PROTOCOLO PARA PACIENTES INTERVENIDOS DE SINUS PILONIDAL

Transcripción

1 PROTOCOLO PARA PACIENTES INTERVENIDOS DE SINUS PILONIDAL FECHA ELABORACIÓN ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR ENERO 2011 Mª Dolores Quiñoz Gallardo Concha Vellido González Juan Antonio Navajas Gómez de Aranda Francisco Morcillo Gómez Sebastián Alcalá Peñas Gerardo Tirado Pedregosa José Burgos Sánchez HISTORICO DE REVISIONES FECHA

2 Índice 1. Introducción 2. Objetivos 3. Población diana 4. Criterios de resultados (NOC) 5. Mecanismos de captación 6. Circuito y actividades de captación/coordinación 7. Profesionales de referencia 8. Personal que realiza la acción 9. Intervenciones enfermeras (NIC) 10.Registro de la actividad 11.Bibliografía 1.- Introducción 1

3 El Sinus Pilonidal, se deriva del latín pilus, pelo y nidus, nido y suele estar localizado en la región sacrocoxígea. También puede conocerse como: Quiste Pilonidal. Quiste dermoide Fístula sacrocoxígea El seno pilonidal es una enfermedad que se origina en los folículos del pelo de la hendidura de las nalgas del área sacrococcígea. Es una enfermedad frecuente con una incidencia estimada de 26 cada personas y afecta a los hombres dos veces más que a las mujeres. La media de edad de aparición es a los 21 y a los 19 años en hombres y mujeres respectivamente. 1 En un principio se pensó que se trataba de una afección congénita, pero estudios recientes indican que el seno pilonidal es una enfermedad adquirida como resultado de uno de dos mecanismos etiológicos. Primero, la obstrucción de los folículos del pelo puede provocar el aumento del volumen del folículo y la rotura en los tejidos subcutáneos que origina la formación de un absceso y, finalmente de un seno crónico. En segundo lugar, el pelo quebrado puede insertarse anormalmente en la piel en el surco interglúteo y provocar una reacción ante un cuerpo extraño; la posterior infección resulta en una formación quística o enfermedad del seno. 1 Las técnicas quirúrgicas se basan en la incisión, generalmente de un absceso agudo, o la escisión de un tracto del seno crónico. Realizando tratamiento quirúrgico, con sutura, que permita el cierre primario o dejando la herida quirúrgica abierta para permitir una curación secundaria. Las variaciones en la práctica se reflejan en la bibliografía consultada, obteniéndose una revisión sistemática con resultados que no demuestran un beneficio claro del tratamiento quirúrgico mediante el cierre primario o la curación abierta secundaria. 1 La elaboración de este protocolo se ha llevado a cabo mediante búsqueda bibliografiaza y reunión de expertos. Las bases de datos consultadas han sido Cochrane Plus, MedLine, PudMed, Guía de Práctica Clínica editadas por el Servicio Andaluz de Salud y documentos elaborados por el Grupo Nacional para estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP). Actualmente el tratamiento quirúrgico por exéresis con cierre por 2ª intención y seguimiento del Sinus Pilonidal, se realiza en la unidad de cirugía mayor ambulatoria, 2

4 ubicada en el Hospital de San Juan de Dios. Según datos aportados por esta unidad el periodo medio de cicatrización, con cura húmeda es de días, proceso que es bien tolerado y favorece la incorporación a la vida normal y laboral del paciente. 2.- Objetivos 2.1- General: - Disminuir la variabilidad en la práctica clínica en el tratamiento del Sinus Pilonidal Específicos: - Proporcionar una herramienta consensuada desde los distintos niveles asistenciales, a los profesionales enfermeros que guíe sus actuaciones en la práctica clínica. - Mejorar el confort y bienestar de los pacientes intervenidos de Sinus Pilonidal. 3.- Población diana Aquellos pacientes sometidos a Exéresis en el Área hospitalaria del complejo Virgen de las Nieves, Área Norte de Granada. Que presenten algunos de los siguientes diagnósticos enfermeros relacionados con la respuesta humana alterada: Deterioro de la integridad tisular Dolor agudo Riesgo de infección Riesgo de sangrado Disposición para mejorar los conocimientos 4.- Criterios de resultados. Objetivos (NOC) Curación de la herida por segunda intención 3

