VACUNAS EN TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS

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1 ACTUALIZACIONES VACUNAS EN TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS Dras. Juliana Caccavo, Adriana Parra, Claudia Sarkis INTRODUCCION La prevención de las infecciones mediante la vacunación tiene un especial interés en los pacientes inmunocomprometidos, entre los que se incluyen los candidatos a trasplante y los trasplantados de órgano sólido (TOS). El aumento del número de trasplantes en los últimos 15 años y la mayor supervivencia de los pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores requieren la adopción de medidas de prevención de enfermedades infecciosas potencialmente graves. La inmunización disminuye el riesgo de adquirir enfermedades prevenibles, pero la eficacia y la seguridad en este grupo de pacientes, no se conocen suficientemente. La vacunación precoz y completa en el candidato a trasplante es fundamental, y en ocasiones hay que recurrir a pautas aceleradas. Para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles mediante vacunación es importante que los médicos que tratan a estos niños vigilen su estado inmunitario 1. A continuación describiremos las estrategias de vacunación en el paciente candidato a trasplante y trasplantado, considerando dos etapas: pre y post trasplante. ETAPA PRE TRASPLANTE Los pacientes con enfermedades crónicas tienen una mayor susceptibilidad de padecer determinadas infecciones, incluso en las fases iniciales de su enfermedad, cuando su sistema inmunitario aún está preservado. Por este motivo se deben inmunizar antes del trasplante, cuando su organismo conserva aun capacidad de respuesta Servicio de Control Epidemiológico e Infectología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. adecuada, indicando las vacunas sistemáticas y específicas según el órgano enfermo, es decir, las recomendadas en las patologías crónicas 1. La revisión del calendario de inmunizaciones debe formar parte de la evaluación integral del estado de salud del niño antes del trasplante. En caso de que el paciente presente un esquema de vacunas incompleto para su edad este debe continuarse y no reiniciarse, independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis 2 (Tabla 1). La evaluación serológica de las infecciones inmunoprevenibles (varicela, sarampión, rubéola, paperas, hepatitis A, hepatitis B) en el niño candidato a trasplante resulta de mucha utilidad para decidir la aplicación de las vacunas correspondientes en caso de que el paciente resulte susceptible. ETAPA POST TRANSPLANTE El paciente TOS puede desencadenar una respuesta inmune no específica frente al estímulo antigénico inducido por la vacunación, que aumente el riesgo de rechazo. Por este motivo es conveniente retrasar la inmunización hasta que exista una función estable del injerto, lo cual no ocurre, en algunos casos hasta 6-12 meses después del trasplante 3. La vacunación deberá indicarse teniendo en cuenta que la respuesta sería mejor si el tratamiento inmunosupresor estuviera suspendido o se aplicara a bajas dosis (Tabla 2). CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE CADA VACUNA Vacunas atenuadas BCG La enfermedad por micobacterias ocurre con 254 Medicina Infantil Vol. XVI N 2 Junio 2009

2 TABLA 1: VACUNACION DEL NIÑO EN ETAPA PRE TRAS- PLANTE DE ORGANO SOLIDO. Vacuna BCG Triple bacteriana (DPT / DPaT / DT) Haemophilus influenzae b (HiB) Neumocócica * Antigripal (Influenza) Meningocócica Triple viral (SRP) OPV (Vacuna Polio Oral) Vacuna Polio inactivada (IPV) Fiebre amarilla Recomendación, completar esquema, completar esquema En especial a los candidatos a trasplante de corazón y pulmón, anualmente, en especial a los candidatos a trasplante de corazón y pulmón, a los seronegativos (no inmune), en especial a los que se transplantarán de hígado Particularmente en menores de 4 años, completar esquema, a los seronegativos (1 mes previo al transplante), completar esquema con IPV * Los pacientes mayores de 5 años deben recibir vacuna polisacárida