMA como podemos ver en la figura 2 que se encuentra a continuación. Figura 2: Incidencia de LMA Leucemia Linfoblástica Aguda: (LLA) 12,13 El clon proliferante es de origen linfoide, en este caso la alteración cancerosa comienza en una célula de la médula ósea que normalmente forma los linfocitos. Estos blastos leucémicos como ocurre en la LMA tienen un crecimiento descontrolado y exagerado, provocando que la cantidad de células sanguíneas sanas sea menor a lo normal, por ello, en estos pacientes con LLA se produce una reducción de la cantidad de glóbulos rojos (anemia), neutrófilos (neutropenia), además de plaquetas (trombocitopenia) que hay en circulación. Por un lado, la LLA ocurre con mayor frecuencia durante la primera década de vida, como podemos ver en la figura 3, donde se observa que el riesgo de presentar LLA es mayor durante los primeros cinco años de vida, aunque también se muestra un aumento de la incidencia entre las personas mayores. 28

29 Anatomofisiopatología de la médula ósea Por otra parte, las causas de la LLA no son claras, se han vinculado a unos pocos factores con el aumento del riesgo de presentar la enfermedad, como es la exposición a altas dosis de radiación, además los científicos están estudiando los posibles vínculos con el estilo de vida o los factores medioambientales. Figura 3: Incidencia de LLA Síndromes Mielodisplásicos: En los síndromes mielodisplásicos (SMD), algunas de las células en la MO son dañadas y tienen problemas para producir nuevas células sanguíneas, por tanto, muchas de las células que son producidas por la MO son defectuosas. Se observa que una tercera parte de los pacientes con SMD puede progresar convirtiéndose en un cáncer de rápido crecimiento de las células de la MO llamado LMA. 14 Cabe destacar, que en pacientes con SMD, las células blásticas constituyen más del 5% de todas las células de la MO. En cambio, el número de células blásticas en las personas sanas, constituyen hasta el 5% o menos de todas las células de la MO. El número de células blásticas en la médula ósea es el principal factor determinante de la gravedad de los SMD. Existen muchos tipos de SMD, dependiendo de su gravedad. 29

30 Anatomofisiopatología de la médula ósea En particular, se pueden presentar inicialmente como una anemia y progresar muy lentamente, o en cambio, puede ser una enfermedad de progresión rápida y progresar a LMA. 15 Otro dato relevante es que las investigaciones han demostrado que la incidencia de los SMD: aumenta con la edad, ya que la mayoría se presentan en personas mayores de 65 años, que es un poco más común en hombres que en mujeres, siendo además menos común en niños. 15 Figura 4: Incidencia de los SMD 15 Por último, es conveniente anotar que hay dos tipos de SMD: 11, SMD primarios, también denominados de novo. Son el tipo de SMD más común, en la mayoría de los pacientes no hay una causa obvia. Se conoce que un factor de riesgo es la exposición repetida al benceno (sustancia química que se encuentra en el humo de los cigarrillos), esta sustancia daña al ADN de las células madre normales SMD secundarios, también denominados relacionados con el tratamiento. Son menos comunes que los SMD primarios. Sólo un pequeño número de personas expuestas a quimioterapia/radioterapia lo presentan. 30

31 Anatomofisiopatología de la médula ósea 2.3 Síndromes Linfoproliferativos: 11 Los síndromes linfoproliferativos (SLP), son un grupo heterogéneo de trastornos de origen clonal, que afectan a las células linfoides, linfocitos T (linfocitos T citotóxicos, linfocitos T colaboradores y linfocitos natural killer), linfocitos B o células plasmáticas, tienen en común la proliferación de células linfoides, con tendencia a invadir, además de órganos linfoides como los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea e incluso la sangre periférica. Hoy día clasificamos los linfomas en dos grandes grupos: el linfoma de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Ambos tienen presentación clínica semejante, no obstante, dependiendo del subtipo, el pronóstico varía mucho. De esta manera, la diferencia entre el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin está en las características de las células malignas. Esa distinción sólo es posible después de la biopsia y evaluación microscópica de las células cancerígenas. En general, podemos decir que las células malignas del linfoma de Hodgkin sufren muchas alteraciones, volviéndose muy diferentes de las células normales de los tejidos linfoides, mientras que las células del linfoma no Hodgkin sufren transformación maligna, pero preservan algunas características iniciales Linfoma Hodgkin: 16 El linfoma Hodgkin (LH), es uno de los tipos de cáncer que más se curan. Recibió su nombre por el patólogo que lo descubrió, Thomas Hodgkin en El Dr. Hodgkin descubrió varios casos de personas con síntomas de un cáncer que afecta a los ganglios linfáticos. Al principio se llamaba enfermedad de Hodgkin hasta que a finales del siglo XX, se evidenció que la enfermedad era consecuencia de una lesión en el ADN de un linfocito y se le cambió el nombre a Linfoma de Hodgkin. El daño al ADN es adquirido, es decir, ocurre después del nacimiento, en vez de heredado como se creía. La alteración del ADN del linfocito produce un cambio canceroso, que si no es tratado, da como resultado una proliferación descontrolada de linfocitos cancerosos que se acumulan. Al acumularse se producen masas tumorales que se encuentran en los ganglios linfáticos, además de en otros lugares del cuerpo. 31

