Fuego cruzado: Guías de dislipemias europeas vs. americanas: lost in traslation? Caso Clínico Alberto Galgo Nafria CS Espronceda Madrid
Caso Clínico: Historia. Varón de 58 años AF padre fallecido a los 58 años de IAM. Dos/tres hermanos con colesterol elevado. Fumador de 10 cigarros/día hace años, varios intentos de abandono. Hipertensión desde hace tres años. Dislipidemia conocida hace dos años en tratamiento dietético. Tratamiento actual: Enalapril 20 mg/día. Medidas HD
Datos Clínicos. IMC 31,2 Kg/m2 Perímetro abdominal 114 cm PA 144/88 mmhg FC 84 lpm Glucemia basal 112 mg/dl HbA1c 6,2% CT 242 mg/dl HDLc 38 mg/dl LDLc 179,2 mg/dl TGC 124 mg/dl EFG MDRD 78 ml/min IAC 20 mg/g
Enfoque Europeo.
Estimación de RCV. www.heartscore.org HDL = 1mmol/L Modificadores: el RCV puede ser mayor en: Sujetos sedentarios y obesos, especialmente obesidad central Historia familiar de ECV prematura Excluidos sociales Las mujeres diabéticas tienen un riesgo 5 veces mayor, los hombres 3 veces mayor que los no diabéticos Sujetos con bajo HDL o ApoA1. Elevación de TG, fibrinógeno, homocisteina, ApoB y Lp(a), Hipercolesterolemia Familiar o PCR-us elevada. Deterioro de la función renal Arteriosclerosis preclínica: índice tobillo brazo reducido o ecografía carótidea o TAC patológicos Síndrome metabólico (ATP III)
Objetivos Lipídicos Tipo de paciente Objetivo Recomendación Estudios en los que se basan - Meta-análisis de Cholesterol Treatment Riesgo muy ALTO <70 mg/dl (1,8 mmol/l) I (A) Trialists (CTT) Collaboration [7] - IDEAL [8] - TNT [9] - Meta-análisis de Cholesterol Treatment Riesgo ALTO <100 mg/dl (2,5 mmol/l) IIa (A) Trialists (CTT) Collaboration [7] - Meta-análisis BMJ 2009;338:b2376 [10] - Meta-análisis J Am Coll Cardiol 2008;52: 1769 178 [11] Riesgo moderado <115 mg/dl (3,0 mmol/l) IIa (C)? Riesgo bajo??? European Heart Journal 2011; 32, 1769
Nuestro paciente. Enfoque EU. 1. Riesgo Mort. a 10 años SCORE (paises de bajo riesgo): 5-6%. 2. Riesgo moderado -alto 3. Objetivo centrado LDL <100-115 mg/l 4. Calculo de potencia de estatina- descenso: 30-40% 5. Control de objetivos, modificación EV y valoración de ES.
Aproximación racional en la terapia lipídica. Fijar objetivo terapéutico Diseñar estrategia que permita alcanzarlo y comprobarlo.
Enfoque EEUU. Datos Clínicos.
