FARMACOVIGILANCIA CAUSALIDAD CASUAL O CAUSAL?

Transcripción

1 FARMACOVIGILANCIA CAUSALIDAD CASUAL O CAUSAL?

2 INCERTIDUMBRE EN EL DIAGNÓSTICO: PADECIMIENTOS QUE SE ASEMEJAN A DESORDENES QUE TIENEN OTRAS CAUSAS CARENCIA DE MARCADORES CARENCIA DE PRUEBAS DE LABORATORIO

3 TRES PREGUNTAS RELACIONADAS CON LA CAUSALIDAD ES POSIBLE QUE EL FÁRMACO PUEDA CAUSAR LA REACCIÓN ADVERSA? REALMENTE EL FÁRMACO CAUSÓ LA REACCIÓN ADVERSA (EN EL PACIENTE)? EL FÁRMACO CAUSARÁ LA REACCIÓN ADVERSA?

4 INTROSPECCIÓN. EL MÉDICO EMPLEA SU CONOCIMIENTO Y JUICIO PARA DETERMINAR QUE UNA MANIFESTACIÓN CLÍNICA EN PARTICULAR ES UNA REACCIÓN ADVERSA DESACUERDO ENTRE OBSERVADORES NECESIDAD DE ESTANDARIZAR EL PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO

5 LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES, SUIZA EN 1981) 1. SE ADMINISTRÓ EL MEDICAMENTO ANTES DEL EVENTO? 2. SE PRESENTÓ LA REACCIÓN EN EL SITIO DE APLICACIÓN?

6 LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES, SUIZA EN 1981) 3. ES COMPATIBLE EL INTERVALO FÁRMACO/REACCIÓN ADVERSA CON EL EVENTO? 4. SE PRESENTO LA REACCIÓN ADVERSA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO? 5.. SUPRESIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN POSITIVA?

7 LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES, SUIZA EN 1981) 6. READMINISTRACIÓN POSITIVA? 7. SE SUPRIMIÓ LA ADMINISTRACIÓN DE TODOS LOS FÁRMACOS CONCOMITANTES AL MISMO TIEMPO?

8 LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES, SUIZA EN 1981) 8. SE HABÍA PRESENTADO ANTES LA MISMA REACCIÓN? 9. ESTA REPORTADA LA REACCIÓN ADVERSA ASOCIADA AL FÁRMACO OBJETO DE LA SOSPECHA?

9 DEFINICIÓN METODOLOGÍA EMPLEADA PARA ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE ATRIBUIR A UN MEDICAMENTO LA REACCIÓN ADVERSA OBSERVADA. UBICA A LAS REACCIONES ADVERSAS EN CATEGORÍAS PROBABILÍSTICAS

10 LA VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD DE LOS CASOS INTENTA DISMINUIR LA AMBIGÜEDAD DE LOS DATOS Y ESTIMULAR UN USO SENSIBLE DEL REPORTE ESPONTÁNEO

11 VALORAR LA CAUSALIDAD MÉTODOS GENERALES: TODOS LOS MEDICAMENTOS Y TODOS LOS TIPOS DE EVENTOS MÉDICOS (ALGORITMOS) ESPECÍFICOS: EMPLEADOS PARA UNA REACCIÓN ADVERSA EN PARTICULAR BASADOS EN EL CÁLCULO DE PROBABILIDADES

12 DESVENTAJAS DE LOS MÉTODOS GENERALES NO HAY GOLD ESTÁNDAR NINGÚN SISTEMA HA SIDO VALIDADO LAS CATEGORÍAS DE CAUSALIDAD SON VAGAS LAS SUBPREGUNTAS TIENEN QUE RESPONDERSE: SI, NO O NO SE SABE.

