CLIMATERIO TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DURANTE LA PERIMENOPAUSIA. Curso Nacional de MARCO GARNIQUE MONCADA

Transcripción

1 Curso Nacional de CLIMATERIO TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DURANTE LA PERIMENOPAUSIA MARCO GARNIQUE MONCADA Ginecólogo Asistente del Servicio de Medicina Reproductiva del INMP Máster en Reproducción Humana

2 Las parejas tras 1 mes de RS sin anticoncepción tienen un 20% de probabilidades de conseguir una gestación. Tras 6 meses 60-70%. Al cabo de 1 año 85%. De ésta manera se establece el DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD EN EL 15% DE LAS PAREJAS Page H. Estimation of the prevalence and incidence of infertility in a population: a pilot study. Fertil Steril 1989;51:571-7

3 Espera de una Relación más estable. Independencia Profesional Seguridad Laboral

4 Tendencia Mundial hacia la POSTERGACIÓN DE LA BÚSQUEDA DEL PRIMER EMBARAZO % de parejas infértiles Te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update 2002;8(2):141-54

5 ES IMPORTANTE SABER QUE EXISTEN... FACTORES QUE JUSTIFICAN LA ANTICIPACIÓN DEL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LA INFERTILIDAD DE LA PAREJA EDAD > 35 AÑOS Alteraciones Menstruales Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica Sospecha de Endometriosis Antecedente de Cirugía Pélvica Infertilidad en Uniones Anteriores PAREJA SEXUAL CON INFERTILIDAD CONOCIDA

6 FACTORES FUNDAMENTALES EN EL ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD 1 Evaluación de la Ovulación 2 EVALUAR LA RESERVA OVÁRICA 3 EVALUAR LA INTEGRIDAD DE LA CAVIDAD UTERINA 4 Comprobar la Permeabilidad Uterina 5 EVALUAR UN ANÁLISIS DE SEMEN

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9 PONER LA HC DE INFERTILIDAD

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11 Responden a la evaluación clínica previa: EVALUACIÓN INTEGRAL EN RELACIÓN A LA INFERTILIDAD: HAM Laboratorio: PHF (FSH,LH,E2), Prl, TSH, T4, Insul basal Imagen: Eco TV, HSG HISTERSONOGRAFÍA Endoscópicos. Histeroscopía, Laparoscopía sólo si es quirúrgica Los exámenes de lab. pueden ser cualquier momento. Los de imagen en Fase Proliferativa temprana. Los Endoscópicos en Fase Proliferativa temprana.

12 PHF (FSH, LH, E2,), PRL, TSH, T4, Ins. basal FSH < 10 UI/mL (1,2) / Baja Respuesta a Estimulación Estradiol < 60 pg/ml (1) HAM PROGESTERONA D21 TSH < 2.5 Insulina Basal < 10 UI 1. Muasher SJ y col. Fertil Steril Sherman BM y col. J Clin Endocrinol Metab. 1976

13 Para evaluar la correlación entre la concentración basal de FSH y las tasas de cancelación y embarazo en 1478 ciclos de FIV y TE Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 FSH (día 3) < 15 UI 15 y < 20 UI 20 y < 25 UI 25 y <30 UI Tasa de Cancelación Tasa de Embarazo 5 % 10 % 20 % 40 % 0 % 0% Toner PJ y col. Basal follicle-stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilzation performance tan age. Fertil Steril 1991;55(4):

14 En un estudio se evaluó de manera prospectiva a 225 mujeres q se sometieron a 292 ciclos de FIV y TE; se correlacionaron las TASAS DE CANCELACIÓN Y EMBARAZO en tres grupos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Estradiol (día 3) E2 < 80 pg/ml E2 >80 y <100 pg/ml E2 > 100 pg/ml Tasa de Cancelación 0.4 % 18.3 % 33 % Tasa de Embarazo 37 % 14.8 % 0 % Smotrich DB y col. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995;64:

15 LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA EN LA VIDA FETAL DE LA FÉMINA A LAS 20 SEMANAS TIENE EL MAYOR NÚMERO DE OVOGONIAS Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

16 En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones

17 LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones AL NACIMIENTO ÉSTE NÚMERO SE HA REDUCIDO A 1 Ó 2 MILLONES Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

18 Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones OVOCITOS 1 arios

19 LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones AL MOMENTO DE LA PUBERTAD A A Y DURANTE LA VIDA REPRODUCTIVA SE OVOCITARAN 500 OVOCITOS Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

20 Adolescente

21 LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones Al momento de la PUBERTAD a a y durante la vida reproductiva se OVOCITARAN 500 Ovocitos. LA VELOCIDAD CON QUE SE REDUCE EL CAPITAL OVOCITARIO ES CONSTANTE HASTA LOS 37 AÑOS, A PARTIR CUAL LA PÉRDIDA SE ACELERA. Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95

