ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma. Carlos Vallejo Hospital Universitario Central de Asturias

Transcripción

1 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma Carlos Vallejo Hospital Universitario Central de Asturias Gijón, 27 de noviembre de 2012

2 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma - MM/GPMC - TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO (TH) - TH EN MM/GPMC

3 Trasplante hematopoyético: historia Thomas ED. Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy. NEJM 1957;257:491-6.

4 Trasplante hematopoyético: historia Human Marrow Grafts Bortin. Transplantation 1970: 9: 571

5 Trasplante hematopoyético: historia Human Marrow Grafts Bortin. Transplantation 1970: 9: 571

6 Trasplante hematopoyético: historia Thomas ED, et al. One hundred patients with acute leukemia treated by chemotherapy, total body irradiation, and allogeneic marrow transplantation. Blood 1977; 49:

7 Trasplante hematopoyético: historia Appelbaum. NEJM 2007; 11:

8 Trasplante hematopoyético: desarrollo 1977: 169 (en todo el mundo) 2.010: (en EBMT)

9 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias 1988: - Trasplante autólogo (TASPE) 1995: - Trasplante alogénico emparentado (hermano HLA-idéntico)

10 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Situación hasta 2007 Número de trasplantes/habitantes - Europa occidental: TH/10 6 habitantes/año - Asturias: TH/10 6 habitantes/año (rango del periodo )

11 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Situación hasta 2007 Número de trasplantes de DNE/habitantes - Europa occidental: TH/10 6 habitantes/año - Asturias: 0 TH/10 6 habitantes/año

12 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias - Desplazamiento a hospitales de otras comunidades: Sufrimiento y costes para ptes, familias y sistema de Salud - Objetivo: Ofrecer a ptes asturianos la posibilidad de curación o supervivencia, sin tener que remitirlos a otras comunidades autónomas.*

13 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias 1988: 1995: 2008: 2009: - Trasplante autólogo (TASPE) - Trasplante alogénico emparentado (hermano HLA-idéntico) - Trasplante alogénico de donante no emparentado - Inauguración actual Unidad de Trasplante Hematopoyético

14 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias

15 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Situación hasta 2007 Número de trasplantes/habitantes - Europa occidental: TH/10 6 habitantes/año - Asturias: TH/10 6 habitantes/año (rango del periodo )

16 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Tx realizados (a 07/09/10) Total: 622 Autos: 490 Alos: 128 (TNE: 27)

17 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Situación actual Número de trasplantes/habitantes - Europa occidental: TH/10 6 habitantes/año - Asturias: 85 TH/10 6 habitantes/año (2011)

18 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Área sanitaria de origen ( *) El Programa se ubica en el HUCA, pero es para toda Asturias Actualmente 800 TH

19 El alo-trasplante hematopoyético: compatibilidad De qué depende? Dibujo de Roser Capdevila, en Guía para el paciente: trasplante de progenitores hematopoyético. F. I. J. Carreras

20 El TH: compatibilidad El sistema HLA - Glucoproteínas de doble cadena - Tipos: -- Clase I: A, B, C -- Clase II: DR, DQ, DP - Genes: - Brazo corto cromosoma 6 - Característica: polimorfismo +++

21 El TH: compatibilidad Padre Madre Hijos

22 Alo-Trasplante Hematopoyético

23 Trasplante hematopoyético de DNE - A partir de donante altruista (MO/PHSP) - A partir de cordón umbilical Dibujos de Roser Capdevila, en Guía para el paciente: trasplante de progenitores hematopoyético. F. I. J. Carreras

24 Donantes altruistas en el mundo Total (noviembre 12): Donantes: Unidades SCU:

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27 Trasplante hematopoyético en Asturias Trasplantes: situación previa Número de trasplantes de DNE/habitantes - Europa occidental: tx/10 6 habitantes/año - Asturias: 0 tx/10 6 habitantes/año (2007)

28 Trasplante hematopoyético en Asturias Trasplantes: situación actual Número de trasplantes de DNE/habitantes - Europa occidental / USA: tx/10 6 habitantes/año (2010) - Asturias: 21 tx/10 6 habitantes/año (2011)

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31 Trasplante hematopoyético en Asturias Actividad Órgano Trasplantes/año Hematopoyético (médula ósea, cordón umbilical, PHSP) 85 (39,4 %) * Riñón 45 (20,8 %) Córnea 44 (20,4 %) Hígado 29 (13,4 %) Corazón 13 (6,0 %) * 2011: 96 Fuente: memoria HUCA

