MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y fiebre

Transcripción

1 Nombres y Apellidos: Edad: 22 años Sexo: masculino Estado civil: soltero Ocupación: Agente de la policía del estado Mérida Procedencia: La Azulita. Estado Mérida Religión: católica MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y fiebre ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de un paciente de 22 años de edad, natural de La Azulita y que actualmente vive en Mérida, quien refiere tener Dolor y Fiebre, el dolor tiene una evolución de 4 días, situado (en la rótula izquierda) con fuerte intensidad y de carácter pulsante, es localizado y por tanto no presenta irradiación y solo muestra alivio con analgésico y se agrava con movimientos. El paciente presento fiebre hasta llegar al hospital, la cual fue tratada (con medicamento) que el paciente desconoce. Dentro de los antecedentes familiares, la madre sufre crisis de hipertensión y tiene una tía sordomuda, sus hermanos presentaron varicela en la infancia y el paciente aleja no recordar otra enfermedad. En los antecedentes personales el paciente fue operado en la misma rodilla hace un año, le colocaron material de osteosíntesis y en su recuperación carecía de movimiento. Hace 23 días fue intervenido nuevamente para el retiro del material de osteosíntesis donde dice el paciente tener un movimiento de aproximadamente 30. En enfermedades de infancia solo presento varicela. Hábitos psicobiológicos No consume cigarrillos Consume alcohol con poca frecuencia Ocupación: Policía del estado Mérida, pero hace un año esta de reposo. Historia Clínica: Amilcar Marcano.

2 BR. ESTEFANIA A. URIBE HISTORIA CLINICA NOMBRE Y APELLIDO: A.G Nº DE CI: EDAD 59 AÑOS SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: CASADA TIPO DE SANGRE NO PRECISA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: MERIDA, 13 MARZO 1952 RELIGION: CATOLICA PROFESION: AMA DE CASA DIRECCION ACTUAL: TUCANI FECHA DE INGRESO: 30/04/2011 SERVICIO: CIRUGIA GENERAL MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 59 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE TUCANI, QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA 29 DE ABRIL DE 2011, EN HORAS DE LA TARDE, CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, DE APARICION INSIDIOSA, INICIALMENTE EN EPIGASTRIO POSTERIORMENTE SE LOCALIZA EN FOSA ILIACA DERECHA, DE MODERADA INTENSIDAD, DE CARÁCTER PUNZANTE, IRRADIADO A MIEMBRO INFERIOR DERECHO, QUE ALIVIA PARCIALMENTE CON LA ADMINISTRACION DE DE ANTIESPASMODICO TIPO BUSCAPINA, QUE SE AGRAVA CON EL ESFUERZO FISICO, DE 12 HORAS DE DURACION, CONCOMITANTEMENTE NAUSEAS Y VOMITO EN 1 OPORTUNIDAD, DE CONTENIDO ALIMENTARIO,SIN PRESENTAR HIPERTERMIA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTE CENTRO HOSPITALARIO DONDE SE VALORA E INGRESA. ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL, ASMA, ALERGIA A MEDICAMENTOS. QUIRURGICOS: CESAREA SEGMENTARIA, HACE 20 AÑOS, SIN COMPLICACIONES. ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE Y MADRE VIVOS, APARENTEMENTE SANOS. HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: EXPOSICION A HUMO DE LEÑA, DURANTE 30 AÑOS APROXIMADAMENTE. NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, TABAQUICOS, CHIMO O DROGAS. EXAMEN FUNCIONAL: 1. GENERAL: NIEGA DE IMPORTANCIA 2. PIEL: NIEGA

3 3. CABEZA: NIEGA 4. OJOS: USO DE LENTES POR PRESBICIA, DESDE HACE 10 AÑOS 5. OIDOS: NIEGA 6. NARIZ: NIEGA 7. BOCA: NIEGA 8. GARGANTA: NIEGA 9. RESPIRATORIO: TOS, DESDE HACE 15AÑOS, OCASIONAL, SIN EXPECTORACION, QUE MEJORA CON LA ADMINISTRACION DE ANTITUSIGENOS COMUNES(NO PRECISA) 10. OSTEOMUSCUAR: NIEGA 11. CARDIOVASCULAR: NIEGA 12. GASTROINTESTINAL: HÁBITO EVACUATORIO, DIARIO, 1 VEZ AL DIA, HECES PASTOSAS, MARRON OSCURO, SIN NECESIDAD DE ESFUERZO FISICO. 13. GENITOURINARIO: HABITO MICCIONAL, DIARIO 5 A 6 VECES AL DIA, ORINAS CLARAS, NIEGA NICTURIA. 14. GINECOLOGICOS: MENARQUIA A LOS 12 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES REGULARES, DE 28/4, EUMENORREICA, SANGRADO EN MODERADA CANTIDAD. NIEGA USO DE ACO, I GESTA, I CESAREA POR ESTRECHEZ PELVICA, SIN COMPLICACIONES. MENOPAUSIA A LOS 46AÑOS, SIN USO DE HORMONAS. NIEGA REALIZACION DE CITOLOGIAS RECIENTEMENTE. 15. NERVIOSO Y MENTAL: NIEGA.