32 Anatomofisiopatología de la médula ósea Así se ha verificado que el LH se diferencia de otros tipos de linfoma por la presencia de las células de Reed-Sternberg. Éstas son en su mayoría linfocitos B, ayudando a determinar el subtipo de la enfermedad que tiene el paciente. El LH tiene más probabilidades de ser diagnosticado en personas de 20 a 35 años y es menos común en la edad media pero puede ser más común otra vez después de los 65 años de edad (Figura 5). Figura 5: Incidencia del LH 16 Finalmente cabe decir, que el signo más común del LH es la inflamación o el aumento de tamaño de uno o más ganglios linfáticos, generalmente en el cuello o en la parte superior del pecho Linfoma no Hodgkin: 17, 18 El linfoma no Hodgkin (LNH) es el término que se usa para denominar a un grupo diverso de cáncer de la sangre, que comparten una sola característica: surgen a partir de una lesión en el ADN de un linfocito progenitor. Estos linfocitos pueden darse en células B, T o NK. 17 Ahora bien, el LNH es más común que el LH, además presenta varios subtipos, con pronósticos distintos, siendo los más comunes el linfoma difuso de grandes células B (linfoma agresivo) y el linfoma folicular (linfoma indolente). Algunas de sus manifestaciones, suelen aparecer en los ganglios linfáticos o en el tejido linfático que se encuentra en órganos, como el estómago, los intestinos o la piel y en algunos casos pueden afectar a la MO así como la sangre

33 Anatomofisiopatología de la médula ósea Como observamos en la figura 6, el LNH puede presentarse a cualquier edad pero es poco frecuente en los niños. La incidencia aumenta con la edad, dándose el caso que en las personas de 60 a 64 años de edad la tasa se multiplica casi por 20 (44.6 casos por cada personas) y después de los 75 años se multiplica por más de 40 (100 casos por cada personas). 18 Figura 6: Incidencia del LNH 18 En resumen, La hematopoyesis significa la formación de células sanguíneas, dicha formación es llevada a cabo por las llamadas células madre hematopoyéticas que son las encargadas de la producción de los tres tipos principales de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Ahora bien, las células madre se encuentran en todos los organismos multicelulares, teniendo importantes propiedades a destacar: son capaces de autorenovarse, son multipotenciales y tienen la capacidad de la plasticidad. Cabe destacar que, cuando una célula no es producida o es originada de forma anómala, dependiendo del tipo de célula afectada, da lugar a distintas patologías hematológicas. Éstas pueden ser leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos y síndromes linfoproliferativos. Para concluir, debe señalarse la importancia de la detención precoz de las alteraciones en la hematopoyesis para poder así, ayudar a los pacientes en la recuperación de su salud a través del trasplante de células hematopoyéticas. 33

34 CAPITULO 2: TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO 1. Concepto de TPH 2. Tipos de TPH 2.1 Según el tipo de donante: Trasplante autólogo o Autotrasplante Trasplante Alogénico o Alotrasplante 2.2 Según la fuente de obtención de células hematopoyéticas Médula ósea Sangre periférica Sangre de cordón umbilical 3. El donante 3.1 Características del donante 3.2 Criterios de exclusión del donante 3.3 Compatibilidad HLA 4. Cómo se realiza el trasplante 5. Complicaciones asociadas al trasplante 5.1 Mucositis 5.2 Náuseas y vómitos 5.3 Infección 5.4 Hemorragias 5.5 Enfermedad injerto contra huésped 5.6 Enfermedad veno-oclusiva hepática 5.7 Fracaso del injerto 5.8 Alopecia

35 Trasplante hematopoyético El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), es un procedimiento en el que se ayuda al cuerpo a producir células madre hematopoyéticas mediante la infusión de células madre hematopoyéticas sanas, que proceden del propio paciente o de un donante compatible. Así pues, nos encontramos con dos tipos de trasplantes: trasplantes autólogos cuando las células trasplantadas proceden del propio paciente y trasplante alogénico cuando las células proceden de un donante compatible con el paciente. Actualmente, para el tratamiento de estas enfermedades se emplea la recolección de las células madre hematopoyéticas a través de diferentes fuentes y además de tratamiento quimioterápico para la eliminación de las células cancerosas. Las fuentes de recolección de las células madre hematopoyéticas pueden ser de la médula ósea, cuando se emplean las células madres hematopoyéticas que se encuentran alojadas en la propia médula ósea (MO), de sangre periférica (SP) cuando se emplean las células madres hematopoyéticas que circulan por la sangre o aquellas que se encuentran en la sangre del cordón umbilical (SCU) Concepto de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) El TPH, también conocido como trasplante de médula ósea o trasplante de células madre, es un procedimiento en el que se ayuda al cuerpo a producir células madre hematopoyéticas, mediante la infusión de células madre hematopoyéticas sanas procedentes del propio paciente o de un donante compatible. Como se mencionó en el capítulo anterior, el objetivo es curar al paciente, primero mediante la destrucción de células cancerosas con altas dosis de quimioterapia (QT) o radioterapia (RT) y finalmente realizar el trasplante mediante la infusión de células madre hematopoyéticas sanas. 19,20 2. Tipos de TPH: En la actualidad encontramos varios tipos de TPH, se clasifican según el tipo de donante de donde hayan sido obtenidas las células (trasplante autólogo, trasplante alogénico) y según la fuente de obtención de las células madre hematopoyéticas (médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical)