de 23 serotipos. Los pacientes menores de 2 años deben recibir vacuna heptavalente conjugada. Aquellos entre 2 y 5 años deben recibir el esquema de vacunas antineumocócica según Tabla 3. más frecuencia en pacientes en diálisis y en los trasplantados renales que en la población general, debido a la inmunosupresión 4. La inmunogenicidad y la eficacia son variables incluso en inmunocompetentes 5. En países de alta endemia tuberculosa, en candidatos a trasplante, la indicación es una única dosis hasta 4 semanas previas al mismo, especialmente en aquellos niños que nunca hayan recibido ninguna dosis y sean menores de 6 años. Esta vacuna está contraindicada en el período postrasplante 6. Vacuna para difteria, pertusis y tétanos (DPT) Esta vacuna se puede aplicar con la misma pauta que se utiliza para los niños sanos. En la actualidad existen vacunas con componente pertusis de célula entera (DPT) y con componente acelular (DPaT). Se dispone de pocos datos sobre la respuesta al esquema primario de vacunación de ambos tipos de vacuna en el paciente trasplantado. Se realizaron estudios para valorar la respuesta al esquema primario de vacunas con DT (difteria-tetános) comparada con la obtenida en controles sanos. Antes y después del trasplante se obtuvieron porcentajes de respuesta similares. se observó una mayor reactogenicidad ni episodios de rechazo agudo del injerto 7,8. El esquema primario de vacunación contra tétanos y difteria se administra en combinación con la vacuna contra la tos convulsa y consta de 3 dosis a los 2, 4, y 6 meses seguidas de 2 dosis de TABLA 2: VACUNAS RECOMENDADAS EN PACIENTES CON TOS. Vacunas Post-transplantes Serología post vacuna Observaciones BCG OPV DPT/ DT (Refuerzo c/10 años) Concluir el esquema sí esta incompleto HiB, (no se realiza en todos los centros) Influenza Anual Especialmente indicada en pacientes con enf.cardíaca o pulmonar Refuerzo con título < 10 UI/l Especialmente en trasplante de hígado Sólo si la serología es negativa Neumococo Refuerzo a los 3-5 años (Ver tabla 3) Especialmente indicada en pacientes con enf. cardiaca o pulmonar Meningococo Triple viral * * * Por el momento están contraindicadas. Vacunas en trasplante 255

3 TABLA 3: VACUNA ANTINEUMOCOCICA EN EL PACIENTE PRE Y POSTRASPLANTE SEGUN EDAD Y DOSIS PREVIAS. Edad 2 6 meses 7 11 meses meses Dosis previas 0 dosis 1 dosis de vacuna heptavalente conjugada (VC7) 2 dosis VC7 0 dosis 1 a 2 dosis antes del 7º mes VC7 0 dosis 1 dosis antes de 12 meses VC7 1 dosis >12 meses VC7 2 a 3 dosis antes de 12 meses VC7 4 dosis VC7 1-3 dosis VC7 1 dosis de polisacáridos (VC23) Ninguna Recomendaciones 3 dosis, separadas por 2 meses y 1 refuerzo meses. 2 dosis y 1 refuerzo meses. 1 dosis y 1 refuerzo meses. 2 dosis y 1 refuerzo 12 meses. 1 dosis y 1 refuerzo meses. 2 dosis (separadas por 2 meses) 2 dosis 1 dosis 1 dosis 1 d de VP semanas después de la última dosis de VC7. 1 d de VC a después de la 1ra d de VC23. 1 d de VC7 1 d de VC semanas después de última VC7 1 d de VC a después de la 1ra d de VC23 2 d de VC7 6-8 semanas después de la de VC23 1 d de VC a después de la 1a d de VC23 2 VC7, luego de 6-8 semanas 1 de VC23 y 1 de VC después de la 1ra refuerzo a los meses y a los 6 años. En niños con esquema de vacunación incompleto, se debe continuar o completar el mismo antes del trasplante. En el postrasplante, se establece un período de 6 meses a un año de espera para completar el esquema si es que no lo pudo hacer antes del mismo, cuando la inmunosupresión es menor. El refuerzo de vacuna DT (difteria-tétanos) se realiza cada 10 años como en el huésped normal 9. Se recomienda la administración de vacuna acelular para Bordetella pertusis en los pacientes trasplantados debido a la menor reactogenicidad, aunque no se dispone de datos comparativos entre la eficacia de la DPT y la DPaT. Se encuentran en curso ensayos con DPaT (formulación para adultos) en adolescentes y adultos, de los cuales podría surgir la indicación de vacunar a los candidatos a trasplante, a los TOS, y a los convivientes de los pacientes trasplantados