SEPSIS NOSOCOMIAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. COMPORTAMIENTO EN UN QUINQUENIO

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(2) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intermedios Hospital Clínico Quirúrgico: Dr. Manuel Fajardo Rivero Santa Clara. Villa Clara. SEPSIS NOSOCOMIAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. COMPORTAMIENTO EN UN QUINQUENIO Dra. María Elena González Ruiz, 1 Dr. Juan José Roig Fabré, 2 Dr. Julio Betancourt Cervantes 3 y Dr. Alfredo Fraga Rodríguez. 4 RESUMEN Se presenta el comportamiento de las sepsis nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) de nuestro hospital durante el quinquenio Se valoró el índice de infección intrahospitalaria, frecuencia según su localización, microorganismos más aislados en los cultivos microbiológicos realizados a estos pacientes y comportamiento general de la resistencia ante los antimicrobianos. Se analizaron 292 pacientes; distribuidos en los 5 años, que representaron la cuarta parte del total de las sepsis intrahospitalarias reportadas en el hospital durante este período de tiempo. Las infecciones más frecuentes fueron las del torrente sanguíneo y las respiratorias, los microorganismos más aislados en los cultivos fueron: Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Estafilococo coagulasa negativa y Estafilococo aureus, las pruebas de resistencia a los antibióticos con valores de resistencia por encima de un 50%, mostraron una tendencia porcentual al aumento y los índices de sepsis nosocomial mostraron una tendencia gradual al descenso. Palabras clave: Cuidados intensivos, sepsis nosocomial, microorganismos, sepsis nosocomial Especialista de I grado en Microbiología. Especialista de I grado en Cirugía General y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Cirugía General y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular. Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación. Correo-e: mariaelenagr@capiro.vcl.sld.cu 1541

2 La sepsis nosocomial constituye un problema de salud en todas las instituciones hospitalarias del mundo, siendo en la actualidad un indicador de la calidad de la atención médica que mide junto a otros la eficiencia de un hospital. La frecuencia elevada, consecuencias fatales y el costo de su tratamiento convierten su prevención y control en una responsabilidad reconocida de cualquier institución hospitalaria. 1-3 Los peligros, de la exposición a una infección, conocidos desde las primeras décadas del siglo XIX demostraron la necesidad de su prevención y control y aunque en esta época se desconocía la forma de evitarlas, se introdujeron una serie de programas encaminados a este fin figurando entre los más notables los de Semmelweis relacionados con la sepsis puerperal. Los grandes avances en la comprensión del mecanismo en la transmisión de enfermedades que siguieron a los trabajos de Pasteur y Koch así como los trabajos de Lister y otros en la iniciación de las técnicas antisépticas y asépticas en la práctica de laboratorio resultaron bastante efectivos para el control de las infecciones. Al final de los años 40 y con la introducción de una gran variedad de antibióticos 4 aumentaron las exigencias en el control de las infecciones hospitalarias caracterizadas por la aparición de Estafilococos aureus resistentes a los antibióticos y la incidencia de brotes de enfermedad estafilocócica, especialmente en las guarderías infantiles; aparición de Escherichia coli enteropatógena como causa de brotes de diarreas infantiles y aumento en el número de infecciones de heridas quirúrgicas causadas por Estafilococos aureus y otros microorganismos como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Escherichia coli y Proteus lo que demostró sin lugar a dudas la necesidad crítica de la aplicación de técnicas elaboradas para reducir la población microbiológica del ambiente hospitalario, eliminar el peligro de transmisión de un individuo a otro y manejar correctamente ropa, equipos y demás objetos inanimados para eliminarlos como fuentes de contaminación Actualmente y con la introducción de nuevos métodos en el tratamiento de los pacientes tales como trasplantes de órganos y regímenes de tratamiento que neutralizan las defensas corporales así como las tendencias en la naturaleza de la población del hospital. 5,8,10,11 Resulta evidente que al disminuir la inmunidad del paciente producto de su enfermedad de base o de los tratamientos necesarios para esta, el uso de procedimientos invasivos y la estancia dentro del hospital posibilitan la colonización por microorganismos característicos del medio y aumentan el riesgo de adquirir una sepsis nosocomial cada vez más difícil de tratar por la resistencia bacteriana, la inquietud por este problema lo demuestra el examen que de diversos aspectos del tema se realizan en diferentes países, la rapidez con que surgen los microorganismos multiresistentes no es igual a la velocidad con que surgen nuevos antibióticos por tanto, se concibe que pronto no habrá nuevos de estos agentes para tratar a pacientes con sepsis graves, el laboratorio juega un importante papel a la hora de reportar casos de resistencia que se presenten 1542

3 contra los fármacos que se están aplicando en determinado momento en el hospital, ya que permite la detección precoz de cepas resistentes que pueden controlarse con oportunos cambios en los antibióticos autorizados para uso en la institución, el otro rol fundamental del laboratorio es tipificar los gérmenes en el menor tiempo posible dando además su perfil de susceptibilidad para pasar de la terapia empírica a la específica con el antibiótico indicado para el germen identificado. 2,7,12,14,15 Los pacientes que reciben su tratamiento hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) reúnen las características ya mencionadas que los hacen más susceptibles a padecer una infección intrahospitalaria y a sufrir las consecuencias de la multirresistencia por ello caracterizamos el comportamiento de las sepsis nosocomiales en la UCIM de nuestro hospital durante un quinquenio caracterizado por el trabajo en la prevención y el control de un equipo estable. MATERIAL Y MÉTODO El estudio comprendió a los pacientes ingresados en la sala de cuidados intermedios del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. Manuel Fajardo Rivero de la ciudad de Santa Clara, en el periodo comprendido entre Enero de 1998 a Diciembre de 2002 y que, durante su ingreso, adquirieron una sepsis nosocomial (292 pacientes). Las variables recopiladas en nuestro estudio fueron: tipo de sepsis por su localización; microorganismos aislados en los cultivos microbiológicos; comportamiento de estos ante los antimicrobianos. Se recogieron los resultados de los registros de infecciones nosocomiales de la sala, los libros registro del Departamento de Microbiología y del Departamento de Estadística del Hospital y se realizó análisis porcentual de las variables se compararon los índices por año comparativamente, los microorganismos que con mayor frecuencia fueron aislados en estos pacientes y que representaron más del 65% del total de aislamientos de cultivos microbiológicos y su comportamiento en cuanto a porcentaje de resistencia general ante los antimicrobianos, considerando la resistencia inferior a un 50%, significativamente sensibles, y su variación por años. DISCUSIÓN Y RESULTADOS En el Gráfico 1, se refleja el comportamiento del índice de sepsis nosocomial en la UCIM en el quinquenio Observamos una tendencia a decrecer de un valor máximo, 13.6 en 1998 a 13.2 en 1999, 12.6 en 2000, 9.4 en 2001 hasta un valor mínimo de 9.3 en el 2002 con un valor para el quinquenio de 11.4, cifras estas dentro de los límites aceptados por para las unidades de características similares. 1543

4 Comportamiento de las Sepsis Nosocomial en la UCIM Hospital "CMDTE Manuel Fajardo Rivero " Santa Clara Villa Clara Serie , 1999, 2000, 2001, 2002, El porcentaje que la sepsis nosocomial de la UCIM representó del total del hospital fue el siguiente, en 1998 aportó el 18.2%, en 1999 el 25.2%, el 26.1% en 2000, el 19.6% en 2001 y en el 2002 el 23.1%, entre la cuarta y la quinta parte de las infecciones intrahospitalarias durante el quinquenio fueron reportadas por la UCIM. El Gráfico 3 nos muestra la frecuencia de las sepsis nosocomiales clasificadas según su localización; como infección más frecuentemente reportada durante 3 años del quinquenio; a las del torrente sanguíneo, en este caso flebitis que en 1999 representaron el 51.5% del total, en 2000 el 59.6% y en 2001 el 60.7%; en 1998 ocuparon el segundo lugar con un porcentaje de 30.3; ante esta situación se hizo un análisis concluyendo que existían factores como la poca dilución de medicamentos como causa de flebitis química que se reportaban como sépticas; se insistió en el cambio de trocares en los plazos establecidos; el cuidado del sitio de la puntura venosa; la unidad de criterio en cuanto al reporte y se logró que en el año 2002 las flebitis pasaran a ocupar el segundo lugar, con un 23.7% del total. Compartiendo con la flebitis el primero y segundo lugares de frecuencia encontramos las sepsis respiratorias representados por las neumonías nosocomiales que en 1996 ocuparon el primer lugar aportando el 46.4% del total, en 1999, 2000 y 2001 pasaron al segundo lugar con porcentaje de 37.5, 33.8 y 33.3 respectivamente para en el 2002 pasar nuevamente al primer lugar con 64.4%. La frecuencia de las infecciones de la herida quirúrgica ocuparon el tercer lugar pero con porcentaje por debajo de las anteriores del 1998 al 2002; 17.8, 6.2, 1.6, 3.9 y 3.3, la sepsis del tracto urinario reportados en muy bajos porcentajes y registradas en la literatura 12 como una de las más frecuentes en estas salas llamaron la atención, ocurre esta situación porque se enmascaran pasando inadvertidas cuando el paciente padece infecciones cuya localización resulta más evidente. Nuestros reportes en cuanto a frecuencia por localización coinciden con la bibliografía revisada en cuanto a la aparición de las neumonías nosocomiales y la disminución de la sepsis de la herida quirúrgica. 1,2,11,

5 Gráfico No. 3 Sepsis Nosocomiales según su localización U.C.I.M. Hospital "Comandante Manuel Fajardo Rivero" Santa Clara. Enero Diciembre % del Total ,1 45, ,5 Respiratoria Flebitis Tractus Gastrointestinal 1,0 0,6 0,3 1,7 1,0 Sepsis Nosocomial por Localización Generalizada La tabla 1, nos muestra los microorganismos aislados en los cultivos de los pacientes con infecciones nosocomiales, durante 4 años fue la Escherichia coli el germen más frecuente representando en 1998 el 23.5% del total de aislamientos del año, en 1999 el 20.9%, en 2000 el 19.7% y en el 2002 el 18.6%, en 2001 ocupó el segundo lugar con el 14.5%. El segundo microorganismo fue la Pseudomona aeruginosa en los años 1998, 1999 y 2000 con 19.6; 16.1 y 14.4, en 1999 ocupó el primer lugar 18.5% y en el 2002 el tercer lugar con el 10.1%. Les siguieron el Estafilococo coagulasa negativo y el Estafilococo aureus ocupando el tercer lugar, el primero 3 años y el segundo los 2 años restantes. En el año 2002 ocupó el segundo lugar la Klebsiella oxytoca, germen que hasta entonces no aparecía entre los más frecuentes. También se aislaron pero en porcentaje inferior: Enterobacter aeorogenes y aglomerans, Citrobacter freundi y un microorganismo reportado en otros Servicios de terapia como muy frecuente, el Acinetobacter spp que en nuestro medio aparece en cuarto lugar en 2000 y en el ,6,9,

6 Tabla 1: Microorganismos más frecuentes MICROORGANISMOS PORCENTAJE DEL TOTAL POR AÑOS Escherichia Coli Pseudomona Aeruginosa Estafilococo Coagulasa Negativo Estafilococo aureus Klebsiella oxytoca Enterobacter aerogenes Enterobacter aglomerans Citrobacter freundi Acinetobacter spp % del Total de Aislamientos En el Gráfico 5, se presentan los por cientos que del total de las pruebas de resistencia realizados por año tuvieron una resistencia inferior al 50% al antibiótico y por tanto una mayor susceptibilidad a tener en consideración; estos pacientes fueron disminuyendo significativamente a medida que fueron transcurriendo los años; de un 60.7% en 1998 hasta 22.9 en el 2002 pasando por 59.3 en 1999, 47.6 en 2000 y 40.4 en La resistencia a los antimicrobianos fue aumentando situación reportada por otros autores Gráfico No. 5 Comportamiento de la resistencia ante los antimicrobianos de los microorganismos aislados en pacientes con sepsis nosocomial de la U.C.I.M. del Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara. Quinquenio ,7 59, ,6 % de Efectividad , , C1 Años 1546

7 El índice de sepsis nosocomial reportada en la UCIM durante el quinquenio mostró una tendencia decreciente. La sepsis nosocomial en la UCIM, representó entre la cuarta y la quinta parte del total reportado por el hospital. La sepsis más frecuentes por su localización fueron las del torrente sanguíneo, representadas por las flebitis seguidas por las respiratorias y en el tercer lugar, las infecciones de la herida quirúrgica. Aunque la sepsis urinaria no aparece entre las más frecuentes debemos insistir pues creemos que no siempre se diagnostican y reportan. Los microorganismos que con mayor frecuencia se aislaron en los cultivos microbiológicos realizados a los pacientes con sepsis nosocomial fueron: Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo aureus y en el año 2002 aparece en segundo lugar la Klebsiella oxytoca. Al valorar los resultados obtenidos en los antibiogramas encontramos un incremento de los porcentajes de resistencia de los gérmenes aislados a los antimicrobianos, disminuyendo el número de pruebas realizadas en las que se obtuvo un porcentaje de resistencia inferior al 50 del 60.7% en 1998 a un valor mínimo de 22.9% en el 2002, lo que evidencia la necesidad de una política más exigente en el uso de antibióticos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Iraola Ferrer M, Nieto Prendes P, Álvarez Li F, Pons Moscoso F, Cruz de los Santos F. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: Morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Rev. Cienc. de la Salud. Vol. 11, No. Especial Reig Valero R. Valoración de la gravedad en la sepsis grave. Rev. Electrónica Med. Intensiva. Vol. 5 No 3, Marzo SEMICYUC. SEMES. La mortalidad por infección generalizada podría reducirse en un 20%.(2007). Disponible en 4. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Med Intensiva 2007; 31: Cutié Bressler O, Rodríguez Griñán A, Laguna Delisle M, Ricardo Cobas M. Infección intrahospitalaria como causa de muerte Julio de 1988 hasta Julio del Hospital Universitario "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. Disponible en: 6. Grupo de expertos (Borges SM, Candel González FJ, Chanovas Borrás, Ferrer Roca R, Jiménez AJ, Loza Vázquez A y Sánchez García M). Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnósticoterapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Med Intensiva 2007; 31: Chediak Silva J, Santana Téllez TN, Águila Grandez A, del Risco Turiño C. Caracterización de las infecciones nosocomiales en pacientes con patología oncológica. Archivo Médico de Camagüey. 2007; 11 (2) ISSN

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