Área Anestesiología a y Algiología FCV-UBA
Consulta Preanestésica Anamnesis Examen Clínico Métodos complementarios (Hematología, Bioquímica, Urianalisis, RX, Ecografía, etc.) Riesgo Anestésico Valoración ASA Estrategia Anestésica Selección del protocolo anestésico 2
Es un score que permite establecer los puntos de mayor probabilidad de complicación y permite ajustar el nivel de la práctica médica (monitoreo, equipamiento). Mortalidad y Morbilidad anestésica Riesgo Anestésico? sico? 3
Clasificación ASA American Society of Anesthesiologists Clasificación del estado de salud 4
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Consulta Preanestésica: sica: Objetivos Categorizar al paciente (ASA). Detección de patologías previas que pueden aumentar el riesgo anestésico. Ajustar los tratamientos médicos (enalapril, T 4, AINES, fenobarbital, etc.) con la futura interacción de las drogas intra y postoperatorias. Mejorar la comunicación con el propietario, disminuir la ansiedad y preocupación. Determinar la estrategia anestésica más adecuada y reorganizar rutinas de trabajo si es necesario. 6
Una buena evaluación anestésica debe constar de: Anamnesis. Examen físico Pruebas de laboratorio Pruebas complementarias 7
Como se durmieron? Recuperación Respuestas exageradas a tranquilizantes Convulsiones Alergias Dificultad de accesos venosos Dificultad de intubación Vómitos Anamnesis y Anamnesis Anestésica 8
EXAMEN FISICO Especie. Particularidades de cada especie. Raza 9
Raza Aireadle Terrier Característica Estoicismo (umbral del dolor elevado). Akita Muy sensible a los analgésicos. American Staffordshire Terrier Umbral del dolor alto. Masa muscular muy desarrollada (redistribución agentes anestésicos). Bóxer Bulldog Cardiomiopatía arritmogénica. Tono vagal aumentado. Alteraciones vías respiratorias altas. Hipoplasia traqueal. Síndrome del braquicéfalo. Cocker Spaniel Carácter impredecible Chow chow Doberman Elevada sensibilidad a los opiáceos. Agresividad. Predisposición a sufrir obstrucciones vías aéreas. Elevada incidencia de enfermedad de Von Willerbrand y Woobler Galgos y Afganos Poca grasa corporal Tipo Labrador Impredecible despertar Schnauzer miniatura Alteraciones cardíacas Shar Pei Carácter agresivo. Tendencia a la rápida depresión cardiopulmonar y del SNC Yorkshire terrier Hipoglucemias. Hidrocefalia congénita 10
Edad. Pediátricos Geriátricos Sexo. Carácter. Inmadurez renal y hepática. IRC compensada, Insuf. Hepática Hembras gestantes. Cambios hemodinámicos y ventilatorios. Estado físico general. Debe tenerse en cuenta: Grasa corporal. Animales delgados requieren menor dosis de fármacos liposolubles. Animales obesos. Estado de hidratación 11
Frecuencia cardiaca. Calidad del pulso. Pulsos débiles pueden indicar hipotensión, vasoconstricción periférica o posibles anomalías cardiovasculares. Auscultación cardiaca. Permite detectar la aparición de soplos y el tipo de ritmo cardíaco. Color de las mucosas. Tiempo de llenado capilar. Aumentos en el tiempo de llenado capilar pueden indicar vasoconstricción periférica o descensos de la perfusión tisular. Evaluación n del Sistema cardiovascular Gasto cardíaco aco 12
Frecuencia respiratoria Debe situarse entre 10 30 resp/ min en el perro y de 20 40 resp/min en el gato. Diferenciar bien entre taquipnea y jadeo. Auscultación respiratoria. Radiografía de tórax Evaluación n del Sistema Respiratorio 13 Trabajo Respiratorio