comprendidos en ese grupo etario 10. Haemophilus influenzae tipo b (HiB) El HiB puede producir enfermedad invasiva como bacteriemia, meningitis y artritis en niños sanos. El riesgo de complicaciones y muerte es mayor en los receptores de TOS, sobre todo en los pacientes con trasplante de pulmón 1. La implementación de una vacuna conjugada contra HiB altamente efectiva redujo significativamente la enfermedad invasiva, aunque este microorganismo no fue totalmente erradicado. La vacunación de los pacientes inmunocomprometidos con la vacuna conjugada contra HiB produjo menores títulos de anticuerpos en comparación con los huéspedes inmunocompetentes. En los candidatos a TOS debe administrarse la vacuna conjugada contra HiB utilizando el mismo esquema de vacunas que en los niños inmunocompetentes (2, 4, 6 y meses). Si el esquema de vacunación está incompleto al momento del trasplante, la serie puede completarse en forma segura luego del trasplante una vez que haya trascurrido el período de mayor inmunosupresión (después del 1º año), aunque la eficacia de la inmunización no está establecida 11. Vacuna antineumocócica (polisacárida 23-valente y conjugada heptavalente) Los candidatos a TOS tienen un mayor riesgo de infección neumocócica grave. En la actualidad se dispone de dos vacunas: una elaborada con polisacáridos purificados 23 valente (VPP 23) y la otra conjugada heptavalente (VCP 7). La VPP 23 es inmunogénica en mayores de 2 años y la VCP 7 lo es en los menores de 2 años. Los niños menores de 24 meses deben recibir las 4 dosis de VCP 7 seguidas por una única dosis de VPP 23 luego de los 2 años (2 meses o más después de la última dosis de VCP 7) (Tabla 3). En pacientes de 2 años o más que no hayan recibido VCP 7 se recomienda la administración de 2 dosis de VCP 7 con un intervalo de 2 meses en- 256 Medicina Infantil Vol. XVI N 2 Junio 2009

4 tre dosis, seguidas por una única dosis de VPP 23 ocho semanas después. Estas vacunas están recomendadas al menos un mes antes del trasplante para obtener la mejor respuesta protectora en la etapa post trasplante que es la de mayor riesgo debido a la inmunosupresión. En los pacientes TOS inmunizados con vacuna VPP 23 se recomienda la revacunación debido a que las concentraciones de anticuerpos disminuyen rápidamente. Se deberá indicar un refuerzo a los 3-5 años de la primera dosis de vacuna en caso de que el niño sea menor de 10 años de edad, y en caso de que el niño sea mayor de 10 años lo deberá recibir a los 5-6 años 2,3 (Tabla 3). Vacuna influenza En los niños receptores de trasplante de órgano sólido, la infección por el virus influenza puede ser grave, con una mayor incidencia de complicaciones pulmonares y extrapulmonares, que favorecen el rechazo del injerto. Las vacunas inactivadas contra la influenza son inmunogénicas y se asocian con efectos colaterales mínimos, son multivalentes ya que contienen tres cepas de virus. Su composición se modifica periódicamente de acuerdo con las cepas del virus influenza que cirularon en el hemisfero sur en el invierno anterior. Se recomienda la aplicación de una dosis anual de vacuna a partir de los 6 meses de edad. Los niños menores de 9 años que no hayan recibido previamente la vacuna deberán recibir 2 dosis con un intervalo de 4 semanas; mientras que los niños mayores de 9 años y aquéllos que hayan recibido dosis previas deben recibir 1 sola dosis 2. El beneficio de la vacunación en receptores de TOS no se evaluó completamente, aunque se demostraron tasas de inmunogenicidad similares a la del huésped normal 5. La vacuna antigripal debe administrarse a todos los candidatos a trasplante, a los TOS especialmente aquellos con niños con enfermedad cardíaca o pulmonar; y a sus convivientes 6. Vacuna hepatitis B El riesgo de infección por el virus de la hepatitis B es de hasta el 9% en los pacientes sometidos a trasplante hepático. Se han descripto casos de insuficiencia hepática y muerte en pacientes con trasplante renal y cardíaco previamente infectados. Existe riesgo de adquirir la infección a partir del donante y de las