Dr. MARCO GARNIQUE MONCADA. Servicio de Medicina Reproductiva del INMP Ginecólogo Obstetra Máster en Reproducción Humana

Transcripción

1 Dr. MARCO GARNIQUE MONCADA Servicio de Medicina Reproductiva del INMP Ginecólogo Obstetra Máster en Reproducción Humana

2 Las parejas tras 1 mes de RS sin anticoncepción tienen un 20% de probabilidades de conseguir una gestación. Tras 6 meses 60-70%. Al cabo de 1 año 85%. De ésta manera se estima que se establecerá el DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD EN EL 15% DE LAS PAREJAS Page H. Estimation of the prevalence and incidence of infertility in a population: a pilot study. Fertil Steril 1989;51:571-7

3 Se considera PAREJA INFÉRTIL cuando al cabo de 1 año de tener Relaciones Sexuales Frecuentes sin usar anticoncepción NO CONSIGUE EMBARAZO. El 4% de éstas parejas conseguirán gestación en el 2do año, y tan sólo 1% en el 3er año. DEFINICIÓN de Infertilidad. Infertilidad I o II % de parejas infértiles Te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update 2002;8(2):141-54

4 ES IMPORTANTE SABER QUE EXISTEN... FACTORES QUE JUSTIFICAN LA ANTICIPACIÓN DEL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LA INFERTILIDAD DE LA PAREJA Edad > 35 años Alteraciones Menstruales Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica Sospecha de Endometriosis Antecedente de Cirugía Pélvica Infertilidad en Uniones Anteriores Pareja sexual con Infertilidad conocida

5 CAUSAS más frecuentes: Tendencia a Posponer el Embarazo. Cambios en el comportamiento sexual, Infecciones Pélvicas. La mujer en la sociedad, Hábitos no saludables. Endometriosis Síndrome de ovarios poliquísticos. Oligoastenoteratozoospesrmia / Azoospermia

6 Anamnesis en Infertilidad (Hc. Para Infertilidad). Examen Físico: D/C cáncer Patología Metabólica: Obesidad, Diabetes, Hipotiroidismo, Hiperprolactinemía, Hiperandrogenemia. Estado emocional. Ginecológico. Nutricionista Psicólogo Endocrinólogo / urólogo-andrólogo Ginecólogo

7 FACTORES FUNDAMENTALES EN EL ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD 1 Evaluación de la Ovulación 2 Comprobar la Reserva Ovárica 3 Comprobar la Integridad de la cavidad Uterina 4 Comprobar la Permeabilidad Uterina 5 Evaluar un Análisis de Semen

8 HISTORIA CLINICA : ANAMNESIS - EXAMEN FÍSICO LABORATORIO : HORMONAS OTROS ECOGRAFÍA: 2D / 3D / HISTEROSONOGRAFÍA. RADIOLOGÍA: HISTEROSALPINGOGRAFÍA. ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA: HISTEROSCOPÍA - LAPAROSCOPÍA RMN.

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11 PONER LA HC DE INFERTILIDAD

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13 Responden a la evaluación clínica previa: EVALUACIÓN INTEGRAL EN RELACIÓN A LA INFERTILIDAD: HAM Laboratorio: PHF (FSH,LH,E2), Prl, TSH, T4, Insul basal Imagen: Eco TV, HSG HISTERSONOGRAFÍA Endoscópicos. Histeroscopía, Laparoscopía sólo si es quirúrgica Los exámenes de lab. pueden ser cualquier momento. Los de imagen en Fase Proliferativa temprana. Los Endoscópicos en Fase Proliferativa temprana.

14 PHF (FSH, LH, E2,), PRL, TSH, T4, Ins. basal FSH < 10 UI/mL (1,2) / Baja Respuesta a Estimulación Estradiol < 60 pg/ml (1) HAM PROGESTERONA D21 TSH < 2.5 Insulina Basal < 10 UI 1. Muasher SJ y col. Fertil Steril Sherman BM y col. J Clin Endocrinol Metab. 1976

15 Para evaluar la correlación entre la concentración basal de FSH y las tasas de cancelación y embarazo en 1478 ciclos de FIV y TE Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 FSH (día 3) < 15 UI 15 y < 20 UI 20 y < 25 UI 25 y <30 UI Tasa de Cancelación Tasa de Embarazo 5 % 10 % 20 % 40 % 0 % 0% Toner PJ y col. Basal follicle-stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilzation performance tan age. Fertil Steril 1991;55(4):

