CARTA CIRCULAR #M1807155 19 de octubre de 2018 A TODOS NUESTROS PROVEEDORES PARTICIPANTES PERIODO DE TRANSICIÓN DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO, VITAL El 1 de noviembre de 2018, comienza el nuevo Plan de Salud del Gobierno, Vital (Plan Vital). Como parte de las guías provistas por la Administración de Seguros de Salud (ASES) previo al lanzamiento del Plan Vital, el 3 de octubre de 2018, la ASES emitió la Carta Normativa 18-1003, estableciendo las normas que los aseguradores y proveedores deben seguir durante el periodo de transición del Plan Vital que comprenderá del 1 de noviembre de 2018 al 31 de enero de 2019. Triple-S Salud, Inc. (Triple-S) se une a los esfuerzos de garantizar a los beneficiarios acceso continuo a los servicios médicos-hospitalarios a través de la relación de negocios y la comunicación abierta que mantiene con su amplia red de proveedores. Es por ello que, mediante esta comunicación, Triple-S interesa proveerle un resumen de la Carta Normativa, emitida por la ASES de modo que nuestros proveedores estén debidamente orientados en cuanto a varios temas de interés relacionados al acceso y pagos por servicios prestados durante la transición. I. Carta de Bienvenida y Certificación de Cubierta Todo beneficiario asignado a Triple-S bajo el Plan Vital estará recibiendo una Carta de Bienvenida y una Certificación de Cubierta, según emitida por Triple-S. A partir del 1 de noviembre de 2018, los beneficiarios de Triple-S podrán utilizar la Certificación de Cubierta para acceder servicios médicos, hospitalarios y/o de farmacia en lo que reciben la nueva tarjeta del Plan Vital. Mediante la Certificación de Cubierta, los proveedores de servicio tendrán la información necesaria para validar la elegibilidad de ese beneficiario y gestionar el pago por los servicios prestados. De un beneficiario solicitar acceso a servicio portando la tarjeta de Mi Salud, por no contar con una Certificación de Cubierta o tarjeta del Plan Vital, los proveedores podrán utilizar la tarjeta de Mi Salud como mecanismo para validar la elegibilidad de ese beneficiario a través de las herramientas que provee la Oficina Regional del Programa Medicaid. Bajo este supuesto, deberá hacer referencia al Master Patient Index o MPI. II. Servicios a los Beneficiarios durante el Periodo de Transición El periodo de transición contempla medidas provisionales que serán aplicables a determinados servicios y a otros mecanismos de manejo de utilización tales como referidos, órdenes médicas y/o pre-autorizaciones para servicios tales como transportación de no emergencia, High Tech, equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés), ambulancias, cirugías ambulatorias, Triple-S Salud, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross and BlueShield Association
hospitalizaciones parciales, terapias electroconvulsivas, y medicamentos, incluyendo algunos medicamentos especializados (Códigos J). Durante el periodo de transición, es importante que, si recibe a un beneficiario mediante un referido, emitido antes del 1ro de noviembre de 2018, y que expira en o antes del 31 de enero de 2019, el referido debe ser honrado y el servicio prestado. Toda factura debe contener el número de identificación del proveedor o NPI del médico que refiere y el número de referido o de preautorización (según aplique) en el encasillado provisto para ello. III. Cubierta Especial Los beneficiarios mantendrán su cubierta especial con el nuevo asegurador, quien honrará la misma hasta la expiración de su vigencia, la cual se extenderá durante el periodo de transición. Treinta (30) días antes de su expiración, Triple-S enviará una notificación al beneficiario y al proveedor, notificándoles la fecha de expiración de la cubierta especial de ese beneficiario. A modo de recordatorio, los beneficiarios en cubierta especial tienen libre acceso a especialistas y subespecialistas de acuerdo a su condición, sin necesidad de referidos. IV. Servicios de Farmacia a) Pre-Autorizaciones de medicamentos Las pre-autorizaciones (PA) de medicamentos para salud física o mental que sean emitidas al 1ro de octubre de 2018 y cuya fecha de vencimiento cae dentro del periodo de transición serán extendidas hasta el 31 de enero de 2019. b) Repeticiones de Medicamentos (Refills) Las recetas de medicamentos con repeticiones que estén vigentes durante el periodo de transición. Si la receta venció en o antes del 1ro de noviembre 2018, el beneficiario necesitará presentar una receta nueva. En cuanto a los medicamentos de uso agudo o controlados, éstos no estarán sujetos a estas reglas de transición y se administrarán conforme a las leyes aplicables. V. Beneficiarios Hospitalizados (Salud Física o Mental) Si, al 1 de noviembre de 2018, un beneficiario se encuentre hospitalizado por una condición de salud física o mental, le corresponderá cubrir los costos de la hospitalización (admisión y servicios intrahospitalarios) hasta la fecha de alta al plan que cubría a ese beneficiario a la fecha de la admisión. Una vez el beneficiario sea dado de alta, la responsabilidad de coordinar, cubrir y pagar por los servicios post-alta se transferirá al nuevo asegurador asignado o seleccionado por el beneficiario. VI. Beneficiarias Embarazadas Triple-S Salud, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross and BlueShield Association
Para garantizar la continuidad y el acceso a servicios a las beneficiarias embarazadas, Triple-S honrará la relación médico-paciente entre la beneficiaria y el obstetra que le prestó servicios a la embarazada previo al 1 de noviembre de 2018 y por un periodo de hasta sesenta (60) días después de la fecha de parto. Para propósitos de determinar el pago, Triple-S honrará las tarifas de los servicios de obstetricia según han sido previamente acordadas con el obstetra y la aseguradora anterior según certificadas por la ASES. VII. Auto- Asignación de beneficiarios Como es de su conocimiento, la auto-asignación inicial de membresía entre asegurador del Plan Vital fue realizada por la ASES aplicando un algoritmo que considera, entre otras cosas, la red de proveedores de cada asegurador y la preservación de relación médico-paciente de cada beneficiario en la medida de que esto fuera posible, y aun mediando una reasignación o cambio de asegurador y/o de GMP. Durante el periodo de transición, el beneficiario continuará recibiendo beneficios a través del GMP y/o PCP que le fuera asignado o posteriormente elegido, cuyos servicios serán administrados por el asegurador asignado o posteriormente seleccionado. Todo beneficiario tendrá la oportunidad de realizar sólo un cambio de asegurador, GMP y/o PCP durante el periodo de transición. Posterior al cierre del periodo de transición, se le permitirá al beneficiario realizar cambios de GMP y/o de PCP mediando justa causa. VIII. Pago por Servicios- Proveedores No Contratados Para garantizar la continuidad y el acceso a servicios a los beneficiarios del Plan Vital durante el periodo de transición, todo proveedor no contratado que preste servicio a un beneficiario de Triple- S durante la transición, será compensado por los servicios prestados a la tarifa acordada con los proveedores contratados para determinado servicio, especialidad y/o clasificación en la red de Triple-S para el Plan Vital. Algunas excepciones aplican según antes descritas en esta comunicación. Si tiene alguna duda o pregunta con respecto a lo aquí informado, puede comunicarse con el Centro de Llamadas de Proveedores al 1-844-263-6063. Para acceder la Carta Normativa 18-1003 según emitida por la ASES, visite nuestro portal de proveedores en www.ssspr.com. Contamos con su compromiso! Cordialmente, Dorelisse Juarbe Jiménez Vicepresidente Senior Triple-S Salud, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross and BlueShield Association