transfusiones. La inmunogenicidad en personas sanas es de 90 a 99% para la prevención de la infección, sin embargo el porcentaje de respondedores en pacientes en hemodiálisis oscila entre el 55 y el 76% y solo alcanza el 30-50% en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada y es incluso menor (7-23%) en enfermos sometidos a trasplante hepático 1. La vacunación pretrasplante se realiza según la pauta habitual (0-1 y 6 meses) en los niños no vacunados y lo más precozmente posible antes de que existan alteraciones importantes del sistema inmunológico para lograr una respuesta óptima. En los pacientes no inmunes, cuando el trasplante es inminente se recomiendan las pautas aceleradas de vacunación: días. Estos tienen una respuesta en el 70%, un porcentaje menor de seroconversión y posteriormente un rápido y significativo descenso de los títulos de anticuerpos después del trasplante 12,13. Los niños en plan de trasplante hepático con altos títulos de anti-hbsag tienen mayor probabilidad de mantener anticuerpos que persistan uno o dos años después del trasplante 12. Un porcentaje mayor al 30% de los pacientes con buena respuesta inicial a la vacunación (concentraciones de antihbsag mayor o igual a 10 mu/ml), pierden anticuerpos de forma rápida después del trasplante hasta llegar a valores por debajo del nivel de protección. Luego de finalizar el esquema de vacunación (3 dosis) se recomienda monitorear los títulos de anticuerpos (anti HbsAg), un mes después de la última dosis de vacuna. Aquellos pacientes que no adquieran inmunidad luego de un esquema completo de vacunación, deben recibir nuevamente la serie completa de vacunación 2. Vacuna contra la hepatitis A Los pacientes con enfermedad hepática crónica, como los candidatos a trasplante, tienen un riesgo aumentado de insuficiencia hepática y mortalidad luego de la infección por el virus de la hepatitis A. La inmunogenicidad y eficacia de la vacuna se demostró tanto en niños como en adultos. En pacientes con enfermedad hepática crónica, la vacuna produce menores títulos de anticuerpos en comparación con las personas sanas. Está recomendada la aplicación de vacuna contra hepatitis A en pacientes no inmunes; con enfermedad hepática y candidatos al trasplante, a partir de los 6 meses de edad (dos dosis) y considerar la inmunización en los convivientes 1. A los dos años de la vacunación, el título de anticuerpos disminuye manteniendo concentraciones protectoras. Por eso se recomienda la evaluación de la respuesta serológica postinmunización y postrasplante y, si es necesario, se indica la revacunación. Vacuna meningococo C conjugada La vacuna antimeningocócica se recomienda Vacunas en trasplante 257

5 en los pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo de infecciones invasivas, en los viajeros a países endémicos y para el control de brotes de enfermedades producido por el serogrupo circulante. Entre el 98 y 100% de los niños sanos vacunados desarrollan una buena respuesta a la vacuna, sin embargo, aún no se disponen datos sobre la inmunogenicidad en pacientes inmunocomprometidos 9. En niños candidatos a trasplante, la vacuna puede aplicarse con las mismas indicaciones que en niños sanos: dos o tres dosis a los 2, 4 y 6 meses en los lactantes de 2 a 6 meses y una dosis en los niños mayores de 12 meses 3. Vacunas a virus vivos atenuados Vacuna triple viral (sarampión, rubéola, paperas) Los receptores de TOS tienen mayor predisposición a las complicaciones del sarampión tales como encefalitis y muerte. En el período pretrasplante, deben actualizarse las vacunas constituidas por virus vivos atenuados correspondientes a la edad, ya que luego estarán contraindicadas. En niños sanos mayores de 12 meses, una única dosis de vacuna triple viral induce una respuesta de anticuerpos protectores contra el sarampión en el 90% a 95% de los casos. Los niños menores de 12 meses tienen con frecuencia anticuerpos maternos contra el sarampión, lo cual puede atenuar la respuesta inmune a la vacuna. En todos los candidatos a TOS en la evaluación inicial se