16 En un estudio se evaluó de manera prospectiva a 225 mujeres q se sometieron a 292 ciclos de FIV y TE; se correlacionaron las TASAS DE CANCELACIÓN Y EMBARAZO en tres grupos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Estradiol (día 3) E2 < 80 pg/ml E2 >80 y <100 pg/ml E2 > 100 pg/ml Tasa de Cancelación 0.4 % 18.3 % 33 % Tasa de Embarazo 37 % 14.8 % 0 % Smotrich DB y col. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995;64:

17 April 13, 2015 study was conducted at Stanford University Hospital in the Reproductive Endocrinology and Infertility Center for 12 months. Women age 21 to 43 undergoing IVF with highest FSH levels

18 DATOS... P 4(21fur) de Mujeres que ovularon= 20 +/- 10 ng/ml. P4(21fur) < 10 ng/ml : Fase lútea insuficiente P4(21fur) < 3 ng/ml: No hubo Ovulación Folículo v1/2 crecimiento = 1,5 mm/día. La ovulación ocurre con folículos de entre 18 y 24 mm. Existe una correlación lineal entre el tamaño del folículo y Concentración de E2 Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

19 DATOS... INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA SOBRE LA FUNCIÓN TIROIDEA La EOC se acompaña de E. En las mujeres con ETAI el aumento de los E: Concentraciones de TGB, con la consiguiente reducción de las Hnas Tiroideas y con el incremento de TSH, y así mismo llega a aparecer hipotiroidismo en algunas pacientes

20 DATOS... INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA SOBRE LA FUNCIÓN TIROIDEA RECOMIENDA: Antes de EOC evaluar TSH, T4 y títulos de AAT. Si son (+) Suplementar con Levotiroxina para mantener la TSH < 2,5 mui/l. Las que reciben tratamiento con Hnas tiroideas deben incrmentar la dosis desde 4 semanas antes de comenzar la EOC.

21 INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA SOBRE LA FUNCIÓN TIROIDEA AÚN NO SE HA DEMOSTRADO CLARAMENTE QUE PUEDAN INCREMENTAR LA TASAS DE EMBARAZO. PERO SÍ HAN DEMOSTRADO DISMINUCIÓN IMPORTANTE LA INCIDENCIA DE ABORTO.

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24 ECO BASAL: Anatomía del útero, evaluación del Endometrio (Endometrio=4 mm)

25 ECO BASAL: CFA (VN= 8-18 folículos), D/C disfunción ovárica, tumoraciones, etc el 1er Estudio que CORRELACIONA CFA y RESERVA OVÁRICA. El CFA es la representación ANATÓMICA de la HAM Cifra como valor de corte ideal 10 FA Si solo fuera posible realizar una prueba para evaluar la RO antes de tto TRA sería CFA (Metanálisis de 11 estudios diseño multivariado, Ruess ML ycol. 1996)

26 EN PRESENCIA DE OVULACIÓN... FALLA OVÁRICA OCULTA. (1) SÍNDROME DEL FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO.(2,3) FASE LÚTEA INSUFICIENTE.(4) 1 Cameron IT y col. Occult ovarian failure: a syndrome of infertility, regular menses and elevated follicle stimulating hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab 1986;67: Brosens IA y col. A study of plasma progesterone, 17-beta-oestradiol, prolactin and LH levels,and luteal phase appearance of the ovaries on patients Whith endometriosis and infertility. Br J Obstet Gynaecol 1978;85: Konincks PR y col. Delayed onset of luteinization as a cause of infertility. Fertil Steril 1978;40: Balasch J y col. Early folicular phase follicle stimulating hormone traetment of endometrial luteal phase deficiency. Fertil Steril 1990;54:1004-7

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30 S: 93% / E: 90% en relación a permeabilidad Tubárica Permite definir el tamaño y la forma del útero, D/C Malformaciones Mullerianas. Permite evidenciar y/o sospechar de tumoraciones, sinequias

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34 Su indicación en el estudio inicial rutinario de las parejas infértiles es discutible. (1) 1 Busso NE, Pellicer A. Inducción de la Ovulación. 2da Edición. Elsevier. España 2014