13 MÉTODOS GENERALES ALGORITMOS: NARANJO KRAMMER OMS UNIÓN EUROPEA FRANCIA

14 ALGORITMOS NARANJO 10 PREGUNTAS DOS EXPERTOS COINCIDIERON EN EL 35% DE 106 CASOS POTENCIA LIMITADA PARA DISCRIMINAR ENTRE LAS CATEGORÍAS ADYACENTES TALES COMO POSIBLE Y PROBABLE

15 ALGORITMOS UNIVERSIDAD DE YALE DETALLADO ESPECIALMENTE ADECUADO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS TRES NO EXPERTOS CONCORDARON CON LOS EXPERTOS EN UN % DE LOS CASOS APLICABLE A INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ADVERSAS

16 ALGORITMOS UNIÓN EUROPEA LAS CATEGORÍAS COMBINAN CAUSALIDAD CON CALIDAD DE DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICO PARA TOMAR DECISIONES DE ORDEN REGULATORIO EVITA REVALORAR LOS CASOS, LOS REPORTES Y LAS CATEGORÍAS NO SE ALTERAN

17 ALGORITMOS UNIÓN EUROPEA EXCLUYE LA CATEGORÍA CIERTA PORQUE NO LA USAN TODOS LOS CENTROS NACIONALES EUROPEOS EXCLUYE LA CATEGORÍA IMPROBABLE PORQUE ESTOS REPORTES NO SON DE UTILIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES

18 ALGORITMOS SISTEMA EUROPEO ABO A. REPORTES QUE CONTIENEN BUENAS RAZONES Y DOCUMENTACIÓN SUFICIENTE QUE PERMITE ASUMIR QUE EXISTE UNA RELACIÓN CAUSAL EN LO REFERENTE A PLAUSIBILIDAD Y PROBABILIDAD PERO QUE NO SON NECESARIAMENTE ALTAMENTE PROBABLES

19 ALGORITMOS SISTEMA EUROPEO ABO B. REPORTES QUE CONTIENEN LA INFORMACIÓN SUFICIENTE PARA ACEPTAR LA POSIBILIDAD DE UNA RELACIÓN CAUSAL EN EL SENTIDO DE QUE NO SEA IMPROBABLE NI IMPOSIBLE AUNQUE EL VÍNCULO ENTRE LA REACCIÓN Y EL MEDICAMENTO ES INCIERTO O LA EVIDENCIA ES INSUFICIENTE

20 ALGORITMOS SISTEMA EUROPEO ABO O REPORTES DONDE POR UNA U OTRA RAZON NO ES POSIBLE LLEVAR A CABO LA VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD, POR EJEMPLO: EVIDENCIAS INSUFICIENTES, DATOS CONTRADICTORIOS, ESCASA DOCUMENTACIÓN.

21 ALGORITMOS OMS 6 CATEGORÍAS COMBINA CRITERIOS CLÍNICO-FARMACOLÓGICOS Y CALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN ( INCLUYENDO LA DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS) PONDERACIÓN MÍNIMA DEL CONOCIMIENTO PREVIO Y DE LA PROBABILIDAD ESTADÍSTICA

22 ALGORITMOS CIERTA EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD PLAUSIBLE CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO NO PUEDE EXPLICARSE POR EL PADECIMIENTO O POR OTROS MEDICAMENTOS RESPUESTA PLAUSIBLE A LA SUSPENSIÓN DE SU ADMINISTRACIÓN ( FARMACOLÓGICA O PATOLÓGICAMENTE) EVENTO DEFINITIVO FARMACOLÓGICA O FENOMENOLÓGICAMENTE (UN DESORDEN MÉDICO OBJETIVO Y ESPECÍFICO O UN FENÓMENO FARMACOLÓGICO RECONOCIDO) READMINISTRACIÓN SATISFACTORIA, SI ES NECESARIA

23 ALGORITMOS PROBABLE/LIKELY EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD RAZONABLE CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO IMPROBABLE DE ATRIBUIR AL PADECIMIENTO O A OTROS MEDICAMENTOS RESPUESTA CLÍNICAMENTE RAZONABLE A LA SUSPENSIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN NO SE REQUIERE LA READMINISTRACIÓN

24 ALGORITMOS POSIBLE EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD RAZONABLE CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO PUEDE EXPLICARSE POR EL PADECIMIENTO O POR LA ADMINISTRACIÓN DE OTROS MEDICAMENTOS NO SE DISPONE DE LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA SUSPENSIÓN DE SU ADMINISTRACIÓN O BIEN NO ES CLARA