4 BR. ESTEFANIA A. URIBE HISTORIA CLINICA NOMBRE Y APELLIDO: J.CH Nº DE CI: EDAD 55 AÑOS SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO TIPO DE SANGRE B+ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: GUANARE, 14 FEBRERO 1956 RELIGION: CATOLICA PROFESION: EDUCADOR DIRECCION ACTUAL: ALTO CHAMA FECHA DE INGRESO: 30/04/2011 SERVICIO: CIRUGIA GENERAL MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL AUSENCIA DE EVACUACIONES ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD, NATURAL DE GUANARE Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN REFIERE INICIA ENFERMEDAD ACTUAL DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION CARACTERIZADA POR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERECHA Y FLANCO DERECHO, DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD, DE CARÁCTER PUNZANTE E INTERMITENTE, NO IRRADIADO, QUE ALIVIA CON ANALGESICOS TIPO KETOPROFENO QUE DURA APROXIADAMENTE 1 HORA, CON UNA FRECUENCIA DE 3 VECES AL DIA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A FACULTATIVO QUIEN POSTERIOR A REALIZACION DE ESTUDIOS DIAGNOSTICAN TUMORACION A NIVEL DE ANGULO HEPATICO DE COLON DERECHO DECIDIENDOSE COMPLETAR ESTUDIOS PARA PREPARACION DE POSIBLE CIRUGIA ELECTIVA EN MEDIO PRIVADO, CONCOMITANTEMENTE DESDE HACE 3 DIAS MANIFIESTA EXACERBACION DEL DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR ACOMPAÑANDO DE AUSENCIA DE EVACUACIONES MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL SEGURO SOCIAL DONDE VALORAN Y REFIEREN A ESTE CENTRO Y SE INGRESA. ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL, ASMA, ALERGIA A MEDICAMENTOS. REFIERE QUEMADURAS DE 2DO GRADO, EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES POR ELECTRICDAD DE ALTO VOLTAJE, HACE 30 AÑOS. QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA, HACE 28 AÑOS, SIN COMPLICACIONES ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE, FALLECIDA PORTADORA DE LEUCEMIA. PADRE, VIVO, APARENTEMENTE SANO.

5 HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: REFIERE HABITOS TABAQUICOS DE LARGA DATA (25 AÑOS), 5 CIGARRILLOS AL DIA NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, CHIMO O DROGAS. EXAMEN FUNCIONAL: 1. GENERAL: PERDIDA DE PESO 15 KGS EN 1 MES, ASOCIADO CON DISMINUCION DE LA INGESTA DE ALIMENTOS, CON ENFERMEDAD ACTUAL. 2. PIEL: NIEGA 3. CABEZA: NIEGA 4. OJOS: NIEGA 5. OIDOS: NIEGA 6. NARIZ: NIEGA 7. BOCA: NIEGA 8. GARGANTA: NIEGA 9. RESPIRATORIO: NIEGA 10. OSTEOMUSCUAR: NIEGA 11. CARDIOVASCULAR: NIEGA 12. GASTROINTESTINAL: HÁBITO EVACUATORIO, DIARIO, 1 VEZ AL DIA, HECES BLANDAS, MARRON OSCURO, TRANSTORNOS EVACUATORIOS DESDE INICIO ENFERMEDAD ACTUAL 13. GENITOURINARIO: HABITO MICCIONAL, DIARIO 6 A 8 VECES AL DIA, ORINAS CLARAS, BUEN CALIBRE DE CHORRO MICCIONAL, NIEGA NICTURIA. 14. NERVIOSO Y MENTAL: NIEGA.