36 Trasplante hematopoyético 2.1 SEGÚN EL TIPO DE DONANTE: Trasplante autólogo o Autotrasplante: 21, 22, 23 En este tipo de trasplante las células provienen del propio paciente, de hecho, no se considera un verdadero trasplante ya que las CMH proceden del propio paciente. Éstas son recolectadas de su MO o de su SP y son congeladas antes de que el paciente reciba el tratamiento de cáncer que las destruiría. Estas células serán descongeladas y se suministrarán después de haber recibido altas dosis de QT y/o RT. También se conoce como TASPE, trasplante autólogo de sangre periférica. Cabe destacar, que es un procedimiento más sencillo que el trasplante alogénico que se expondrá posteriormente, debido a que tiene menos complicaciones. Una de sus grandes ventajas es que al recibir sus propias células, no aparece una complicación muy característica de los trasplantes que es la Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) que se explicará más adelante. No obstante, es importante destacar que hay posibilidades que no sea eficaz. Las indicaciones del autotrasplante son los linfomas, la enfermedad de Hodgkin, el mieloma y ciertos tumores sólidos Trasplante alogénico o Alotrasplante: En este caso las CMH proceden de un donante compatible, puede ser un donante compatible emparentado (hermanos, hijos) o de un donante no emparentado procedente de la REDMO. Entonces nos encontraremos con un trasplante alogénico emparentado (T. ALOE) y un trasplante alogénico no emparentado (T. ALONE) respectivamente. 23 Por un lado, una de las ventajas del alotrasplante es que las células del donante producen sus propias células inmunológicas, las cuales apoyan la destrucción de cualquier célula cancerosa que haya quedado tras una sesión de tratamiento de dosis fuerte de QT y/o RT; esto se denomina injerto-contra-cáncer. Por estas razones, para algunas enfermedades graves, este tipo de trasplante pueden aumentar las posibilidades de recuperación. 23 Por otro lado, las desventajas del alotrasplante son varias. Las células del donante podrían morir o ser destruidas por el cuerpo del paciente antes de injertarse en 36

37 Trasplante hematopoyético la MO. Otro riesgo es que las células del sistema inmunológico del donante no solo se dediquen a destruir las células cancerosas, sino que además ataquen a las células sanas del cuerpo del paciente, a esto se le denomina EICH. Además, existe un riesgo muy pequeño de adquirir ciertas infecciones, aunque hoy en día con las pruebas específicas que se realizan esta probabilidad es muy inferior. 21 Para concluir, las principales indicaciones del alotrasplante son la leucemia mieloide crónica, las leucemias agudas, los síndromes mielodisplásicos y la anemia aplásica SEGÚN LA FUENTE DE OBTENCIÓN DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS: Existen tres fuentes potenciales de células madre hematopoyéticas para el uso en trasplantes dependiendo de la fuente de obtención: Médula ósea (MO): Como ya se describió en el capítulo anterior, la MO es el tejido esponjoso que se encuentra en el centro de algunos huesos y tiene como función principal la producción de CMH. Los huesos de la pelvis y del esternón contienen la mayor parte de MO y por ello, tienen grandes cantidades de CMH. Con mayor frecuencia se obtienen la médula ósea mediante múltiples punciones de ambas crestas iliacas posteriores. 23,24 Ahora bien, este procedimiento se realiza con el paciente bajo anestesia general en un quirófano. Como se puede ver en la Figura 7, el médico mediante una punción a través de la piel hacia la parte posterior del hueso de la pelvis, extrae la médula ósea líquida y espesa, este procedimiento se repite varias veces hasta que se haya recolectado la suficiente cantidad de MO, suele durar aproximadamente de 2 a 3 horas. 23,24 Por último, la MO se filtra, se almacena en bolsas y se congela hasta su uso. Cuando se produce el trasplante más conocido como infusión de CMH, se realiza mediante vía intravenosa como una transfusión sanguínea, éstas CMH del donante se injertan en la MO del paciente y comienzan a producir células sanguíneas. 23,24 37

38 Trasplante hematopoyético Figura 7: Obtención de CMH en médula ósea Sangre periférica (SP): Las concentraciones de CMH son de 10 a 100 veces superiores en la MO en comparación con la concentración en SP. Para incrementar la concentración se utilizan agentes movilizadores de CMH, conocidas como citocinas, las más utilizadas son el Filgratim (más conocido por su nombre comercial Nivestim ) y Lenograstim. Antes de la recogida por aféresis, el donante recibe varias inyecciones de estas citocinas, para que días antes de la recolección de CMH, éstas crezcan con más rapidez y pasan de la MO a la SP. 25 Por un lado, las extracciones de CMH mediante aféresis son las más utilizadas. Es considerado el método de elección por la comodidad del paciente y la menor morbilidad. 25 Como podemos ver en la figura 8, la aféresis consiste en la extracción de la sangre del donante, mediante la colocación previa de un catéter periférico o central en una vena de gran calibre del paciente y a través de una máquina especializada realiza la separación de los componentes celulares, así como la devolución de las partes restantes al donante. La duración puede ser de varias horas, e incluso puede ser realizado durante varios días con el fin de obtener suficientes CMH. 23,24 38

39 Trasplante hematopoyético Figura 8: Obtención de CMH mediante aféresis. 25 Cabe destacar, que es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos secundarios, uno de ellos, el más frecuente es el hormigueo debido a la hipocalcemia producida por la toxicidad de un anticoagulante como es el citrato. Otros efectos adversos pueden ser hipomagnesemia, la hipopotasemia y la alcalosis metabólica. 25 A continuación, en la Tabla 1 se describe con más detalle los signos y síntomas en los que debemos fijarnos durante una aféresis. Al finalizar la aféresis, se aíslan las CMH de los demás componentes sanguíneos y se colocan en bolsas de infusión, en preparación para su crioconservación así como su almacenamiento. Por último, cabe destacar que en la actualidad en España, prácticamente la totalidad de los trasplantes autólogos y más del 70% de los trasplantes alogénicos, se efectúan con CMH obtenidas de sangre periférica