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38 Fertil Steril August 2105 CICLO MENSTRUAL ANORMAL DISFUNCIÓN OVULATORIA CALIDAD OVOCITARIA ALTERADA RESPUESTA OVARICA ALTERADA FUNCIÓN ENDOMETRIAL ALTERADA ABORTO MORBILIDAD MATERNO FETAL CALIDAD DEL SEMEN SE REDUCE DISFUNCIÓN ERECTIL AUMENTO DE LA TEMPERATURA ESCROTAL OLIGOZOOSPERMIA / ASTENOZOOSPERMIA AUMENTO DEL DNA FRAGMENTADO PERJUDICA EL DESARROLLO A BLASTOCISTO DISMINUYE LA TASA DE EMBARAZO INCREMENTA LOS ABORTOS

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40 ESPERMATOGRAMA Christopher De Jonge,. Semen analysis: looking for an upgrade in class. Fertil Steril_ 2012;97:260 6.

41 INFERTILIDAD I O II FACTOR CERVICAL. FACTOR UTERINO. FACTOR TUBO PERITONEAL. FACTOR OVULATORIO. FACTOR METABÓLICO. FACTOR HEMATO - INMUNOLÓGICO. INFERTALIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA. FACTOR MASCULINO.

42 INFERTILIDAD I O II FACTOR CERVICAL: cervicitis, FACTOR UTERINO: Miomas, sinequias, tabiques, FACTOR TUBO PERITONEAL: Hidrosalpinx, obstrucción, FACTOR OVULATORIO: SOP, fase lútea acortada, anómala, FACTOR METABÓLICO: Obesidad, hipert, hipot, DM, FACTOR INMUNOLÓGICO/HEMATOLÓGICO: SAF, TROMBOF. INFERTALIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA:??? FACTOR MASCULINO: Oligoastenoteratozoospermia, hipospadia, varicocele, etc

43 NUNCA ADELANTAR TRATAMIENTO SI NO TENEMOS TODOS LOS ANÁLISIS PARA CONCLUIR EN UN DIAGNÓSTICO FINAL

44 Médico. Interdiciplinario. Laparoscopía e Histeroscopía Qx o Laparatomía correctiva TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Coito Programado (CP). Estimulación Ovárica Controlada (EOC) + CP. Inseminación Intrauterina Homóloga (IIUHo) en Ciclo Natural (CN) EOC + IIUHo FIV ICSI IIUHe en CN EOC + IIUHe OTROS...

45 TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA BAJA COMPLEJIDAD: CP sin y con estimulación ovárica. IIU con y sin estimulación ovárica. ALTA COMPLEJIDAD: FIV ICSI ICSI previa selección de espermatozoide como PICSI, Columnas de Anexina, IMSI. Hatching Asisitido PGD

46 Y AHORA QUE....? SER EFICAZ, lograr un objetivo con la menor cantidad de recursos posibles en el menor número de INTENTOS POSIBLES

47 HORMONAL (FSH,LH,E2,HAM,THS,T4,PRL) ECO TV (antomía y CFA) HSG (anatomía, permeabilidad tubárica) ESPERMATOGRAMA (Concent, M,%FN,Viab)

48 Las TRAAC aplicados a las parejas con más de 2 años de infertilidad sin una causa aparente ofrecen hoy en día una tasa de resultados positivos 2,7 veces mayor por ciclo, en comparación con las TRABC (IIU con EOC) en éste mismo grupo. - Chamberlain S y col. Is in vitro fertilization more effective tan stimulated intruterine insemination as a firt-line therapy for subfertility?a cohort analysis J Obstet Gynecol 2010;50 (6): Goverde AJ y col. Intrauterine insemination or in vitro fertilization in idiopathiic sub-fertility and male subfertility: a randomised trial and costeffectiveness analysis. Lancet 2000 jan 1;355(9197):13-8

49 CONCLUSIONES La historia clínica es de vital importancia en la evaluación de la pareja infértil Que existen pautas generales que tenemos que optimizar al evaluar a la pareja: IMC, Resistencia a la insulina, Insulinemia, <p50 del TSH, PRL Que debemos planear la estrategia de TRA de forma personalizada Tener presente que la edad de la mujer es la gran limitante para planear los TRA Saberque exámenes solicitar y como éstos repercuten la fertilidad de la pareja y que éstos nos harán planear TRA costo efectiva para la pareja

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