6 Br. Roberto Edad: 48 años: Sexo: femenino Edo. Civil: Divorciada Natural del Vigía Procedente de Palo Negro Vía la Azulita. Ocupación: Agricultora - artesana Religión Católica Escolaridad: Bachiller en Cs Motivo de consulta: Parestesia de miembros superiores, inferiores y tronco, y Disnea. Enfermedad Actual: paciente femenina de 48 años de edad procedente de Palo Negro y Natural del Vigía quien desde el 15 de marzo de 2011 después de una larga jornada de trabajo en el campo presenta dolor en plantas de ambos pies, de mediana intensidad, no irradiado, el cual al siguiente día disminuye a una intensidad suave y comienza la debilidad muscular en ambos pies y ambas piernas que se intensifica con actividad física y con predominancia del lado izquierdo, dicha debilidad muscular fue aumentando su intensidad y subiendo de nivel progresiva y lentamente al punto de alcanzar miembros superiores y tronco y solo permitir a la paciente caminar unos pocos metros (aproximadamente 40 mts.) Concomitantemente presenta cefaléa localizada en la base del cráneo de moderada intensidad, no irradeado que cede al tratamiento con analgésicos comunes como acetaminofén. El día sábado 09 de abril del presente año alrededor de las 2:00 a.m despertó con dificultad para respirar (disnea) y parestesia de miembros superiores, inferiores y tronco por lo cual acude al IAHULA. Antecedentes Familiares: Padre muerto por infarto al miocardio a los 73 años aproximadamente, padecía diabetes tipo 2 (la paciente ignora si fue medicado); madre de 86 años que sufre de hipertensión (controlada con Valsartan de 80 mg). Antecedentes Personales: Psicobiológicos: no fuma, no consume alcohol, ni drogas, ingiere café (1 a 2 taza diarias) Patológicos: Intolerante a la lactosa, glaucoma. Quirúrgicos: Histerectomía a los 41 años de edad.

7 Gineco-Obstétricos: menarquia: 15 años con un ciclo menstrual regular de 30 días, deja de menstruar debido a la histerectomía a los 41 años de edad. Tres partos por vía vaginal sin complicaciones. Epidemiológicos: vive en un medio rural, con todos los servicios básicos, y constantemente expuesta a fertilizantes debido a que es un área donde su actividad económica es la agricultura. Alumna: Lianis Veliz Datos Personales: Nombre y Apellido: Ci: Fecha de nacimiento: 08/01/1993 Edad: 18 Años Lugar de Nacimiento: El vigía Procedencia: El vigía Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Profesión u oficio: Estudiante Raza: Blanco Religión: Católico Pariente: María Aurora Andrade Motivo de Consulta: Fiebre Enfermedad Actual: Paciente masculino de 18 años de edad natural y procedente del El Vigía, quien refiere inicio de enfermedad actual, desde hace 4 Días de evolución

8 caracterizado por alzas térmicos no cuantificados,cefalea,adinamia, y astenia motivo por cual consulta y previa valoración se ingresa Antecedentes Familiares: Refiere padre cardiópata Antecedentes Personales: Refiere Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 10 años de edad, niega hipertensión arterial, asma y alergia a medicamentos Antecedentes Psicobiologicos: Niega tabaquismo, alcoholismo y Chimoicos Antecedentes Quirúrgicos: no refiere Antecedentes Epidemiológicos: Niega animales, habita en una casa con agua, electricidad y deposito de excretas. Alumna: Lianis Veliz Datos Personales: Nombre y Apellido: Ci: Fecha de nacimiento: 13/10/1967 Edad: 44 Años Lugar de Nacimiento: El vigía Procedencia: Mucujepe Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Profesión u oficio: Obrero Raza: Blanco Religión: Católico

9 Pariente: Mirella Velásquez (Hermana) Motivo de Consulta: Vomito con sangre Enfermedad Actual: Paciente masculino de 44 años de edad natural del Vigía y procedente de macujepe quien refiere inicio de enfermedad actual aproximadamente hace un mes de evolución caracterizado por hematemesis, hematuria concomitantemente astenia y adinamia. Antecedentes Familiares: Refiere Madre con diabetes mellitus tipo 1, niega hipertensión arterial, asma y alergia a medicamentos Antecedentes Personales: Refiere Diabetes tipo 1 Antecedentes Psicobiologicos: Niega tabaquismo y Drogadicción, afirma consumo de bebidas alcohólicas constantemente Antecedentes Patológicos: Antecedentes Quirúrgicos: no refiere Antecedentes Epidemiológicos: Niega animales, habita en una casa con agua, electricidad y deposito de excretas.