40 Trasplante hematopoyético Tabla 1: Complicaciones de la aféresis. 25 (Elaboración propia) EFECTO ADVERSO CAUSA SIGNOS Y SÍNTOMAS Hipocalcemia: Más frecuentes: mareos, hormigueos en torno a la boca, manos y pies. Menos frecuentes: escalofríos, calambres musculares, convulsiones. Toxicidad del citrato Anticoagulante (citrato) Hipomagnesemia: espasmos o debilidad muscular. Hipopotasemia: debilidad. Alcalosis metabólica: Empeoramiento de la hipocalcemia y disminución de la Frecuencia respiratoria. Trombocitopenia Debido a que las plaquetas se adhieren a la superficie interna de la máquina de aféresis. Baja cifra de plaquetas. Hematomas. Hemorragias. Hipovolemia Debido a que el paciente no ha tolerado los grandes cambios del volumen de plasma y sangre extra-corporal. Mareos. Cansancio. Taquicardia Hipotensión Infección Debido a microorganismos que entran en el torrente sanguíneo a través del catéter. Fiebre. Escalofríos. Cansancio. Piel roja y eritematosa en torno al catéter, hipotensión. 40

41 Trasplante hematopoyético Sangre de cordón umbilical (SCU): 26 Después del nacimiento de un bebé, se corta el cordón umbilical, se inserta una aguja en la vena del mismo recogiéndose la sangre sobrante que queda en la placenta y en el cordón umbilical, para así ser tanto recolectada como almacenada para su uso posterior en un trasplante de células madre. Una ventaja de utilizar las CMH procedentes de SCU, es que éstas células son todavía muy inmaduras, esto hace que se reduzcan la posibilidad de efectos negativos entre las células trasplantadas y las del receptor. Una posible desventaja de la sangre de cordón umbilical, es que contiene menor cantidad de CMH. Pero esto, en parte es compensado por el hecho de que cada CMH proveniente de SCU, puede formar más células sanguíneas que una CMH procedente de MO de un adulto. 3. El donante Para realizar un trasplante hematopoyético con éxito, es necesario disponer de un donante compatible con el paciente. Esta compatibilidad se estudia mediante el análisis de unas proteínas situadas en la superficie de las células del organismo, denominadas Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA). El estudio de estos antígenos nos permite identificar qué donante tiene las células más parecidas a las del receptor, aumentando así las probabilidades de éxito del trasplante. 23 A continuación, se detallarán las características del donante, los criterios de exclusión del mismo y la compatibilidad HLA. 3.1 Características del donante: 27 Puede ser donante de progenitores hematopoyéticos cualquier persona con buena salud, que se comprobará a través de su historia clínica; una edad comprendida entre los 18 y los 55 años. Además, se le extraerá una muestra de sangre para estudiar sus características de histocompatibilidad y así poder encontrar un receptor totalmente idéntico. 41

42 Trasplante hematopoyético 3.2 Criterios de exclusión del donante: 27 La donación de progenitores hematopoyéticos está contraindicada en personas con determinadas enfermedades. Por ello, antes de la donación se debe comprobar que no padezca alguna de las siguientes: Hipertensión arterial no controlada. Diabetes mellitus insulinodependiente. Enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática, hematológica u otra patología que suponga un riesgo sobreañadido de complicaciones durante la donación. Enfermedad tumoral maligna, hematológica o autoinmune que suponga riesgo de transmisión para el receptor. Infección por virus de la hepatitis B o C, virus de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o por otros agentes potencialmente contagiosos. Algún factor de riesgo de SIDA (anticuerpos anti-vih positivos, drogadicción por vía intravenosa, relaciones sexuales múltiples, ser pareja de uno de los anteriores, ser hemofílicos o pareja sexual de hemofílico, lesiones con material contaminado en el último año). Tener antecedentes de enfermedad inflamatoria ocular (iritis, epiescleritis) o fibromialgia. Tener antecedentes o factores de riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Recibir tratamiento con litio. Tener recuentos de plaquetas inferiores a ml. Además de las anteriores son contraindicaciones temporales: El embarazo, ya que tras el alumbramiento y una vez concluida la lactancia se puede ser donante. Los tratamientos anticoagulantes o antiagregantes (con aspirina, dipiridamol o similares), en función de la duración de los mismos. 42

43 Trasplante hematopoyético Existen muchos otros procesos no incluidos en los anteriores listados que pueden dificultar la donación como pueden ser: la obesidad mórbida, malformaciones del cuello o la columna vertebral, posibles alergias a los anestésicos y déficits enzimáticos familiares, entre otros. Por ello, es recomendable realizar una buena anamnesis a cualquier persona que quiera ser donante. 3.3 Compatibilidad HLA: La compatibilidad entre donante y receptor, se estudia a través del análisis de unas proteínas situadas en la superficie de las células del organismo, denominadas antígeno leucocitarios humanos (siglas en inglés, HLA). El estudio se realiza con una muestra de sangre del paciente y del posible donante. Éste nos permite identificar qué donante tiene células más parecidas a las del receptor, aumentando así con ello las posibilidades de éxito del trasplante. 23,28 Para empezar, se explicará el origen de estos antígenos. Todo individuo hereda la mitad de estos antígenos de su padre y la otra mitad de su madre. Por ello, la probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos y entre familiares directos. 23,28 Cabe destacar que se han identificado gran cantidad de antígenos del sistema HLA, siendo los más importantes los denominados HLA A, B, C, DR, DQ y DP. Para considerar a un hermano compatible es necesario demostrar la identidad de 6 de estos antígenos (A, B y DR maternos y A, B y DR paternos). Para considerar compatible a un donante no emparentado se exige que entre 8 y 12 antígenos sean iguales. 23 Por una parte, la probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos, por ello éstos son los primero en estudiarse. Después, si ninguno de los hermanos es compatible se estudiarán a los padres y/o hijos teniendo en cuenta que la probabilidad de que éstos sean compatibles es muchísimo menor. Debido a la peculiaridad del sistema HLA, no está indicado el estudio de otros familiares, salvo 23, 28 excepciones, siendo más rentable la búsqueda de donantes no emparentados. Así pues el grupo de donantes alternativos a los familiares, está constituido por los donantes voluntarios y las donaciones voluntarias de cordón umbilical recogidos en 43