debe conocer el estado inmunitario a través de la solicitud de serología para sarampión y rubéola antes del trasplante. Los niños no inmunes deben recibir la vacuna por lo menos un mes antes del trasplante (Tabla 3) 6. En el postrasplante la administración de vacunas triple viral por el momento está contraindicada debido a la terapia inmunosupresora concurrente. Vacuna contra la varicela La varicela se asocia con una significativa morbimortalidad en receptores de trasplante. Las complicaciones de la varicela en esta población comprenden la sobreinfección de piel y partes blandas, encefalitis, neumonitis, hepatitis, rechazo del trasplante y muerte. En los huéspedes inmunocompetentes, diversos estudios demostraron la seroconversión en el 97% de los niños entre 12 meses y 12 años vacunados con una única dosis y en mayores de 13 años luego de dos dosis separadas por un intervalo de 4 semanas. Para evitar el riesgo de varicela complicada se recomienda inmunizar a los candidatos a trasplante si son suceptibles y no están inmunocomprometidos, esta debe ser aplicada un mes previo al trasplante 14,15. La eficacia de la vacuna es elevada con una incidencia baja de varicela después del trasplante (10-12%) comparada con los no inmunizados (45%) 14,15. Tradicionalmente la vacuna fue considerada contraindicada en el post trasplante, hay un incremento en la evidencia que la vacuna puede ser segura, particularmente en pacientes trasplantados seronegativos que no se encuentran en etapa post trasplante reciente y que están clínicamente estables, pero existen casos reportados que sugieren que la vacuna no es segura para todos los pacientes trasplantados. Más estudios serán necesarios para identificar qué subgrupo de estos pacientes pueden recibir esta vacuna. Vacuna antipoliomielítica Oral (VPO o Sabin) Los virus de la vacuna VPO se excretan en concentraciones elevadas en secreciones respiratorias y en heces durante aproximadamente 4 semanas después de la inmunización. El 50% de los pacientes eliminan virus vacunal por las heces a las 6 semanas y el 1% a las 10 semanas. La VPO esta contraindicada en niños inmunosuprimidos y en sus contactos 2,16,5. Si se administra inadvertidamente a un conviviente de un huésped inmunocomprometido, se debe evitar el contacto con éste durante un período mínimo de 4 a 6 semanas. Si el contacto no puede evitarse, es preciso extremar las medidas de higiene para prevenir la trasmisión del virus vacunal. En los candidatos a trasplante, en los TOS y en sus contactos, la vacuna de elección es la antipoliomielítica inactivada (VPI o Salk) 2. Inactivada (VPI) En los niños sanos la administración de VPI produce seroconversión en el 95% o más de los vacunados para cada uno de los tres serotipos luego de dos dosis de vacuna y en 99% a 100% luego de tres dosis de vacuna. Los candidatos a TOS y los convivientes que presenten esquemas de vacunación incompletos de VPO o VPI deben recibir VPI hasta completar la serie de inmunización, independientemente del intervalo desde la última dosis y el tipo de vacuna utilizado previamente. Si no es posible completar el esquema de vacunación antes del trasplante, la VPI es segura y puede aplicarse 2,6. VACUNACION DE LOS CONTACTOS DE NIÑOS CON TRASPLANTE DE ORGANO SOLIDO Se define como contactos a las personas que 258 Medicina Infantil Vol. XVI N 2 Junio 2009

6 TABLA 4: ESQUEMA DE VACUNAS RECOMENDADO PARA LOS CONVIVIENTES DE PACIENTES DE RIESGO. Vacunas Poliovirus (IPV) Antigripal Sarampión, rubéola y paperas Recomendación Se debe completar el esquema de vacunación con vacuna inactivada (IPV). En caso de que accidentalmente reciban OPV, deberá evitarse el contacto con el paciente inmunosuprimido por un lapso de 4-6 semanas. Indicada a los contactos de pacientes de riesgo a partir del año de edad. Indicada. Se debe medir el título de anticuerpos protectores luego de 1-2 meses de aplicada la 3 dosis de vacuna (título protector > ó = 10 mu/ml). Convivientes mayores de 6 meses deben vacunarse todos los años. Indicada en contactos susceptibles. Inmunizar a los