22 Gráfico de perdida de fertilidad en el tiempo

23 DATOS... MÁS AÚN SI... LA DAMA PADECIÓ: CIRUGÍA OVÁRICA ENDOMETRIOSIS RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA FALLA OVÁRICA PRECOZ TABAQUISMO ESTRÉS EPI SÍNDROMES AUTOINMUNITARIOS

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25 ECO BASAL: Anatomía del útero, evaluación del Endometrio (Endometrio=4 mm)

26 ECO BASAL: CFA (VN= 8-18 folículos), D/C disfunción ovárica, tumoraciones, etc el 1er Estudio que CORRELACIONA CFA y RESERVA OVÁRICA. El CFA es la representación ANATÓMICA de la HAM Cifra como valor de corte ideal 10 FA Si solo fuera posible realizar una prueba para evaluar la RO antes de tto TRA sería CFA (Metanálisis de 11 estudios diseño multivariado, Ruess ML ycol. 1996)

27 EN PRESENCIA DE OVULACIÓN... FALLA OVÁRICA OCULTA. (1) SÍNDROME DEL FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO.(2,3) FASE LÚTEA INSUFICIENTE.(4) 1 Cameron IT y col. Occult ovarian failure: a syndrome of infertility, regular menses and elevated follicle stimulating hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab 1986;67: Brosens IA y col. A study of plasma progesterone, 17-beta-oestradiol, prolactin and LH levels,and luteal phase appearance of the ovaries on patients Whith endometriosis and infertility. Br J Obstet Gynaecol 1978;85: Konincks PR y col. Delayed onset of luteinization as a cause of infertility. Fertil Steril 1978;40: Balasch J y col. Early folicular phase follicle stimulating hormone traetment of endometrial luteal phase deficiency. Fertil Steril 1990;54:1004-7

28 Fertil Steril August 2105 CICLO MENSTRUAL ANORMAL DISFUNCIÓN OVULATORIA CALIDAD OVOCITARIA ALTERADA RESPUESTA OVARICA ALTERADA FUNCIÓN ENDOMETRIAL ALTERADA ABORTO MORBILIDAD MATERNO FETAL CALIDAD DEL SEMEN SE REDUCE DISFUNCIÓN ERECTIL AUMENTO DE LA TEMPERATURA ESCROTAL OLIGOZOOSPERMIA / ASTENOZOOSPERMIA AUMENTO DEL DNA FRAGMENTADO PERJUDICA EL DESARROLLO A BLASTOCISTO DISMINUYE LA TASA DE EMBARAZO INCREMENTA LOS ABORTOS

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31 ESPERMATOGRAMA Christopher De Jonge,. Semen analysis: looking for an upgrade in class. Fertil Steril_ 2012;97:260 6.

32 INFERTILIDAD I O II FACTOR CERVICAL. FACTOR UTERINO. FACTOR TUBO PERITONEAL. FACTOR OVULATORIO. FACTOR METABÓLICO. FACTOR HEMATO - INMUNOLÓGICO. INFERTALIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA. FACTOR MASCULINO.

33 NUNCA ADELANTAR TRATAMIENTO SI NO TENEMOS TODOS LOS ANÁLISIS PARA CONCLUIR EN UN DIAGNÓSTICO FINAL

34 Médico. Interdiciplinario. Laparoscopía e Histeroscopía Qx o Laparatomía correctiva TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Coito Programado (CP). Estimulación Ovárica Controlada (EOC) + CP. Inseminación Intrauterina Homóloga (IIUHo) en Ciclo Natural (CN) EOC + IIUHo FIV / OD ICSI / OD IIUHe en CN EOC + IIUHe OTROS...

35 TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA BAJA COMPLEJIDAD: CP sin y con estimulación ovárica. IIU con y sin estimulación ovárica. ALTA COMPLEJIDAD: FIV ICSI ICSI previa selección de espermatozoide como PICSI, Columnas de Anexina, IMSI. Hatching Asisitido PGD

36 Y AHORA QUE....? SER EFICAZ, lograr un objetivo con la menor cantidad de recursos posibles en el menor número de INTENTOS POSIBLES

37 HORMONAL (HAM,THS,T4, I basal, PRL) ECO TV (antomía y CFA) HSONOG (Cavidad Uterina) ESPERMATOGRAMA (Concent, M,%FN,Viab)

38 Las TRAAC aplicados a las parejas con más de 2 años de infertilidad sin una causa aparente ofrecen hoy en día una tasa de resultados positivos 2,7 veces mayor por ciclo, en comparación con las TRABC (IIU con EOC) en éste mismo grupo. - Chamberlain S y col. Is in vitro fertilization more effective tan stimulated intruterine insemination as a firt-line therapy for subfertility?a cohort analysis J Obstet Gynecol 2010;50 (6): Goverde AJ y col. Intrauterine insemination or in vitro fertilization in idiopathiic sub-fertility and male subfertility: a randomised trial and costeffectiveness analysis. Lancet 2000 jan 1;355(9197):13-8

39 DATOS... Y????????????.... Cuales son las posibilidades de una mujer logre un embarazo a una cierta edad reproductiva? Qué posibilidad existe de tener un hijo sano? Existe en la actualidad alguna técnica de Reproducción que permita la concepción en éstos casos?