44 Trasplante hematopoyético diversos registros internacionales, que permiten realizar una búsqueda a escala internacional de un posible donante. 23 En particular en España, la fundación Josep Carreras contra la leucemia creó en 1991 el Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO), que en la actualidad cuenta con casi donantes voluntarios de todo el país. En el REDMO se encuentran registrados más de 24 millones de donantes voluntarios y más de unidades de sangre de cordón umbilical (SCU), que están disponibles en cualquier parte del mundo y debido a que el REDMO está interconectado con la red internacional de trasplantes, se puede acceder para buscar un donante compatible en todo el mundo. 23,29 Para concluir, cabe señalar que en el supuesto de existir más de un donante totalmente compatible, se siguen una serie de criterios para la selección del donante más conveniente para el paciente. De esta forma se reduce el riesgo de complicaciones posttrasplante y se mejoran los resultados del tratamiento. Además, es recomendable elegir el donante más joven, con un peso similar del receptor y que tenga el mismo grupo sanguíneo (aunque esto último no es esencial) Como se realiza el trasplante El trasplante de progenitores hematopoyéticos a pesar de los distintos tipos que hay, el procedimiento es similar en todos ellos, distinguiéndose las etapas del trasplante que se detallarán a continuación: 4.1 Estudios pre-trasplante: 23 Antes de que el paciente sea incluido en un programa de trasplante, debe ser valorado cuidadosamente con la finalidad de: Comprobar que la enfermedad está en condiciones adecuadas para efectuar el trasplante. Comprobar que el organismo del paciente podrá resistir la toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento. Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca del procedimiento del trasplante, sus efectos secundarios, los resultados esperados y sus alternativas terapéuticas. 44

45 Trasplante hematopoyético En el caso de que el paciente reciba un trasplante alogénico, además se ha de confirmar: El adecuado grado de compatibilidad entre el donante y el receptor. El donante no presente ninguna contraindicación médica para la obtención de células madre, sobre todo si se realiza bajo anestesia general. Las pruebas complementarias necesarias que se realizarán al paciente antes del procedimiento son las que se exponen en la siguiente tabla: Tabla 2: Pruebas complementarias antes del trasplante hematopoyético 23 (Elaboración propia) EN EL PACIENTE EN EL DONANTE Analítica completa. Estudio HLA (en el trasplante alogénico). Analítica completa. Estudio HLA. Aspirado de médula ósea y/o biopsia de médula ósea (si su enfermedad así lo requiere). Electrocardiograma tórax. y radiografías de Electrocardiograma tórax. y radiografías de Pruebas de imagen (TAC, resonancia magnética, etc., si su enfermedad así lo requiere). Pruebas funcionales respiratorias. Revisión odontológica y/o ginecológica (Ésta última en el caso de paciente mujer). Pruebas funcionales respiratorias (si el donante es de médula ósea). Valoración por el anestesista (si el donante es de médula ósea). Valoración por el equipo de la Unidad de Hematología para la aféresis (si es donante de sangre periférica). Exploraciones complementarias necesarias para el cálculo de la dosis de radiación corporal (si procede). 45

46 Trasplante hematopoyético Finalmente, el paciente debe leer atentamente el consentimiento informado para el trasplante, firmándolo en presencia de un testigo. Si al leerlo le surge alguna duda o existe algún aspecto que no le ha sido comentado en la visita pre-trasplante, debe solicitar información adicional antes de firmar. En caso de pacientes menores de edad el consentimiento debe ser firmado por sus tutores legales, tras haber informado adecuadamente al menor y oída su opinión. 23 Figura 9: Proceso del Trasplante Hematopoyético

47 Trasplante hematopoyético En la figura 9, podemos observar el proceso del trasplante hematopoyético desde su inicio, con las inyecciones de agentes de movilización para que las células madre sean estimuladas y puedan pasar al torrente sanguíneo desde el espacio de la MO. Éstas serán dependiendo del tipo de trasplante en el propio receptor, si el trasplante es autólogo; Y en el donante en el caso de los trasplantes alogénicos. 25 Después, está la fase de extracción, en la que se recogen las CMH mediante la aféresis para su posterior preparación y conservación a través de la crioconservación, en donde se congelan las CMH para su utilización después en el trasplante. 25 Por último, la fase de quimioterapia y/o radioterapia que se realiza al paciente antes de su trasplante hematopoyético. El objetivo de un TPH es la infusión de CMH para que maduren y se transformen en componentes sanguíneos funcionales, como neutrófilos y plaquetas. Cabe señalar que los primeros signos de arraigo y recuperación consisten en un aumento absoluto de neutrófilos y la cifra de plaquetas Ingreso en la Unidad de Trasplante de Médula Ósea: 23 Las unidades de trasplante, disponen de habitaciones preparadas para adoptar medidas de aislamiento frente a los agentes infecciosos del ambiente que nos rodea. Con ello se pretende proteger al paciente frente a determinadas infecciones durante el periodo de tiempo en que está inmunodeprimido. Durante el tratamiento, a los pacientes hospitalizados se les acomoda en una habitación privada y equipada con filtros de aire especiales, con un sistema de presión de aire positiva para garantizar que no entre en la habitación aire impuro desde el exterior. Cabe destacar, que dependiendo del tipo de trasplante el riesgo de infección es mayor o menor, por tanto las medidas de seguridad pueden variar. En los casos de trasplante autólogo, es considerado de bajo riesgo de infección, por ello se tomarán medidas básicas de higiene del paciente, el empleo de mascarilla y lavado de manos de cualquier persona que esté en contacto con él, así como el consumo de alimentos con bajo contenido bacteriano. Estas medidas pueden complementarse en los trasplantes alogénicos, considerados de mayor riesgo de infección, además de lo anteriormente citado, se le añadirán el filtrado de aire mediante filtros de alta eficiencia, que retienen todos los gérmenes en suspensión e incluso la administración de fármacos, que eliminan los gérmenes que normalmente colonizan al paciente pudiendo originar una infección. 47