Categorias de riesgo y tratamiento. Enfoque EEUU. 1. Prevención secundaria: ICTUS. CI, AP 2. LDL-C 190 mg/dl 3. Diabetes. Edad 40-75 años. 4. NO Diabetes, 40-75 años, LDL-C: 70-189 mg/dl, y RCV de morbi- mortalidad > 7,5%
Guía de la ACC/AHA de 2013 sobre el Tratamiento de la Hipercolesterolemia Recomendaciones de terapia con estatinas en la prevención Enfermedad CV aterosclerótica (ECVA) Grupos que se benefician del tratamiento con estatinas en ECV Aterosclerótica Los hábitos de vida cardiosaludables son la base de la prevención de la ECV aterosclerótica. En pacientes que no estén recibiendo tratamiento hipolipemiante, hay que recalcular el riesgo estimado a 10 años cada 4-6 años en individuos entre 40-75 años sin manifestaciones clínicas de ECV aterosclerótica o diabetes y con c-ldl 70-189 mg/dl. Adultos > 21 años y candidatos a recibir terapia con estatinas Definición de terapia con Moderada y Alta intensidad Alta intensidad Dosis diarias disminuyen aproximadamente 50% el c-ldl. Moderada intensidad Dosis diarias disminuyen aproximadamente entre 30% a < 50% el c-ldl. Sí ECV clínica No c-ldl 190 mg/dl No Diabetes tipo 1 o 2 Edad 40-70 años No Riesgo ECV aterosclerótica a estimado a 10 años con ecuaciones de cohortes* Sí Sí Sí Sí Sí Edad 75 años Terapia con estatinas de Alta intensidad (Terapia con estatinas de moderada intensidad si no es candidato a alta intensidad) Edad > 75 años o si no es candidato a terapia con alta intensidad Terapia con estatinas de Moderada intensidad Terapia con estatinas de Alta intensidad (Terapia con estatinas de moderada intensidad si no es candidato a alta intensidad) Terapia con estatinas de Moderada intensidad Riesgo CV a 10 años 7,5%* Terapia con estatinas de Alta intensidad Riesgo ECV aterosclerótica estimado a 10 años 7,5% y edad 40-75 años Sí Terapia con estatinas de Moderada-Alta intensidad No El beneficio de la prevención de la ECV aterosclerótica con terapia con estatinas puede ser menos clara en otros grupos En cierto pacientes, hay que considerar factores adicionales que afectan al riesgo de ECV aterosclerótica y el beneficio riesgo potencial y efectos adversos, interacciones entre fármacos y preferencias de los pacientes sobre tratamiento con estatinas. c-ldl: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ECV: enfermedad cardiovascular. *La reducción en c-ldl puede usarse como un indicador de la respuesta y adherencia al tratamiento, pero no es en sí mismo un objetivo en el tratamiento. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o baja intensidad Terapia con estatinas de Alta intensidad Terapia con estatinas de Moderada intensidad Terapia con estatinas de Baja intensidad La dosis diaria reduce el c-ldl 50% La dosis diaria reduce el c-ldl entre el 30% a <50% La dosis diaria reduce el c-ldl <30% Atorvastatina (40 ) 80 mg Rosuvastatina 20 (40) mg Atorvastatina 10 (20) mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina 20-40 mg Pravastatina 40 (80) mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2-4 mg Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20-40 mg Pitavastatina 1 mg Evidencia de 1 ensayo clínico aleatorizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg. A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en ensayos aleatorizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía, incluido rabdomiólisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no es comercializada en España. Algunas de las dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-ldl: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. bid: indicada dos veces al día. FDA: Food and Drugs Administration. ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
Nuestro paciente. Enfoque EEUU. 1. Categoria 4, 2. Riesgo Morbi- Mort. ACC: 26 %. 3. Objetivo centrado LDL sin nivel objetivo. 4. Potencia de estatina moderada - alta (30-50%) 5. NO Control de objetivos o seguimiento reglado.
Niveles de LDL (70-189 mg/dl) Hombre de 59 años HTA controlada (138/70 en tratamiento) TC: 166; HDL: 40; LDL: 90; TG: 180 (mg/dl) Riesgo ACC/AHA 10.4 SCORE 2 Reforzar cambios en estilos de vida EU Estatinas de moderada/alta intensidad EEUU
Niveles de LDL 190 mg/dl Mujer de 43 años Hipercolesterolemia familiar heterozigota CT: 340; HDL: 44; LDL: 260; TG: 180 (mg/dl) Estatina alta intensidad CT: 206;HDL: 40; LDL: 130; TG:180 (mg/dl) La paciente ha reducido su LDL un 50%. No medidas adicionales ni seguimiento Aumentar tratamiento hasta objetivo 100 EU EEUU
Prevención secundaria Hombre de 56 años Infarto de miocardio Tratado con estatina alta intensidad TC: 221; HDL: 30; LDL: 134; TG: 288 (mg/dl) El paciente está recibiendo el tratamiento basado en el máximo grado de evidencia Aumentar tratamiento hasta objetivo 70 EU EEUU
Posibles sobretratamientos en prevención primaria. Menor seguimiento y control con perdida de adherencia. Mensajes de estratificación de riesgo más claros en EU.