5 2102 Nivel del dolor 1807 Conocimiento: control de la infección 0413 Severidad de la pérdida de sangre Conocimiento: régimen terapéutico 5.- Mecanismos de captación Consulta de Atención Primaria. Consultas externas de Cirugía. Teléfono de contacto (122329) 6.- Circuito y actividades de captación/coordinación Exéresis 1ª cura en A.P Cura en consulta de cirugía del Hospital San Juan de Dios Seguimiento en A.P, salvo criterios de derivación desarrollados a continuación Criterios de derivación a consulta de cirugía (Contacto telefónico o Agenda Diraya) Sangrado persistente Infección local y colonización crítica que no cede a protocolo. Fistulización o cierre en falso que no responde a tratamiento según protocolo de actuación. 7.- Profesionales de referencia - Enfermero referente en consulta de cirugía de San Juan de Dios - Enfermero de A.P 4

6 8.- Personal que realiza la acción - Enfermero referente en consulta de cirugía de San Juan de Dios - Enfermero de A.P 9.- Intervenciones enfermeras NIC Cuidado de las heridas 5618 Enseñanza: procedimiento/ tratamiento 1400 Manejo del dolor Control de infecciones Disminución de la hemorragia: heridas Control de la ansiedad 3660 Cuidado de las heridas 4 Como herramienta para abordar el tratamiento de una herida, seguir esquema TIME. 5 El esquema TIME surgió como un acrónimo inglés, que consta: T= control del tejido no viable I= control de la inflamación y de la infección M= equilibrio de la humedad E= estimulación de los bordes epiteliales Con ello conseguiremos: Proporciona una estrategia clínica para que la herida evolucione hacia la cicatrización, retirando todas las barreras que la impiden. Siendo el objetivo, conseguir una herida estable que tenga tejido sano de granulación y bien vascularizado. Descripción de la primera cura 5

7 Evitaremos la cura seca, Procedimiento: Retiraremos el material de cura humedeciéndolo evitando así el sangrado y disminuyendo el dolor. Como norma general limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable (evidencia alta) 6 En su realización tendremos en cuenta aplicar la menor fuerza mecánica posible y su secado posterior. (Presión: con jeringa de 20 a 30cc llena y con una aguja o catéter de 19mm, evitando la lesión del tejido sano) (evidencia moderada) 6 Posibles complicaciones: 1. Sangrado del lecho Si tras la retirada del material de cura y limpieza del lecho, éste sangrara, se procederá a la presión digital sobre el punto sangrante, el tiempo suficiente para cortar la hemorragia, si persistiera, aplicaremos apósito hemostático o alginato, 6 siendo este sustituido a las 24h. de su aplicación. En una segunda cura a las 24h., si persistiera el sangrado: - sangrado evidente: derivación a consulta de cirugía o consulta telefónica - sangrado leve: presión digital y aplicación de apósitos descritos. 2. Dolor Valorar la aplicación de analgesia combinada para reducir el dolor producido durante la cura, no debiendo olvidar nunca la disminución de la ansiedad en el enfermo (1402 control de la ansiedad) 4 Como inicio y pauta básica, se pueden emplear AINE + anestésicos locales (geles con lidocaina) (recomendación OMS) 7 Se debe tener en cuenta la elección de apósitos. Se constatan menores niveles de dolor en el uso de aquellos que preserven cura en ambiente húmedo y con menor adherencia (silicona, hidrogel, hidrofibras, alginatos ) 8 Manejo de cura húmeda 6

8 La cura en ambiente húmedo ha demostrado MAYOR EFECTIVIDAD CLÍNICA y RENTABILIDAD que la cura tradicional con gasas (evidencia alta) 6 No hay diferencias en la eficacia clínica (cicatrización) de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre los otros, por tanto para su selección considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional y el tiempo del cuidador (evidencia alta). 6 Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o cavitadas deben ser rellenadas para que no cierren en falso o se abscesifiquen, entre la mitad y las tres cuartas partes (evidencia muy baja) 6. No olvidar que la sobrecarga de producto sobre la herida puede aumentar la presión sobre el lecho de la misma provocando lesiones titulares sobreañadidas Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar productos barrera tales como pomadas con óxido de Zinc y películas barreras no irritantes. 9 Algoritmo de la cura húmeda: 7

9 TIPO DE TEJIDO Lesión profunda tunelizada o cavitada con tejido de granulación Lesión con tejido desvitalizado Rellenar la cavidad con hidrogel (para exudado escaso/nulo) o Alginato o hidrofibra (para exudado moderado o abundante)+ Hidrocelular según exudado y/o necesidad de reducir presión. Ver Algoritmo de manejo carga bacteriana Seguimiento Si Mejoría o curación? No Aumento del exudado, dolor o decoloración? Si No Colágeno sólo o asociado a proteasas Fuente: Algoritmo de cura en ambiente húmedo de la Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Manejo de la Carga bacteriana 8