48 Trasplante hematopoyético En las situaciones de un elevado riesgo de infección, como son los trasplantes de donante no emparentado, los pacientes son atendidos en ambientes estériles, en los que además de todas las medidas antes citadas, se adoptan medidas similares a las de un quirófano, se esterilizan todos los alimentos, bebidas y objetos que entran en la habitación. Por otra parte, la atención directa diaria del paciente corre a cargo del equipo de la unidad de trasplante, donde cada miembro tiene a su cargo un área específica. Así, conjuntamente con el hematólogo, oncólogo o pediatra responsable del paciente, otros especialistas colaboran en el tratamiento, en el diagnóstico y en el manejo de las complicaciones que puedan acontecer (radioterapeuta, microbiólogo, patólogo, radiólogo, dermatólogo, etc.). Para la práctica del trasplante se necesita un acceso venoso central. Ello significa, por lo general, que se coloca un catéter de tipo Hickman de doble o triple luz. A través de este catéter se administrarán las células madre, las medicaciones, las transfusiones y se efectúan extracciones de sangre, sin necesidad de punciones repetidas. 4.3 Tratamiento de acondicionamiento: 23 El tratamiento de acondicionamiento, también conocido como preparación de la médula ósea o mieloablación, se llama a la combinación de varios fármacos quimioterápicos, o bien a la asociación de quimioterapia con radioterapia que el paciente recibe previamente a la administración de las células madre. La finalidad de este tratamiento es: Eliminar las células tumorales. Hacer espacio en la médula ósea para las células madre trasplantadas. Suprimir el sistema inmunológico del paciente para reducir la probabilidad de rechazo del injerto. La duración del acondicionamiento es muy variable (2 a 7 días), dependiendo de la enfermedad del paciente así como del protocolo usado en el centro hospitalario. No se usa un único tratamiento de acondicionamiento para todos los trasplantes. El tratamiento es individualizado, depende del tipo de cáncer, el tipo de trasplante, además 48

49 Trasplante hematopoyético de los tratamientos con quimioterapia y radioterapia que haya recibido el enfermo previamente. En esta etapa del trasplante, los efectos secundarios de la quimioterapia y de la radioterapia, pueden hacer que el paciente se sienta muy enfermo, y la recuperación total puede durar meses. Un problema muy común son las úlceras en la boca que requieren tratamiento con medicamentos fuertes contra el dolor. Puede que también experimente náuseas, vómitos, no pueda comer, tenga mucositis, pierda el cabello o tenga dificultades para respirar. 4.4 Infusión de CPH: Después del tratamiento de acondicionamiento, se dan varios días de reposo antes de recibir las células madre nuevas y sanas. Éstas se suministrarán a través de un catéter venoso central de forma similar a una transfusión sanguínea. Este proceso constituye el día 0 del TPH. La infusión dura entre 30 minutos y dos horas, según el volumen que se vaya a infundir. 23 Cabe señalar, que las células madre tienen la capacidad de una vez infundidas al paciente, circular hasta la médula ósea donde anidan y comienzan lentamente a producir los componentes de la sangre. 23 Durante la infusión se vigilan las constantes vitales y la aparición de efectos secundarios. Si las células madre fueron congeladas, puede que se administren otros medicamentos antes de que se suministren las células madre. Esto se hace porque habitualmente la infusión de las mismas es bien tolerada, pero en algunas ocasiones, sobre todo si las células han sido previamente congeladas, el agente conservador que se usa al congelar las células madre (dimetilsulfóxido) causa muchos efectos secundarios. 28 Es importante señalar los efectos secundarios que pueden aparecer durante e inmediatamente después de la infusión, aunque son escasamente frecuentes y generalmente leves, si ocurren son tratados de forma inmediata y siempre se debe finalizar la infusión de células madre. Algunos efectos secundarios son los que a continuación se describen en la siguiente tabla: 28 49

50 Trasplante hematopoyético Tabla 3: Efectos secundarios después de la infusión 28 (Elaboración propia) EFECTOS SECUNDARIOS Fiebre o escalofríos. Dificultad para respirar, dolor en el pecho. Ronchas. Presión en el pecho. Presión arterial baja. Debilidad. 4.5 Periodo post-trasplante: 23 Tras recibir la quimioterapia de acondicionamiento y la infusión de la médula, el paciente permanece ingresado de forma aislada hasta que ésta empieza a funcionar. La etapa de recuperación comienza después de la infusión de células madre, con la fase de aplasia post trasplante (que no produce elementos formes de la sangre). Este periodo dura entre el día +1 y el +30, hasta que se implanta o asienta las células madre en la médula (injerto), comienzan a multiplicarse y producir nuevas células sanguíneas. El tiempo necesario para comenzar a ver una normalización constante de los niveles sanguíneos varía dependiendo del paciente, así como del tipo de trasplante, pero generalmente dura de 2 a 6 semanas. A esta fase se le llama recuperación hematológica (prendimiento). Durante las primeras semanas, tendrá pocos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Justo después del trasplante, cuando los recuentos son más bajos, puede que se le administren una combinación de medicamentos antibacterianos, antimicóticos y antivirales. Estos por lo general se administran hasta que los recuentos de glóbulos blancos alcancen cierto nivel. No obstante, puede que se desarrollen complicaciones como infecciones, debido a que hay muy pocos glóbulos blancos (neutropenia), o sangrados, debido a que hay muy pocas plaquetas (trombocitopenia). Muchos pacientes experimentan fiebres elevadas, requiriendo antibióticos intravenosos usados contra infecciones graves. Las transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas se realizan hasta que la médula ósea empiece otra vez a producir nuevas células sanguíneas. 50