25 IMPROBABLE VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD ALGORITMOS EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO QUE HACE IMPROBABLE LA RELACIÓN ( PERO NO IMPOSIBLE) EL PADECIMIENTO O LA ADMINISTRACIÓN DE OTROS MEDICAMENTOS PUEDEN EXPLICARLA DE MANERA PLAUSIBLE

26 ALGORITMOS CONDICIONAL/ INCLASIFICABLE EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS ANORMALES SE NECESITAN MÁS DATOS PARA PODER EVALUARLA CORRECTAMENTE O LOS DATOS ADICIONALES ESTÁN SIENDO EXAMINADOS

27 ALGORITMOS INEVALUABLE/INCLASIFICABLE REPORTE SUGERENTE DE UNA REACCIÓN ADVERSA NO SE PUEDE ANALIZAR PORQUE LA INFORMACIÓN ES INSUFICIENTE O CONTRADICTORIA NO SE PUEDEN VERIFICAR NI COMPLEMENTAR LOS DATOS

28 FRANCIA VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD ALGORITMOS ES EL MÉTODO MÁS SOFISTICADO COMBINA LA EVIDENCIA CAUSAL CON LA RELACIÓN TEMPORAL Y CON EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (ESTAS DOS FORMAN LA IMPUTACIÓN INTRÍNSECA), ASÍ COMO CON LA LITERATURA (IMPUTACIÓN EXTRÍNSECA)

29 ALGORITMOS USA EN USA ES OBLIGATORIO PARA LAS COMPAÑIAS FARMACÉUTICAS REPORTAR SIEMPRE QUE EXISTA UNA POSIBILIDAD RAZONABLE DE QUE UN FÁRMACO CAUSE UNA EXPERIENCIA ADVERSA NO EXISTEN LINEAMIENTOS OFICIALES NI ALGORITMOS CRITERIOS PARA DETERMINAR POSIBILIDAD RAZONABLE : RELACIÓN DE TEMPORALIDAD, PROBLEMA SIMILAR CON EL MISMO O CON UN MEDICAMENTO SIMILAR, VARIABLES DE CONFUSIÓN REPRESENTADAS POR EL PADECIMIENTO O POR MEDICAMENTOS, PLAUSIBILIDAD CLÍNICA, SUSPENSIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN/READMINISTRACIÓN, CALIDAD DE LOS REPORTES-NECESIDAD DE SEGUIMIENTO, DISCUSIÓN CON EXPERTOS CLÍNICOS

30 MÉTODOS ESPECÍFICOS SISTEMAS ETIOLÓGICO-DIAGNÓSTICOS ADAPTADOS PARA DESORDENES DEFINIDOS Y ESPECÍFICOS QUE SE CONOCE QUE CON RELATIVA FRECUENCIA INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS PREMISA: DIAGNÓSTICO CORRECTO 5 CATEGORÍAS: INCOMPATIBLE, NO CONCLUYENTE, COMPATIBLE, SUGERENTE O MUY SUGERENTE

31 MÉTODOS ESPECÍFICOS CRITERIOS EMPLEADOS EN LA VALORACIÓN: DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO, APARICIÓN CLÍNICA Y PATOLOGÍA, SIGNOS DE SEVERIDAD, ETIOLOGÍA (VARIAS CAUSAS POSIBLES) Y DIAGNÓSTICO, EVIDENCIA IMPLICANDO AL MEDICAMENTO, CRITERIOS CRONOLÓGICOS, MANEJO EJEMPLOS: ANEMIA APLÁSTICA, PÚRPURA VASCULAR, FOTOSENSIBILIDAD

32 : MÉTODOS BASADOS EN EL CÁLCULO DE PROBABILIDADES OMS: BASADO EN EL TEOREMA DE BAYES BARDI APLICADO EN VIGIBASE DETECCIÓN DE SEÑALES

33 MÉTODOS BASADOS EN EL CÁLCULO DE LA PROBABILIDAD SEÑAL INFORMACIÓN REPORTADA ACEDRCA DE UNA POSIBLE RELACIÓN CAUSAL ENTRE UN EVENTO ADVERSO Y UN MEDICAMENTO, SIENDO ÉSTA DESCONOCIDA O PREVIAMENTE DOCUMENTADA DE MANERA INCOMPLETA. GENERALMENTE SE REQUIERE MÁS DE UN REPORTE PARA GENERAR UNA SEÑAL DEPENDIENDO DE LA GRAVEDAD DEL EFECTO Y DE LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN

34 UTILIDAD DE LAS SEÑALES DESCUBRIR UNA RAM CON FRECUENCIA DE 1/2000, SIENDO LA INCIDENCIA DEL PADECIMIENTO 1/100,000 REQUIERE PACIENTES QUE RECIBAN EL MEDICAMENTO. CUANDO LA INCIDENCIA DEL PADECIMIENTO SEA DE 1/1O,0OO EL TAMAÑO DEL COHORTE REQUERIDO EXCEDERÁ A 100,000 PACIENTES UNA SEÑAL REQUIERE DE 3 A 9 CASOS REPORTADOS

35 UTILIDAD DE LA INFORMACIÓN MEDIDAS REGULATORIAS LA CIENCIA Y LA REGULACIÓN CARECEN PARALELISMO INSERTO, CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES DE USO, PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES SUSPENSIÓN TEMPORAL O EXCLUSIÓN DEL MERCADO

36 UTILIDAD DE LA INFORMACIÓN CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA, INSTITUTOS CIENTÍFICOS, COMITÉS DE CUADROS BÁSICOS, OTROS CENTROS NACIONALES, ORGANIZACIONES DE CONSUMIDORES Y ALGUNAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES LOS CENTROS DE FÁRMACOVIGILANCIA SON RESPONSABLES DE PRESENTAR ADECUADAMENTE LA INFORMACIÓN Y EXPLICARLA PARA EVITAR QUE SE MALINTERPRETE ASEGURAR QUE LOS CENTROS DE FÁRMACOVIGILANCIA CUENTAN CON PERSONAL CAPACITADO QUE PUEDA ACONSEJAR Y DAR INSTRUCCIONES A LOS USUARIOS DE LOS DATOS

37 UTILIDAD DE LA INFORMACIÓN CIENCIA INVESTIGACION (INCLUSO IMPROBABLES) CUIDADO DEL PACIENTE CALIDAD DE LA ATENCION A LA SALUD BRINDADA

38 CASO No. 1 Fecha 22 de noviembre del 2004 Hora: 12:30 p.m. Se trata de un paciente del sexo masculino de 47 años que presenta cefalea crónica, quién fue atendido el día de hoy en el servicio de neurología donde se le prescribió: Diazepam tabletas de 10 mg tomar ¼ de tableta cada 12 h. Diclofenaco tabletas de 100 mg: tomar una tableta cada 12 h

39 CASO No. 1 Poco después de haberlos tomado de manera conjunta inicia con dolor abdominal, náusea y vómito. Posteriormente presenta eritema generalizado pruriginoso. EF: A su llegada se encuentra rubicundo, angustiado. Polipnéico y con eritema generalizado, TA 90/50, presentando poco después lipotimia. Campos pulmonares ventilados, ruidos cardíacos y respiratorios sin agregados, Frecuencia cardíaca de 100 por min. Diagnóstico: Choque Anafiláctico

40 CASO No. 1 TRATAMIENTO: 1. A su llegada se le aplican 0.3 de adrenalina s.c., 30 mg de difenhidramina y 500 mg de hidrocortisona. Al momento se observa mejoría 2. Continúa con solución para 1 h 3. Vigilancia estrecha 4. Corta estancia

41 CASO No. 1 PLAN Alta Retirar soluciones al terminar Clorfeniramina simple tabletas 1c/8h v.o. Paracetamol tabletas 1 c/6 h v.o. Cita abierta a Urgencias Control con MF

42 A cuál de los dos fármacos se le asocia con la RAM? Trataremos de responder empleando el Algoritmo de la Universidad de Yale y el de Naranjo. Eje Puntuación Diclofenac Puntuación diazepam 1 0 (1) (0) 0 (1) (0) 2 2 (2) (0) 2 (2) (0) 3 1 (1) (0) 1 (1) (0) 4 0 (0) (1) 0 (0) (1) 5 0 (2) 0 (2) 6 0 (0) 0 (0)