Evaluación no invasiva de la Fibrosis Hepática y de la Hipertensión Portal

Transcripción

1 Evaluación no invasiva de la Fibrosis Hepática y de la Hipertensión Portal J. Aguilar Reina Emérito del Servicio Andaluz de Salud. Instituto de Biomedicina de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

2 Fibrosis hepática Nódulos regenerativos Hipertensión portal Carcinoma hepatocelular Insuficiencia hepatocelular Sangrado por varices Otros sangrados Ascitis Encefalopatía hepática Infecciones/Inflamación Hiperesplenismo

3 Biopsias realizadas durante 2 años ( ): 889 Asintomáticos y no pertenecientes a grupos de riesgo: 142(15,8%) Estudiados con motivo de analítica de rutina: 43 (30,2%) Por patologías no hepáticas: 99(69,7%) Cirrosis: 52 / 142 (36,6%) Pacientes con GOT y/o GPT elevadas menos de 2 x cifras normales: 43 Cirrosis 37,2% Nogueira Soriano, JM, Aguilar Reina, Rev Esp Enf. Digest, 1988

4 Globally >1.75 million deaths are attributed to Singh S 2017

5 Hepatopatia crónica con EH 13 kpa sin signos de cirrosis (cirrosis oculta) vs con signos de cirrosis (trombopenia, y/o hip portal en ECO o endoscopia)= cirrosis evidente clínicamente, y sin cirrosis (EH<13kPa)

6 de Franchis

7 Métodos para evaluar la fibrosis hepática Biopsia hepática Ecografía convencional y estudio circulación Métodos serológicos Otras técnicas de imagen (TAC, RNM) Spect Valoración de la elasticidad hepática FIBROSCAN, Técnicas asociadas a ecografía (2D y p- shear wave) Otras técnicas de valoración de la elasticidad

8 Use of noninvasive methods for assessing liver fibrosis versus liver biopsy according to etiology of chronic liver diseasaes

9 APRI: base en países poco industrializados

10 (modificado) Elección de localización Elección por calidad de ondas Fibroscan Shear wave

11 Singh S, Gastroenterology 2017

12 Estudio restrospectivo del valor de 5 índices analíticos en la predicción de varices en cirrosis (serie completa) Deng 2015 Predicción de varices moderadas-severas Predicción de varices

13 Estudio retrospectivo del valor de 5 índices analíticos en la predicción de varices en cirrosis (subgrupo sin hemorragia previa) Deng 2015 Predicción de varices moderadas severas Predicción de varices

14 A Meta-analysis for the Diagnostic Performance of Transient Elastography for Clinically Significant Portal Hypertension. You MW, 2017 The subgroup with low cut-off values of kpa had better summary estimates (sensitivity 91.2%, specificity 81.3% and partial AUC 0.921) than the subgroup with high cut-off values of kpa (sensitivity 71.2%, specificity 90.9% and partial AUC 0.769). In summary, TE-LSM correlated well with hepatic venous pressure gradient and represented good diagnostic performance in diagnosing clinically significant portal hypertension. For use as a sensitive screening tool, we propose using low cut-off values of kpa in TE-LSM.

15 Validación y modificaciones de los criterios Baveno VI LSM (kpa) Plaq/mm3 SSM (kpa) Perdidas* % Ding Baveno VI 2 < 20 > <5 22,5 Maurice 3 < 20 > Endoscopias ahorradas % Jangouk 4 < 20 > ** 26% / 16%(USA/Italia) Augustin 5 < 25 > ,6 40% Coleccia 6 < 20 < kpa 2 43,2% * High risk varices **Patients with varices (any size) n (%) 55 (34.1) Patients with high-risk varices n (%) 14 (8.7) 1.- Liver Int 2015; 2.- J Hepatol 2015; 3.-J Hepatol 2016; 4.- Liver Int 2017; 5.- Hepatology 2017; 6.- J Hepatol, accepted: 18 April 2018

16 1) Elasticidad hepática, plaquetas y diámetro esplénico para identificar hipertensión portal clínicamente significativa (1) y varices que precisan tratamiento (2) Abraldes J, HEPATOLOGY 2016;64: )

17 This review shows that a simple test such as platelet countto spleen length ratio could be used to stratify the risk of oesophageal varices, particularly as a triage test before endoscopy to rule out people without varices. In fact, in the case of a ratio greater than 909 (n/mm3)/mm, only 7% of patients with varices of any size would bemissed and would not receive appropriate prophylaxis or follow-up. If prevalence of varices of 58%is assumed, the negative predictive value of the test is 90% and about 40% of sophagogastro-duodenoscopy examinations for screening people with cirrhosis would be spared.

18 Elasticidad transitoria hepática y esplénica: relación con presencia de varices esofágicas Valor corte (Kpa) Sens. (%) Espec.(%) VPP(%) VPN(%) FSh 16,8 91,3 55, FSb 44 90,4 75,4 70,4 92,5 Aguilar Reina J, AEEH 2014

19 Spleen Stiffness Is Superior to Liver Stiffness for Predicting Esophageal Varices in Chronic Liver Disease: A Meta-Analysis Xiaowen, 2016 Takuma Y, 2016 ARFI

20 Elasticidad medida con ARFI a: presión portal; b: elasticidad esplénica; c: elasticidad hepática

21 Fig. 4 Coleccia et al J Hepatol 2014 Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep ) Copyright 2014 European Association for the Study of the Liver

22 At the time of diagnosis, oesophageal varices are present in 30% of patients with well compensated cirrhosis and 60% of patients with decompensated cirrhosis. Their size increases by 10-20% in the 1-2 years following their first endoscopic observation. In a study (with average 6 year follow-up), large varices developed in 4% of cirrhotics without varices, and 25% with small varices at the beginning of follow up, In another study with 2 year follow-up, large varices were developed in 31% without varices and 70% with first degree varices at initial endoscopy. Triantos Ch, 2007

23 Conclusiones En todo paciente con sospecha de enfermedad hepática crónica y sin signos definitivos de hipertensión portal- es necesario evaluar el estadio de fibrosis hepática y la posible presencia de hipertensión portal con o sin varices esófagogástricas

24 Conclusiones (2) Métodos no invasivos y baratos ( índices de dominio público,recuento de plaquetas, ecografía, determinación de valores de elasticidad hepática y esplénica) permiten una buena valoración de los riesgos y utilizar sólo los recursos adecuados Es necesario actuar de modo que la perspectiva de ahorro no suponga asumir riesgos elevados