51 Trasplante hematopoyético Por otra parte, los efectos secundarios que pueden ser problemas gastrointestinales cardíacos, pulmonares, hepáticos o renales de los que se hablará más adelante. Puede ser que también experimenten sentimientos de angustia, ansiedad o depresión. 4.6 Alta: 23 Una vez recuperada la cifra normal de leucocitos y solucionados los principales problemas del post-trasplante inmediato, el paciente es dado de alta y pasa a ser controlado en el hospital de día. Con respecto al estado general del paciente, puede deteriorarse a lo largo del ingreso, así como durante los primeros meses post-trasplante. Es importante que el paciente sepa que necesitará un tiempo para volver a su estado físico previo a la enfermedad y al trasplante. Varios factores influyen en esta recuperación, tales como la edad, la intensidad del tratamiento recibido pre-trasplante, el tipo de trasplante, las complicaciones post-trasplante, etc. Habitualmente, los pacientes que no presentan complicaciones graves pueden reincorporarse a su actividad normal a los 6-12 meses del trasplante. Esta fase, del periodo aproximado de 6 meses post-trasplante se llama de recuperación inmune, en la que se recuperan las subpoblaciones de linfocitos T, B y la producción de inmunoglobulinas. Antes de recibir la orden de alta, el paciente recibe unas pautas de preparación. A continuación en la tabla 4, las instrucciones del equipo de trasplante dirigidas para el enfermo y para su cuidador principal. 51

52 Trasplante hematopoyético Tabla 4: Pautas preparación post-trasplante 23 (Elaboración propia) PAUTAS PREPARACIÓN POST-TRASPLANTE Cómo preparar la casa. Cómo cuidar el catéter venoso central. Cómo mantener el buen cuidado de su boca y sus dientes. Cuáles son los alimentos que debería y los que no debería comer. Las actividades que puede y no puede hacer. Cuándo llamas al equipo de trasplante o a profesionales de atención médica. Quién asumirá la función de cuidador principal y las actividades que dicha función implicará, y quién sustituirá al cuidador principal en caso de que éste enferme y no pueda estar cerca del enfermo. 5. Complicaciones asociadas al trasplante En este apartado se tratarán las complicaciones que surgen después del procedimiento del trasplante de progenitores hematopoyéticos. Muchos problemas pueden ocurrir inmediatamente después del trasplante y otros son consecuencia del tratamiento de acondicionamiento que pueden surgir más adelante. 5.1 Mucositis: 30, 11 Es una de las complicaciones más comunes que padecen los pacientes después del trasplante. Se trata de la inflamación y/o ulceración del tracto gastrointestinal, es causado por el tratamiento de quimioterapia o radioterapia. Por lo general, se alivia después de algunas semanas tras el tratamiento, pero puede ocasionar que resulte muy doloroso comer y beber. El paciente sufre dolor en la boca que puede llevar a la ulceración, e incluso éste no quiere comer debido al dolor que sufre. Puede tratarse mediante enjuagues con suero fisiológico y clorhexidina, o con lidocaína, para evitar el dolor que sienten los pacientes al tragar los alimentos. En casos graves se recurrirá al cloruro mórfico intravenoso, bien en perfusión, mediante la bomba PCA (del inglés patient-controlled analgesia), en la que el paciente apretando un botón se administra un bolo de analgésico cada vez que tiene dolor. De este modo se evita la sobredosificación y se alcanza en función del número de bolos administrados un nivel óptimo de analgesia. 52

53 Trasplante hematopoyético 5.2 Náuseas y vómitos: 30, 11 Pueden deberse a la estimulación de la motilidad gastrointestinal. El objetivo es prevenir las náuseas y los vómitos tanto como sea posible, por ello, se suele tratar con metoclopramida, clorpromazina, midazolam, esteroides (dexametasona) y fundamentalmente con inhibidores de la 5-hodroxitriptamina (5-HT) como es el ondansetrón, que es eficaz porque durante la quimioterapia se destruyen células del tubo digestivo que son ricas en 5-HT la cual pasa a la sangre y estimula el centro del vómito. 5.3 Infección: 30, 11 Durante las primeras seis semanas tras el trasplante hasta que las CMH comiencen a producir glóbulos blancos, es posible que los pacientes puedan contraer infecciones. Las infecciones bacterianas son las más comunes durante este tiempo, seguidas de las infecciones virales y las infecciones micóticas. Por ello se le administrarán de manera preventiva antibacterianos, antivíricos y antimicóticos. El citomegalovirus (CMV) es una causa común de neumonía en personas que han recibido el trasplante, se presenta principalmente en personas que ya habían sido infectadas con CMV o cuyos donantes tenían el virus. A pesar de las precauciones que se llevan a cabo para evitar este tipo de infecciones, a menudo los pacientes tienen un pico febril, es uno de los primeros signos de infección. Debido a ello se le realizarán pruebas para determinar la causa de la infección y se le administrará el medicamento que necesite. 5.4 Hemorragias: 30,31 Después del trasplante hay riesgo de hemorragias, debido a que en el tratamiento de acondicionamiento se destruye la capacidad del cuerpo de producir plaquetas. En las primeras semanas el recuento de plaquetas estará bajo e incluso si lo necesitara el paciente debido a un descenso de las plaquetas considerable, se le realizará una transfusión de las mismas. Hasta que los niveles de éstas estén adecuados, se deberán tomar precauciones para evitar sangrados. También hay que tener en cuenta que la médula ósea tardará en comenzar a producir glóbulos rojos, e incluso es posible que sean necesarias transfusiones de éstos de vez en cuando, durante el periodo de recuperación. 53