32 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Trasplantes 2011 (MO, SCU, PHSP, LD) H. U. La Fe (Valencia): 129 H. U. Sant Pau (Barcelona): 113 H. Clinic (Barcelona): 103 H. U. C. Asturias: 96 H. U. Salamanca: 95 H. U. V. Rocío (Sevilla): 94 Fuente: Organización Nacional de Trasplantes (ONT)

33 Programa de Trasplante Hematopoyético de Asturias Periodo * (N = 311) Mortalidad peritrasplante: 2,89 % - Trasplante Autólogo: 1,4 % - Trasplante Alogénico*: 5,5 %

34 HSCT: the pre-transplant scene Rejection/GF GVHD GVT Tumor Host Host Host Tumor Host Graft Graft Graft Graft C. Vallejo

35 HSCT: effects of the conditioning Tumor Host AN CxR GVT Host Immune System Engratment IS Recovery of PB cell counts + Donor Immune System C. Vallejo

36 Trasplante hematopoyético: Cx Facts HSCT remains the only curative option for many diseases It is necessary to decrease the TRM in some cohorts of pts

37 Trasplante hematopoyético: cambios en el Cx THE PARADIGM SHIFT Old paradigm: All preparative regimens must be myeloablative and immunosuppressive New paradigm: For some disease categories and patient populations, preparative regimens may be immunosuppressive and (minimally) myelosuppressive (rather than myeloablative)

38 Trasplante hematopoyético: RIC Tumor Host AN CxR Host Immune System Engratment + Donor Immune System IS C. Vallejo Recovery of PB cell counts

39 HSCT: conditioning

40 Trasplante hematopoyético: acondicionamientos Clasificación según intensidad Hyperintensive (++++) (TBI-Cy-VP16, Bu-Cy 4, ) Intensive (+++) (TBI 12-Cy 120, Bu-Cy 2, ) Intermed. intensity (++) (Fluda 150-Mel140, Fluda 150-Bu 10 ) Minimal intensity (+) (Fluda 90-TBI 2, TBI 2-Thymo 10, )

41 Trasplante hematopoyético: acondicionamientos RIC RIC CONV

42 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma - MM/GPMC - TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO (TH) - TH EN MM/GPMC

43 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma Papel del auto-trasplante Papel del alo-trasplante Otros Mantenimiento/Consolidación post-th Tratamiento de la recaída post-th Vacunaciones post-th Actividad de TH en MM

44 Papel del auto-trasplante en el tto del MM Bladé J. Transplantation for multiple myeloma: who, when, how often? High-dose therapy in multiple myeloma. Blood. 2003;102(10):

45 Papel del auto-trasplante en el tto del MM Bladé J, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond. Blood. 2010;115(18):

46 Importancia de la respuesta pre-trasplante Bladé J, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond. Blood. 2010;115(18):

47 Papel del 2º auto-trasplante en el tto del MM Gonsalves WI, et al. Second auto-sct for treatment of relapsed MM. BMT 2012; 1-6.

48 Papel del auto-trasplante en MM primariamente refractario Bladé J, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond. Blood. 2010;115(18):

49 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma Papel del auto-trasplante Papel del alo-trasplante Otros Mantenimiento/Consolidación post-th Tratamiento de la recaída post-th Vacunaciones post-th Actividad de TH en MM

50 Papel del alo-trasplante en MM Ventajas Injerto no contaminado Inmunidad adoptiva (actividad injerto contra MM)

51 Papel del alo-trasplante en MM Remisión Molecular tras TH Procedure Nº. of Patients PCR-negative ASCT 15 7% Allo 14 50% Corradini P et al. J Clin Oncol 1999; 17:

52 Relapse/Progression Papel del alo-trasplante en MM Auto only At 60 mns: 78% (CI: 72% - 83%) Auto+Allo At 60 mns: 49% (CI: 40% - 59%) Reduction of risk in time: p=0.002 (Fine/Gray model) Overall test for difference of hazards: p= Auto (N=249) Auto+allo (N=108)

53 Papel del alo-trasplante en MM Barlogie B, et al. J Clin Oncol. 2006;24:

54 Papel del alo-trasplante en MM Ventajas Injerto no contaminado Inmunidad adoptiva (actividad injerto contra MM) Inconvenientes Disponibilidad de donante Morbi-mortalidad relacionada con el TH