10 Este tipo de heridas están afectadas por bacterias que interaccionan con la resolución del problema. Las lesiones sin signos aparentes de infección, pero que presenten otros signos como retraso del crecimiento, aumento del exudado, dolor, decoloración, etc. son sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas como infectadas. (evidencia baja). 6,10 Ante la existencia de signos claros de infección sistémica (enrojecimiento, calor, dolor, olor, edema y pérdida de funcionalidad) ver algoritmo de carga bacteriana, si persistiera es criterio de derivación. El tratamiento de elección en su primer escalón, será la utilización de apósitos de plata sin olvidar el control del exudado de la herida durante el proceso. 10,11 Considerar el inicio de un tratamiento antibiótico local con sulfadiazina argéntica como segundo escalón, en heridas que no evolucionan bien después de dos semanas de cura con apósito de plata (evidencia alta). 6. Estas curas se deberán realizar cada 12 horas Sólo se recomienda el uso de antibiótico sistémico cuando exista diseminación de la infección: celulitis, sepsis, etc. (evidencia alta). 6, siendo un criterio derivación. Algoritmo de carga bacteriana: 9

11 Algoritmo carga bacteriana sinus pilonidal Desvitalizado sin signos de infección Tipo de tejido Existen signos de sepsis ó celulitis Limpieza y desbridamiento EXISTEN SIGNOS DE INFECCION Ó COLONIZACION CRITICA Cortante(sg uido de cura seca ó alginato/24h si sangrado Enzimático (colagenasas) AUMENTE LIMPIEZA + DESBRIDAMIENTO CORTANTE+ TRATAMIENTO CO N PLATA ANTIBIOTERAPIA LOCAL (SULFADIAZINA ARGÉNTICA) 2 SEMANAS DERIVACION CONSULTA CIRUGIA S.JUAN DE DIOS autolitico No No No CURA EN AMBIENTE HUMEDO si si si Fuente: Algoritmo de manejo de la carga bacteriana de la Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Desbridamiento 10,12 Se realizará siempre que existan tejido desvitalizado en el lecho de la herida. Tipos de desbridamiento más usados en este proceso: 1- Desbridamiento enzimático: (colagenasa, enzimas proteolítica) Indicaciones: Promueve y protege la formación del nuevo colágeno, responsable del tejido reparador. Favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación Es recomendable usar una barrera de protección de la zona periulceral y aumentar el nivel de humedad para potenciar su acción. Precauciones: Se neutraliza con: jabones, metales pesados (plata) y antisépticos (povidona yodada) 2- Desbridamiento autolítico 10

12 Este desbridamiento se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo Indicaciones: Aportan la hidratación necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiológico de desbridamiento. Contraindicaciones: Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional 11.- Registro de la actividad A través de la historia de salud digital del paciente (Diraya) Bibliografía 1. McCallum I, King PM, Bruce J. Curación por primaria versus secundaria intención después del tratamiento quirúrgico para el seno pilonidal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación NANDA Internacional. ISBN: Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª edición. Elsevier. ISBN: McCoskey J, Bulechek, G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª edición. Elsevier. ISBN: Flanagan M. The Philosophy of Wound Bed Preparation in Clinical Practice. Smith and Nephew Medical, Guía de Práctica Clínica para Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión. Sevilla Servicio Andaluz de Salud, El dolor en el cambio de apósito. Doc IV-GNEAUPP.Doc. posicionamiento EWMA Rv. Febrero Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D.. Apósitos y agentes tópicos para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: 11

13 Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 9. Gago Fornells M, García González F. Cuidados de la piel perilesional Drug Farma, S.L. Madrid Directrices generales sobre el tratamiento de las ulceras por presión. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en ulceras-por-presión y heridas-crónicas (Gneaupp). Documento nº 3. Consultado en pdf. 11. García Fernández Francisco Pedro. Uso de apósitos de carbón-plata en las heridas de evolución tórpida sin signos clínicos de infección local (Torra i Bou Je, Soldevilla Agreda JJ; Rueda López J. et Al. Estudio exploratorio y comparativo para determinar el efecto de Actisorb plus 25, un apósito d malla de carbón en la reducción de la carga bacteriana en heridas crónicas sin signos de infección local frente a las recomendaciones del GNEAUPP y de la AHCPR norteamericana. Sensus. Monografías Supl. Nº Evidentia 2004 sep-dic. Año 1(3) 12. Desbridamiento de úlceras-por-presión y otras heridas-crónicas. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en ulceras por presión y heridas-crónicas (Gneaupp). Documento nº 9. Consultado en pdf. 12