contactos. TABLA 5: ESQUEMA DE VACUNAS RECOMENDADO EN EL PERSONAL DE LA SALUD. Vacuna Recomendación niños con TOS contribuye a mejorar la protección de estos pacientes y a disminuir el riesgo de contagio. Los mayores esfuerzos deben realizarse para asegurar que los niños candidatos a ser trasplantados, y sus contactos familiares hayan completado las recomendaciones de inmunización antes del transplante. En los contactos familiares deberá hacerse hincapié en la vacunación antigripal, varicela, hepatitis A y B, SRP, e IPV (Tabla 4) 17,18. VACUNACION EN LOS TRABAJADORES DE SALUD Los trabajadores de la salud, al igual que los contactos del niño inmunocomprometido constituyen un factor de riesgo como posible trasmisor de infecciones, además del riesgo personal de adquirir una enfermedad infecciosa postexposición laboral (contacto con pacientes o material infectado) por lo tanto su vacunación deberá ser considerada como parte de la concepción ética de la asistencia. Las vacunas a considerar en el personal de salud son: hepatitis A y B, varicela, rubéola, sarampión, paperas, influenza-difteria-tétanos- Bordetella pertussis acelular. (Tabla 5) 19. Rubéola Sarampión Paperas Indicada. Se debe dosar el título de anticuerpos protectores luego de 1-2 meses de aplicadas las 3 dosis de vacuna (título protector >ó= 10 mu/ml). Está indicada en aquellas personas seronegativas. Se deberá realizar serología a todo el personal. A las personas seronegativas se las deberá vacunar. Las personas nacidas antes de 1957 se deben considerar inmunes. Los nacidos posteriormente deberán tener evidencia serológica de haber padecido la infección o haber recibido una dosis de vacuna al año de edad. Se considera inmunes a todas las personas que tengan serología positiva o que hayan recibido 2 dosis. A los nacidos antes de 1957, se les debe ofrecer al menos la administración de una dosis de vacuna. Las personas nacidas antes de 1957 se consideran inmunes. Los nacidos luego de esa fecha son considerados inmunes si recibieron una dosis de vacuna luego del año de vida o si padecieron la enfermedad. CONCLUSIONES La prevención de las infecciones mediante la vacunación en el niño sometido a TOS es una medida profiláctica eficaz y segura, que requiere una minuciosa valoración del estado inmunitario del paciente para realizarla en el momento óptimo. Es necesario conocer la historia de vacunación previa del paciente y adecuar el calendario de inmunizaciones sistemáticas con las otras vacunas indicadas en estos enfermos. La inmunización precoz antes del trasplante es la estrategia más adecuada para obtener una buena protección. Hay que concientizar a los profesionales de la salud que atienden a estos enfermos sobre la importancia de la vacunación, tanto del paciente como de los miembros de su entorno. Influenza Difteriatétanos. B. pertussis acelular de adultos Se administra en forma anual (marzo-abril) a todos los trabajadores de la salud por su contacto con personas con riesgo de complicaciones. Se aplica una única dosis con unintervalo mínimo de 2 años de la última vacuna doble de adultos (DT), desde los 11 hasta los 64 años. permanecen con ellos, más de 4 horas diarias en su ambiente. Generalmente son los familiares y/o cuidadores. La vacunación de los contactos de REFERENCIAS 1. Iglesias Berengue J, López J, Campins M. Vacunaciones y transplante de órgano sólido: revisión y recomendaciones E. An Pediatr 2003;58: American Academy of Pediatrics. Inmunization in special circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA. eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27º ed. Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006: Blackwell Munksgaard. Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients. American Journal of Transplantation 2004(Suppl. 10): Aguado JM, Herrero JA, Gavalda J et al. Clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant recipients in Spain. Spanish Transplantation Infection Study Group. GESITRA. Transplantation 1997;63: Vacunas en trasplante 259

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