HISTORIA CLÍNICA # 1 (Yanelly)

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Juan Carlos Blanco Ortiz
hace 5 años
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1 HISTORIA CLÍNICA # 1 (Yanelly) Nombre y Apellidos: Lugar y Fecha de Nacimiento: Mérida (13 Nov. 1965) Edad: 46 años Sexo: F Estado Civil: Casada Ocupación: Mantenimiento de Banco y Ama de Casa. Procedencia: Ejido Edo. Mérida Religión: Católica. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Cervical. Paciente femenina de 46 años de edad, natural y procedente de Ejido Edo. Mérida. Refiere lordosis cervical de aparición progresiva hace 1 año, dolor crónico a nivel cervical hace 6 meses desencadenado por las labores domesticas y alivia con analgésicos comunes y descanso decúbito ventral, dorsal y lateral. Concomitantes disnea debido a la presión ejercida por la lordosis cervical contra la tráquea. Cursa con antecedentes de tiroidectomía subtotal hace 5 meses. HISTORIA CLÍNICA # 2 (Yanelly) Nombre y Apellidos: Lugar y Fecha de Nacimiento: Mérida (10 Mar 1993) Edad: 18 años Sexo: M Estado Civil: Soltero. Ocupación: Estudiante y Obrero. Procedencia: El Naranjo El Vigía. Religión: Católico. MOTIVO DE CONSULTA Politraumatismos (accidente automotriz) Paciente masculino de 18 años de edad, procedente del Naranjo, El Vigía, quien es trasladado a emergencias debido a accidente en moto en movimiento al chocar contra un carro también en movimiento. El paciente rueda por el pavimento generándose politraumatismos a nivel de la región parietal derecha, miembro superior izquierdo, cadera y miembro inferior izquierdo y pérdida de la conciencia durante hora y media. Al recuperar la conciencia presenta concomitantes: -Nauseas: continuas. -Vomito: 2 veces, contenido gástrico (ausencia de sangre).

2 -Cefalea: inicia en la región parietal derecha, se irradia hacia toda la cabeza, es continua y se controla con analgésicos. HISTORIA CLÍNICA (Lesmy) Nombre y Apellidos: Luis Castro. Lugar y Fecha de Nacimiento: Ecuador Edad: 76 Años Sexo: masculino. Estado Civil: viudo Ocupación: carpintero Procedencia: Ejido. Religión: Católica. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y sangramiento del pabellón auricular izquierdo. : Paciente masculino de 76 años que ingresa a la emergencia del IAHULA por presentar lesión de tipo tumor de un año de evolución, localizada en pabellón auricular izquierdo, y desde hace 4 días presenta sangramiento y dolor de fuerte intensidad carácter punzante que no alivia con analgésicos. HISTORIA CLÍNICA (Roberto) Nombre y Apellidos: Rafael Lobo Lugar y Fecha de Nacimiento: El Chama, Edo. Mérida. Edad: 91 Sexo: M Estado Civil: Viudo Ocupación: Jubilado Procedencia: Los Chorros, Edo. Mérida Religión: Católico MOTIVO DE CONSULTA Dolor y distención abdominal. Paciente masculino de 91 años con antecedentes de estreñimiento desde hace 6 años, quien después de consumir granos (caraotas) hace 2 días, presenta un cuadro de abdomen distendido que aparece dos horas después de haber comido y luego de 12 horas inicia con dolor tipo cólico no irradiado en

3 hipogastrio y ambas fosas iliacas. No presento alivio al tomar antiflatulento (flatoril). Historia1 ( Antonio) Datos personales: paciente femenino de 52 años de edad, casada, natural de Los Nevados, vive en San Juan de Lagunillas, católica, ama de casa. Motivo de consulta: astenia progresiva. Enfermedad actual: paciente portador de LMA comenzó a presentar en febrero del 2011 astenia, adinamia, pérdida de peso y fiebre continua de alrededor de ºC que no baja con AINEs con escalofríos fuertes al momento de iniciación del cuadro febril. Exploración funcional: la paciente presenta malestar general palidez cutáneomucosa, sudoración excesiva en la cabeza, pérdida de visión en el ojo derecho, poca agudeza visual en el ojo izquierdo, fotobia al ser tratada con Dorzolamida al 2%, presenta la aparición de unas bolitas en su boca que son indoloras, oligodipsia. Antecedentes: Historia familiar: padre fallece por un IM, madre padece Hipertensión Arterial, ACV y Diabetes Mellitus Tipo 2. Historia personal: Antecedentes Fisiologicos: Niega hábitos de tabaquismo, alcoholismo y drogas Antecedentes patológicos: 1. Hipertensión Arterial de larga duración controlada con Enalapril. Poca información fue aportada por el paciente.