Hipotermia produce un descenso del metabolismo y fácilmente podemos producir una sobredosificación. Repercute en la recuperación anestésica. Temperatura 14
Disminución de capacidad respiratoria. Menor Tiempo de Apnea. Secuestro de drogas liposolubles. Accesos venosos dificultosos. Pacientes Obesos 15
Hto y Hb PT y Album Oxigenación del paciente Fármacos con unión a proteínas. Glucemia Razas toy Perfil Hepático Perfil Renal Perfil Coagulación (TQ, Kptt y Plaquetas) Rx tórax (ambas incidencias) ECG Ecocardio Ecografía abdominal Métodos Complementarios 16
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Se incorporan nuevas determinaciones de laboratorio, o estudios de imágenes más complejos. 17
Tipo de intervención a realizar Infraestructura disponible Cantidad de personal afectado Experiencia del anestesiólogo Otros factores que modifican el riesgo anestésico sico 18
Preguntas? 19
Etapas de la Anestesia 20
Premedicación Inducción Preanestesia Mantenimiento Recuperación Etapas de la Anestesia 21
Premedicación Objetivos: Facilitar el manejo prequirúrgico y de la inducción. Obtener una recuperación tranquila. Potenciar las drogas a utilizar en la inducción y en el mantenimiento, disminuir las dosis empleadas y aumentar el margen de seguridad. Bloquear los reflejos indeseables producidos por el sistema neurovegetativo. 22
Garantizar el acceso venoso Fluidoterapia de mantenimiento: 10 ml/kg/hora de solución cristaloide 23
Xilacina, Medetomidina Dexmedetomidina Morfina, Fentanilo, Nalbufina, Butorfanol, Tramadol, Buprenorfina Dextropropoxifeno, etc Acepromacina Levomepromacina Haloperidol Droperidol Diazepam Midazolam Atropina Glicopirrolato Agentes utilizados en la premedicación 24
Grados de Sedación 0 Excitación Inquietud e hiperactividad ante estímulos. 1 Normal Despierto y completamente alerta. Acepromacina + Nalbufina / Midazolam + Fentanilo 2 3 4 Sedación Leve Sedación Moderada Sedación manifiesta Decúbito esternal, adormecido pero facilmente despertable, puede deambular. Decúbito lateral, adormecido pero difícilmente despertable, no puede deambular. Dormido, no despertable por estímulos verbales o táctiles Acepromacina + Meperidina / Acepromacina + Butorfanol Acepromacina + Morfina Agonista alfa 2 + Opioide 25
Agonistas alfa 2 -presinapticos Xilacina, dexmedetomidina Tranquilizantes Menores Diazepam, midazolam Opioides Tranquilizantes Mayores Acepromacina, Droperidol Neuroleptoanalgesia 26
Combinación Acepromacina 1 2 3 4 Buprenorfina x x Butorfanol x x Nalbufina x x Morfina x x Tramadol x x Meperidina x x Fentanilo x x Combinación Alfa 2 -presináptico 1 2 3 4 Dexmedetomidina + Fentanilo x Xilacina + Butorfanol x Xilacina + Dextropropoxifeno x Xilacina + Morfina x 27
Levomepromacina Duración 2 hs., antiemético, antihistamínico y proconvulsivante. Droperidol No es proconvulsivante. Generalmente Combinado con Fentanilo (1ml cada 10 kg). Haloperidol Antiemético. Benzodiacepinas + Opioides Sedación predecible, sin compromiso cardiovascular, posible efecto rebote de las BZD. Otras combinaciones TODOS LOS TRANQUILIZANTES MAYORES DEBEN SER USADOS A LAS DOSIS MAS BAJAS EN PACIENTES ASA 4 Y 5 28
Sujeción química, Analgesia somática Amnésico y Cataléptico Midazolam + ketamina Xilacina + ketamina Dexmedetomidina + ketamina Ketamina oral? Ketamina en pacientes no premedicados, qué aporta? 29