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56 Trasplante hematopoyético: acondicionamientos RIC CONV

57 Papel del alo-trasplante en MM Acondicionamientos intensivos Ventajas > actividad antitumoral: > RC, < recaídas

58 Papel del alo-trasplante en MM Acondicionamientos intensivos Period Nº. of patients TRM CR rate % 53% % 54% % 53% EBMT ( ) Gahrton et al. Br J Haematol 2001; 113: Crawly et al, Blood 2007; 109: Cy-TBI Mel-TBI Bu-Mel

59 Papel del alo-trasplante en MM Crawley C, et al (EBMT). Reduced-intensity conditioning for myeloma: lower nonrelapse mortality but higher relapse rates compared with myeloablative conditioning. Blood 2007;109:

60 Papel del alo-trasplante en MM Acondicionamientos intensivos Ventajas > actividad antitumoral Inconvenientes > Mortalidad relacionada con el TH

61 Papel del alo-trasplante en MM Crawley C, et al (EBMT). Reduced-intensity conditioning for myeloma: lower nonrelapse mortality but higher relapse rates compared with myeloablative conditioning. Blood 2007;109:

62 Papel del alo-trasplante en MM Acondicionamientos intensivos Period Nº. of patients TRM CR rate % 53% % 54% % 53% EBMT ( ) Gahrton et al. Br J Haematol 2001; 113: Crawly et al, Blood 2007; 109: Cy-TBI Mel-TBI Bu-Mel

63 Trasplante hematopoyético: acondicionamientos RIC CONV

64 Papel del alo-trasplante en MM Crawley C, et al (EBMT). Reduced-intensity conditioning for myeloma: lower nonrelapse mortality but higher relapse rates compared with myeloablative conditioning. Blood 2007;109:

65 Papel del alo-trasplante en MM PETHEMA study: Newly diagnosed MM, age 65 yrs Progression-free survival P = 0.08 Auto/Alo PFS: not reached Auto/Auto PFS: 31 mo. Rosiñol L, et al. Blood. 2008;112:

66 Papel del alo-trasplante en MM Bladé J, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond. Blood. 2010;115(18):

67 Papel del alo-trasplante en MM Garban et al: Fludarabina (125 mg/m 2 ) + Busulfán (4 mg/kg) + ATG (12.5 mg/kg) Bruno et al: ICT 2 Gy Rosiñol et al: Fludarabina (125 mg/m 2 ) + Melfalán (140 mg/m 2 ) Bladé J, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond. Blood. 2010;115(18):

68 Papel del alo-trasplante en MM Kumar S, et al. Trends in allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma: a CIBMTR analysis. Blood :

69 Papel del alo-trasplante en MM Kumar S, et al. Trends in allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma: a CIBMTR analysis. Blood :

70 Papel del alo-trasplante en MM Kumar S, et al. Trends in allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma: a CIBMTR analysis. Blood :

71 Papel del alo-trasplante en MM Kumar S, et al. Trends in allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma: a CIBMTR analysis. Blood :

72 Papel del alo-trasplante en MM Crawley C, et al (EBMT). Reduced-intensity conditioning for myeloma: lower nonrelapse mortality but higher relapse rates compared with myeloablative conditioning. Blood 2007;109:

73 Papel del alo-trasplante en MM 49% OS PFS Bensinger W, et al. Allo-SCT for multiple myeloma: a review of outcomes at a single transplant center. Bone Marrow Transplantation (2012) 47,

74 Papel del alo-trasplante en MM Score to predict HSCT outcome (0-7) 56,505 pts (58% male) * Age: years (m: 33) Between 1980 and Gratwhol. et al. Cancer (20):

75 Papel del alo-trasplante en MM Gerull S, et al (Swiss B & SCT). Allo-SCT for multiple myeloma in the era of novel agents: a retrospective study on behalf of Swiss Blood SCT. Bone Marrow Transplantation (2012), 1 6

76 Papel del alo-trasplante en MM Gerull S, et al (Swiss B & SCT). Allo-SCT for multiple myeloma in the era of novel agents: a retrospective study on behalf of Swiss Blood SCT. Bone Marrow Transplantation (2012), 1 6

77 Papel del alo-trasplante en MM Crawley C, et al (EBMT). Reduced-intensity conditioning for myeloma: lower nonrelapse mortality but higher relapse rates compared with myeloablative conditioning. Blood 2007;109:

78 Papel del alo-trasplante en MM Edad límite? Edad límite? 1ª línea: Indicaciones - CG adversa [del 17p, t (4,14), 1 q -] - LDH - LCP - Enfermedad extramedular - IgD - ISS 3 Tras autotrasplante: Cx intensivo en jóvenes? < RC ( MBRP?) tras autotrasplante (EMR +) Recaída precoz tras autotrasplante

79 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma Papel del auto-trasplante Papel del alo-trasplante Otros Mantenimiento/Consolidación post-th Tratamiento de la recaída post-th Vacunaciones post-th Actividad de TH en MM

80 Consolidación/Mantenimiento post-th Immunoterapia - ILD - Vacunas frente a mieloma (investigacional) Fármacos * - Talidomida - Lenalidomida - Bortezomib Gerull S, et al (Swiss B & SCT). Allo-SCT for multiple myeloma in the era of novel agents: a retrospective study on behalf of Swiss Blood SCT. Bone Marrow Transplantation (2012), 1 6

81 Tratamiento de la recaída post-trasplante Gerull S, et al (Swiss B & SCT). Allo-SCT for multiple myeloma in the era of novel agents: a retrospective study on behalf of Swiss Blood SCT. Bone Marrow Transplantation (2012), 1 6

82 Vacunaciones recomendadas post-th The EBMT handbook. 2012

83 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias Enfermedades ( *)

84 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias Últimos 5 años N = 153 TASPE Alo-TH TASPE Varón 50.9 % 54.8 % Edad 59 (33-73) 56 (37-64) 2º-3 er trasplante 5,7 % 87,1 % Acondicionamiento Melfalán * Fluda-Mel *

85 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC TNE (ONT 2011)

86 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias Background: Allogeneic HSCT: potentially curative Rx approach for MM pts Objective: To analyze outcome of MM pts undergoing allo-hsct Patients and method: Last 3 years: 20 pts (12, 8 ) Cx: Fluda (150 mg/m 2 ), Mel (140 mg/m 2 ), ATG (1.5-3 mg/kg) in 80% of pts GVHD px: CsA / MTX All pts were nursed in single rooms with HEPA filter A b px: TMP/SMX, cipro, FCN, and ACV

87 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias 100 % pts had received at least one prior autologous transplantation. Ten transplants were from a sibling donor and 10 from unrelated donors

88 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias After allografting: 7 pts (35%) achieved CR 5 pts (25 %) achieved PR N-R RM: 10 % (2 pts) SS (d +104) Refractory G-I GVHD (d +216)

89 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias N = 31 Alotrasplantes (Cx: Fluda-Mel) Últimos 5 años RAN < 1000 RAN < 500 RAN < 100 NEUTROPENIA 22 (11-37) 19 (11-25) 12 (4-22) Plaq < Plaq < Plaq < TROMBOPENIA 24 (10-106) 18 (6-38) 11 (1-34) CP CH TRASFUSIONES 7 (1-33) 3 (0-24) Días de ingreso: 33 días (19-41) UCI: 0 % Mortalidad peritrasplante: 0 %

90 Trasplante hematopoyético: actividad en MM/GPMC en Asturias N = 31 Alotrasplantes (Cx: Fluda-Mel) Últimos 5 años Supervivencia al día + 100: 29 (93,5 %) * (1 infección, 1 isquemia intestinal) Supervivencia global: 22 (71,1 %) (3 progresiones, 3 infecciones, 1 hemorragia) Seguimiento: 23 meses (2 m 63 m) * N Kröger, Blood 06: Day SRV: 89 % (95% CI: 80-98)

91 Trasplante hematopoyético en Asturias COSTE FARMACOTERAPÉUTICO DEL TRASPLANTE AUTÓLOGO EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE Vallejo C, et al. Haematologica 2011.

92 Trasplante hematopoyético en Asturias COSTE FARMACOTERAPÉUTICO DEL TRASPLANTE AUTÓLOGO EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE Vallejo C, et al. Haematologica 2011.

93 ROLE OF Hematopoietic stem cell transplant in multiple mieloma Carlos Vallejo Hospital Universitario Central de Asturias Gijón, 27 de noviembre de 2012