4 2. C.A tiroideo hace 11 años. Información no aportada por el paciente. 3. Hipotiroidismo. 4. En el mes de noviembre del 2010 la paciente acude a consulta endocrina en el IAHULA por astenia progresiva de pocos días de evolución donde a través de una hematología completa le diagnostican un cuadro de anemia. En el IAHULA se le realiza una transfusión sanguínea y regresa a su casa. En el mes de diciembre del 2010 la paciente refiere una remisión de la anemia motivo por la cual es llevada al hospital de Lagunillas donde permanece un tiempo. Debido al hecho que no mejoraba la paciente es transferida e ingresa ese mismo mes en el IAHULA donde se le realiza un aspirado medular sin hallazgos de importancia. En el mes de enero en la misma institución se le realiza un segundo aspirado medular el cual revela una LMA M4. Se le trata con Citarabina. Se le toma una muestra de sangre y se realiza una hematología completa donde se pone en evidencia que la paciente no había respondido al tratamiento con Citarabina. En el mes de febrero del 2011 entra en el Protocolo 7+3 donde se le hacen infusiones globulares concentradas, infusión de plaquetas y tratamiento con Factor Estimulante de Colonia Granulocíticas. Luego de 21 días entra en el Protocolo 5+2. Antecedentes quirúrgicos: tiroidectomía parcial, toma Eutirox. Antecedentes obstétricos: 3 cesáreas. Historia 2 (Antonio) Datos personales: paciente femenino, 31 años, casada, ama de casa, natural de Mérida, vive en Jají. Motivo de consulta: otalgia. Enfermedad actual: el 28 de marzo del 2011 la paciente acude al centro hospitalario debido a una fuerte otalgia e inflamación sin supuración de tres

5 días de evolución, localizada en la región masetera, que se irradia a la región lateral cervical, de carácter pulsátil, con una intensidad calificada entre 8 y 9 en una escala de 10, que cede con AINES y empeora al lateralizar la cabeza hacia su lado afectado. También refiere fiebre continua que cede al tomar AINEs y luego de 3 horas de haber tomado el medicamento reaparece el cuadro febril. Caso1 (Patricia) Paciente: Eugenio Araque de 60 años de edad, natural y procedente de Mérida Edo. Mérida, religión católica, mestizo, comerciante, casado. Dirección: Casa 1-14 av. 4 Parroquia Juan Rodríguez Suárez MC: dolor lumbar E.A: cuadro clínico que se inició en el 2001 aproximadamente, caracterizado por dolor lumbar ( no especifica lado predominante) de comienzo insidioso con exacerbación de fuerte intensidad, punzante. Se presenta periódicamente (no especificó) con una duración de varias horas. No irradiado, atenuado con analgésicos orales (no precisó los nombres) sin agravantes. Por referencia del Medico tratante es remitido al Hospital Universitario de los Andes. Caso 2 (Patricia) Paciente: María flor Moreno de 59 años de edad, natural de Tovar y procedente de Mérida, trabajadora del Hospital Universitario de los Andes en el área de lavandería, viuda, mestiza, religión Cristiana Evangélica. Dirección: M.C: Dolor lumbar E.A: cuadro clínico que se inicia en el 2008 aproximadamente, caracterizado por dolor Lumbar a predominio derecho, moderada intensidad, punzante, de tres días de duración cada quince días, irradiado a glúteos y zona proximal de miembro inferior derecho. Alivia con analgésicos orales como Diclofenac potásico (no recuerda las unidades) y exacerba al caminar por un tiempo prolongado (una hora).

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MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y fiebre Nombres y Apellidos: ------ Edad: 22 años Sexo: masculino Estado civil: soltero Ocupación: Agente de la policía del estado Mérida Procedencia: La Azulita. Estado Mérida Religión: católica MOTIVO DE CONSULTA: