MUJER DE 57 AÑOS CON TOS Y FIEBRE DE TRES SEMANAS DE EVOLUCIÓN

MUJER DE 57 AÑOS CON TOS Y FIEBRE DE TRES SEMANAS DE EVOLUCIÓN Egea Campoy, María de la Paz 1 ; Ballester Belda, Jose Emilio 3 ; Ortega González, Enrique 3 ; Gago Arsenal, Nuria 2 ; García Rodríguez, Magdalena 3 ; García Del Toro, Miguel 3, Abril López de Medrano, Vicente 3. 1. Medicina Interna. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia. 2. Medicina Interna. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. 3. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. Motivo de consulta: Mujer de 57 años que consulta por tos y fiebre. Antecedentes personales: - Alergia a penicilina (exantema cutáneo) - Hábito tabáquico importante. - G6 P6 A0 (desprendimiento prematuro de placenta en 1995). - Hipercolesterolemia. - Síndrome Wolf-Parkinson-White en seguimiento en consultas externas de Cardiología. - Quiste simple hepático de 8 años de evolución y anticuerpos antimitocondriales positivos, en seguimiento por Digestivo y Reumatología. - Tratamiento: Carvedilol 6.25 mg/12h, Rosuvastatina 5 mg/día. Enfermedad actual: Mujer de 57 años que consulta por fiebre de hasta 38ºC de 3 semanas de evolución, junto con tos y escasa expectoración no purulenta y sudoración profusa. Astenia y anorexia, pérdida de peso no cuantificada. Toma previa de antibióticos sin mejoría de la clínica. Exploración física: - Buen estado general. Consciente y orientada. Normohidratada, normocoloreada. TA 126/80, FC 79, FR 12, SatO2 94% (FiO2 0.21), Tª 36.3ºC. - Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. - Abdomen: blando y depresible, hepatomegalia de 7 cm., no dolorosa; no esplenomegalia; no signos de irritación peritoneal. - Cabeza y cuello: adenopatía laterocervical derecha < 1cm, móvil, no dolorosa, ni indurada. - Otorrinolaringología: sin alteraciones. Exploraciones complementarias en Urgencias: 1

Analítica: Hb 13.1 g/dl Hto 39.3% VCM 93.2 fl Leuc 13.1x10 9 (Neutrófilos 7200 (52.2%) Linfocitos 2100 (15.5%) Eosinófilos 3200 (23.4%) Plaquetas 335000 Quick 69% INR 1.24 Gluc 101 mg/dl Na 136 meq/dl K 4 meq/l Creat 0.51 mg/dl Urea 18.8 mg/dl BrT 0.88 mg/dl GPT 14 UI/L PCR 6.2 mg/dl. Orina: sedimento 2-5 hematíes/campo. Rx tórax: patrón intersticial bilateral, elevación del hemidiafragma derecho. Exploraciones complementarias: Analítica: GOT 91 UI/L GPT 119 UI/L FA 249 UI/L GGT 131 UI/L BrT 0.65 mg/dl LDH 630 UI/L Albúmina 3.4 g/d Prots totales 6.5 g/dl Creat 0.46 mg/dl Urea 18.1 mg/dl Na 136 meq/l K 3.7 meq/l PCR 3.6 mg/dl VSG 112. Serologías: VHB, VHC, VIH, Brucella, Chlamydia, Coxiella, Rickettsia, Micoplasma, Lyme, Lúes, negativas. Prueba de Mantoux negativa Hemocultivos negativos. RMN hepática: cuatro lesiones quísticas simples en parénquima hepático, dos de ellas de gran tamaño localizadas en LHI de 11x11 4 cm y 5 7x4 7 cm de diámetro respectivamente, que improntan sobre las estructuras hiliares sin llegar a comprimirlas de manera significativa. Los otros dos quistes se localizan en segmento 4 de LHI (10 mm) y en segmento 5 de LHD, éste último multiloculado de 24x23 mm de diámetro. Hígado de tamaño, morfología e intensidad de señal dentro de la normalidad, donde no se aprecian captaciones anómalas del contraste en las secuencias postgadolinio. Páncreas, suprarrenales y ambos riñones sin hallazgos de significado patológico. Ausencia de líquido libre en cavidad abdominal. Vesícula biliar de paredes lisas y regulares, sin dilatación de la vía biliar. 2

TAC TORACICO: mediastino centrado y de morfología normal. Adenopatías inferiores a 10 mm. en región pretraqueal y prevascular. No existen signos de nodularidad en parénquima pulmonar. Signos de enfisema paraseptal y centroacinar en vértice pulmonar derecho. Pequeños infiltrados parcheados y aislados en vídrio deslustrado en segmentos posteriores de ambos lóbulos superiores de carácter inespecífico. Ausencia de derrame pleural y pericárdico. Árbol traqueo-bronquial libre. En cortes superiores de abdomen se aprecian quistes hepáticos ya conocidos. Evolución inicial: A pesar del tratamiento antibiótico persiste la fiebre y la clínica respiratoria. Resultados y discusión: 3

Se solicitó un lavado broncoalveolar (BAL) con los siguientes resultados: Neutrófilos 35%, Eosinófilos 48%, linfocitos 7%, SMF 10% - Inmunofenotipo: Linfocitos T CD3 100%, Linfocitos T CD4 9%, Linfocitos T CD8 91%. Citología del BAL: frotis constituído por macrófagos, células bronquiales y células escamosas superficiales sin atipia. En resumen, nos encontramos con una mujer de edad mediana, con fiebre y tos de 1 mes de evolución, acompañado de una eosinofilia moderada en sangre periférica y elevada en el BAL, acompañado de infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado. Se procedió al diagnóstico diferencial de las eosinofilias pulmonares. Las eosinofilias pulmonares (EP) son un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre periférica o en tejido pulmonar. La base principal del diagnóstico es la información clínica y se busca en primer lugar las causas conocidas de EP. El BAL constituye una de las pruebas de mayor valor para confirmar la afectación eosinofílica pulmonar, considerándose eosinofilicos los valores superiores al 5%. Teniendo en cuenta que valores muy elevados, mayores al 20%, sugieren diagnósticos de neumonía eosinófila idiopática, síndrome de Churg-Strauss, síndrome hiperosinofílico y eosinofilias secundarias a fármacos o parásitos. El examen citológico puede detectar células malignas. Se clasifican como EP de causa desconocida (eosinofilia pulmonar simple [EPS], neumonía eosinófila aguda [NEA], neumonía eosinófila crónica [NEC], síndrome hipereosinofílico idiopático [SHE]) y EP de causa conocida (aspergilosis broncopulmonar alérgica [ABPA], infecciones por parásitos, reacción a fármacos o drogas, granulomatosis broncocéntrica [GB]). Además, la eosinofilia pulmonar también se asocia a vasculitis sistémicas (síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa) y a otras patologías (sarcoidosis, enfermedades malignas, colitis ulcerosa, tuberculosis, infecciones por hongos y protozoos, fibrosis pulmonar idiopática, asma). Globalmente, la infección por parásitos es la causa más frecuente y se sospecha en pacientes con viajes, recientes o pasados, a regiones con parasitosis endémicas o en pacientes con contacto con animales (perros, gatos). Para su despistaje se realiza un examen de parásitos en heces, en varias muestras y en varias ocasiones. En pacientes con EP de causa no explicada las pruebas de función pulmonar son útiles, ya que algunas EP se asocian típicamente a una alteración ventilatoria restrictiva (como la NEA, NEC, eosinofilia tropical o enfermedades intersticiales), mientras que otras causan defectos ventilatorios obstructivos (como la ABPA, Churg-Strauss, GB). La determinación de Ig E es de utilidad y depende de la sospecha diagnóstica, así como investigar la duración de la eosinofilia periférica, ya que las eosinofilias de años de duración orientan a etiología parasitaria. En busca de causas conocidas de EP, se interrogó a nuestra paciente acerca de la ingesta previa de fármacos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos (pues son los fármacos más frecuentemente asociados a EP), viajes y contactos con animales, sin encontrar factores de riesgo. Al revisar la historia clínica previa, se confirmó la etiología aguda de la eosinofilia periférica. El cultivo del BAL y cultivo para hongos resultaron negativos, así como la baciloscopia. Además, se determinó autoinmunidad, resultando: anti ADN ds, ENA, ANCAs, Anti LKM y antimúsculo listo negativos; con ANA 4

positivos (1/1280, patrón IFI Mitocondrial), antimitocondriales positivos (que ya presentaba desde hacía cinco años y estaba siendo valorada por Reumatología). Finalmente, se realizó una espirometría donde se objetivó un patrón restrictivo moderado, con alteración de la difusión. Por tanto, las causas conocidas de EP se descartaron. No se encontró causa farmacológica ni tóxica y los parásitos resultaron negativos en varias muestras seriadas de heces. La IgE era normal. El cultivo del BAL resultó negativo para todo lo dicho anteriormente. La ABPA y la GB son etiologías poco probables en nuestro caso, ya que se acompañan de clínica de asma y presentan un patrón obstructivo en la espirometría con los niveles de IgE elevados. Las vaculitis sistémicas, sobre todo Churg-Strauss, también se acompañan de un patrón obstructivo en la espirometría, además de una clínica previa de asma y manifestaciones extrapulmonares tales como sinusitis previas, mono o polineuritis. La ausencia de asma y de manifestaciones extrapulmonares, acompañado de la negatividad de ANCAs hacen poco probable la presencia de vasculitis. La EP ocurre en carcinomas de pulmón indiferenciados o metástasis pulmonares de tumores de cuello, vagina, piel, nasofaringe, adenocarcinoma de estómago o carcinomas de células transicionales de vejiga. En nuestra paciente, el TAC sólo informó de infiltrados pulmonares, con ausencia de neoplasias o metástasis pulmonares y la citología del BAL resultó negativa para células malignas. En cuanto a las causas desconocidas, el carácter agudo de la eosinofilia descarta el SHE, ya que uno de sus criterios diagnósticos principales es la presencia de eosinofilia más de 6 meses y tiene un carácter multiorgánico (sistema nervioso central y corazón). La EPS no se acompaña de manifestaciones respiratorias y, si están presentes, son de carácter mínimo y se resuelven espontáneamente en el plazo aproximado de 1 mes, con el hallazgo frecuente de niveles de IgE elevados. La NEA tiene una clínica mucho más manifiesta, con fiebre de menos de cinco días de evolución, hipoxemia y taquipnea; la eosinofilia periférica es rara y leve (menos de 1500 células/microlitro). La NEC presenta una clínica insidiosa y subaguda de tos sin expectoración, fiebre, disnea progresiva y pérdida de peso. Aparece en mujeres de mediana edad y se acompaña de eosinofilia elevada en el BAL. En radiografía de tórax es típica la imagen en negativo de edema de pulmón, pero sólo aparece en menos del 30% de los casos. En fases tardías, es característico el hallazgo de infiltrados en vidrio deslustrado. Ante la persistencia de la clínica respiratoria y de la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico, se decidió tratar con metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día, con desaparición de la sintomatología pulmonar, de la fiebre y de la astenia en menos de 48 horas, dato característico de la NEC, que resultó ser nuestro diagnóstico de exclusión final. Juicio diagnóstico Neumonía eosinófila crónica. Hepatopatía autoinmune. Quistes hepáticos simples no complicados. Bibliografía 5

Causes of pulmonary eosinophilia. Amy D Klion, Peter F Weller. En UptoDate 2012. Pulmonary Eosinophilia. Medscape Reference. En http://emedicine.medscape.com/article/301070-overview. Protocolo diagnóstico de las eosinofilias pulmonares. Castillo Otero y Soto Campos. Medicine. 2010; 10(67):4632-5. Eosinophilic Lung Disease: A Clinical, Radiology, and Pathologic Overview. RadioGraphics 2007; 27:617-639. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. Marchand and Cordier. Orphanet Journal of Rare Diseases 2006; 1:11. Idiophatic Acute Eosinophilic Pneumonia. Nishio, Ohata. Internal Medicine 31: 1139-1143, 1992. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia. King. En UpToDate 2012. Treatmen of chronic eosinophilic pneumonia. Brown, King. En UpToDate 2012. 6