54 Trasplante hematopoyético 5.5 Enfermedad injerto contra huésped (EICH): 30,32 Es una de las complicaciones más graves después de un trasplante alogénico. Sucede cuando las células del sistema inmunitario del donante ven a las células del receptor como un cuerpo extraño y las células del donante atacan el cuerpo del receptor del trasplante. El EICH no se produce en los trasplantes autólogos ya que reciben sus propias células. Antes de un trasplante se analizan la compatibilidad del donante y el receptor, el EICH es menos probable que ocurra o los síntomas serán más leves, cuanto más alta sea la compatibilidad de los antígenos HLA. La probabilidad de que se presente EICH es: 30-40% cuando el donante-receptor están emparentados y entorno a 60-80% cuando se trate de no emparentados. Existen dos tipos de EICH: aguda y crónica EICH aguda: Puede ocurrir entre los 10 y 90 días después del trasplante. Es menos común en los pacientes más jóvenes y en aquellos cuya compatibilidad de los antígenos HLA sea alta. Los primeros signos por lo general consisten en una irritación, ardor, enrojecimiento de la piel en las palmas de las manos y las plantas de los pies e incluso puede propagarse a través de todo el cuerpo. Otros síntomas incluyen: nauseas, vómitos, cólicos abdominales, diarrea, ictericia, erupción cutánea, pérdida de peso y pérdida de apetito. 30, EICH crónica: Puede comenzar a partir de los 90 días después del trasplante. La señal que primero se presenta es frecuentemente una erupción en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. La erupción se puede propagar y usualmente produce picazón y sequedad. En casos graves, pueden surgir ampollas en la piel y ésta puede descamarse como si tuviera una quemadura solar. También pueden darse otros síntomas como son: hepatomegalia, aumento de los niveles de las enzimas hepáticas en la sangre, sensación de rigidez de la piel, infecciones, fatiga, debilidad muscular, dificultad para respirar, entre otros. 30,32 54

55 Trasplante hematopoyético 5.6 Enfermedad veno-oclusiva hepática: 30, 33 Es un problema grave en el que las venas y los vasos sanguíneos del hígado se obstruyen. Esta enfermedad no es común y ocurre únicamente en personas que recibieron trasplantes alogénicos. Es más común en personas mayores que tuvieron enfermedades hepáticas antes del trasplante y en personas con EICH agudo. Comienza con la piel y los ojos amarillos, orina oscura, sensibilidad debajo de las costillas así como un aumento de peso repentino. En ocasiones, puede derivar en insuficiencia hepática e incluso en la muerte. 5.7 Fracaso del injerto: 30 Ocurre cuando el cuerpo no acepta las nuevas células madre hematopoyéticas. Éstas no llegan a la MO ni se multiplican como deberían hacerlo. El fracaso del injerto es más común cuando el paciente y el donante no son del todo compatibles. El fracaso del injerto puede conllevar a hemorragia y/o infección grave. 5.8 Alopecia: Aparece como consecuencia de la quimioterapia y/o radioterapia. 30 Además de las complicaciones anteriormente citadas, en algunas ocasiones pueden suceder otras complicaciones como son: las cataratas, diarrea, retraso del crecimiento, infertilidad, neumonitis y menopausia prematura. 33 En resumen, El trasplante de progenitores hematopoyéticos es un procedimiento en el que se ayuda al cuerpo a producir células madre hematopoyéticas, mediante la infusión de células madre hematopoyéticas sanas que pueden proceder del propio paciente o de un donante compatible. Hay dos tipos de trasplante: trasplante autólogo cuando las células trasplantadas proceden del propio paciente y el trasplante alogénico cuando las células proceden de un donante compatible con el paciente. Ahora bien, las células madre hematopoyéticas las podemos recolectar a través de diferentes fuentes como son: la médula ósea, la sangre periférica y la sangre de cordón umbilical. 55

56 Trasplante hematopoyético Es importante señalar, la importancia de la compatibilidad del sistema HLA entre el donante y el receptor, para que el trasplante hematopoyético se realice con éxito disminuyendo las probabilidades de la aparición de complicaciones después del trasplante. Para concluir, las etapas del trasplante hematopoyético empiezan con un estudio pre-trasplante, seguido del ingreso en la unidad de trasplante de médula ósea, en el que se preparará al paciente para el tratamiento de acondicionamiento, para finalmente proceder a la infusión de células madre hematopoyéticas. El periodo post-trasplante es la etapa final en la que el paciente comienza a recuperarse, para así recibir el alta de la planta. 56

57 CAPITULO 3: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO 1. Cuidados de enfermería en el procedimiento del trasplante hematopoyético 1. 1 Cuidados pre-trasplante 2. 1 Cuidados durante el trasplante 3. 1 Cuidados post-trasplante 2. Plan de cuidados estandarizado