Inducción Incorporación en forma más o menos brusca de depresores no selectivos del SNC. Objetivo: Producir inconsciencia Los fármacos ingresan por vía EV o inhalatoria. En esta etapa se realiza la intubación endotraqueal. 30
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Los felinos son relativamente intolerantes a los fenoles, produciendo oxidación de la hemoglobina y formación de cuerpos de Heinz. 6 mg/kg y una infusión de 0,2 mg/kg/min por 30 minutos, después del 3 día algunos presentaron malestar, anorexia y diarrea. Andress, JL; Day, TK; Day DG. The effects of consecutive day propofol anesthesia on feline red blood cells. Vet Sur 24: 277-282, 1995. 32
Independientemente de la Técnica de Inducción, Siempre se debe preoxigenar al paciente durante 5 minutos para aumentar el tiempo de apnea. Extiende de 40 segundos a 4 minutos el tiempo necesario para desarrollar hipoxemia. Antes de la inducción 33
Via EV, con depresores del SNC. Con máscara, con agentes inhalatorios como Halotano, Isoflurano y Sevoflurano. Técnicas de Inducción 34
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Maniobra Instrumental Lubricar con Lidocaína en gel Intubación n endotraqueal 36
Paladar Blando Cartílagos Aritenoideos Epiglotis En felinos, siempre topicar la laringe con lidocaína, en caninos es opcional. 37
Visualización de la Laringe Posición del ayudante 38
Mantenimiento Consiste en mantener el plano anestésico para la realización de la intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico. 39
TIVA (Agentes endovenosos en forma continua y oxigenación) Inhalatoria Circuitos Circular (Cerrado y Semicerrado) Circuitos Bain y Jackson-Rees (Semiabierto) Vaporizador Dentro (VIC) y fuera del Circuito (VOC) Agentes Endovenosos (Bolos) Técnicas de Mantenimiento 40
Relajantes Musculares Succinilcolina Atracurio Vecuronio Rocuronio Pancuronio Infusiones continuas Alfa 2 -presinapticos (xilacina, dexmedetomidina) Procaína Lidocaína Morfina Ketamina Otras drogas usadas en el mantenimiento de la anestesia 41
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Ventilación 43
Recuperación Ambiente confortable, cálido c y silencioso. Retirar el tubo endotraqueal al reaparecer el reflejo laringeo. Suplementar O 2. Temblores AUMENTAN el consumo de O 2. Manejo del Dolor. 44
Antiinflamatorios no esteroideos Dipirona Ketoprofeno Carprofeno Meloxicam Otras drogas Opioides Corticoides Anestésicos Locales Ketamina Etodolac Manejo del Dolor Postquirúrgico rgico45
Características particulares del paciente Necesidades del protocolo Analgesia residual Duración del procedimiento Experiencia Infraestructura Qué tener en cuenta al diseñar el protocolo anestésico? sico? 46
Conclusiones Evaluación previa del paciente. Diseñar un protocolo anestésico para cada paciente, evitando protocolos generales. Garantizar un adecuado nivel de oxígeno en cada etapa del acto anestésico. Manejo del dolor. 47
Gracias Gracias 48 mceballos@fvet.uba.ar
MU MU KAPPA KAPPA DELTA DELTA SIGMA SIGMA MORFINA MORFINA MEPERIDINA MEPERIDINA FENTANILO FENTANILO TRAMADOL TRAMADOL DEXTROPROPOXIFENO DEXTROPROPOXIFENO AG++ AG++ AG++ AG++ AG++ AG++ AG+ AG+ AG+ AG+ AG AG AG AG AG AG AG AG AG AG AG AG AG AG NALBUFINA NALBUFINA BUPRENORFINA BUPRENORFINA BUTORFANOL BUTORFANOL AN AN AG+ AG+ AG+ AG+ AG AG AN AN AG AG AG AG AN AN NALOXONA NALOXONA AN AN AN AN AN AN