40 2008;90: RESULTADOS: % de Embarazo por ciclo completado Edad < 35 años 11.5% Edad años 9.2% Edad años 7.3% Edad años 4.3% Edad > 42 años 1%

41 RESULTADOS DEL IVI: Tasa de gestación en FIV OP en > 40 años 15% Tasa de Aborto en FIV OP en > 40 años 37% Tasa de RNV Casa en FIV OP en > 40 años 9,5% por TE

42 RESULTADOS: % de Nacidos vivos por Ciclo Edad < 35 años Edad años Edad años Edad > 42 años Edad > 45 años 11,7%(c) < 5%(d) 0%(d) d: Hourvitz A, et al. ART in women over the 40: how old is too old?. Reprod Biomed Online 2009; 19; c: Gumby J,et al. ART in Canada: 2007 results from the Canadian ART Register. Fert Steril 2001; 95: ciclos

43 Fertility and Sterility Vol. 95, No. 3, March 1, 2011 EDAD % DE EMBRIONES ANORMALES SEGÚN EDAD DE LA MUJER (p<0.001) n: 6000 Embriones < 35 años 51% Entre años 60% >40 años 78%

44 LEGAL GENÉTICA BIOLÓGICA

45 Existen Las Siguientes Técnicas de Reproducción Asistida: FERTILIZACIÓN IN VITRO CONVENCIONAL ACUMULACIÓN DE OVOCITOS TRANSFERENCIA NUCLEAR

46 FERTILIZACIÓN IN VITRO CONVENCIONAL ACUMULACIÓN DE OVOCITOS

47 TRANSFERENCIA BEBES HETEROPLÁSMICOS NUCLEAR OVODONACIÓN TRANSFERENCIA NUCLEAR

48 OVODONACIÓN OVODONADORA FERTILIZACIÓN RECEPTORA

49 RESULTADOS DEL IVI: Grupo IVI, 2010: TE de OD Tasa de Gestación de 63,9% Tasa de implantación de 40,1% Grupo IVI, en 2007: publicaron un estudio retrospectivo de 10 años: Tasa Acumulada de Gestación 3 TE: 87% Tasa Acumulada de Gestación 5 TE: 96,8%

50 OVODONACIÓN: OVODONADORA Por razones altruista y/o compensación económica. Mujeres jóvenes. El tipo de Esquema utilizado en la EOC juega un rol importante en el pronóstico final. (1) La complicación más temida es SHEO No afecta la Fertilidad Futura No afecta la Reserva Ovárica (2) 1.- Melo M, et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing three different gonadotropin regimens in oocyte donors: ovarian response, in vitro fertilization oucome, and analysis of cost minimization. Fertil Steril. 2010;94(3): Buchholz JL. Donor fertility after participation in an oocyte donation program

51 OVODONACIÓN FERTILIZACIÓN FIV ICSI PRESELECIÓN DE GAMETOS BIPSIA EMBRIONARIA MACS PICSI

52 OVODONACIÓN: RECEPTORA RECEPTIVIDAD UTERINA: Estadio durante el cual blastocisto maduro puede implantar. La falla en la sincronización de ésta interacción termina con una falla de implantación. Cambios Histológicos: Endometrio vascular y edematoso Glándulas endometriales con actividad secretora Epitelio luminal con desarrollo de Pinópodos Norwitz ER, et al. Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001;8;345(19):1400-8

53 RECEPTIVIDAD UTERINA: A pesar de éstos cambios pronósticos los mecanismos regulatorios son desconocidos microrna del endometrio materno son capaces de viajar hasta el interior del embrión, antes incluso de que éste se haya implantado definitivamente en el útero los microrna maternos se unen al RNA mensajero del embrión y son capaces de modificar genéticamente algunas regiones de su genoma. madre de un embrión fecundado con un óvulo de donante podría modificar la información genética de su futuro hijo. Norwitz ER, et al. Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001;8;345(19):1400-8

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58 OTROS RESULTADOS IMPORTANTES

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61 CONCLUSIONES La historia clínica es de vital importancia en la evaluación de la pareja infértil Que existen pautas generales que tenemos que optimizar al tratar a la pareja: IMC, Resistencia a la insulina, Insulinemia, <p50 del TSH, PRL Que debemos planear la estrategia de TRA de forma personalizada Tener presente que la edad de la mujer es la gran limitante para planear las Técnicas de Reproducción Asistida con Óvulos Propios El Desarrollo Biológico de la Fertilidad no ha acompañado al Desarrollo Sociocultural que ha logrado la mujer. Día a día se van descubriendo NUEVOS PARADIGMAS EN Reproducción Humana PARA AYUDARLAS...

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63 Invitación...