Revisión del tratamiento percutáneo ecoguiado de la tendinitis calcificada del manguito rotador en nuestro centro

Revisión del tratamiento percutáneo ecoguiado de la tendinitis calcificada del manguito rotador en nuestro centro Poster No.: S-0684 Congress: SERAM 2014 Type: Comunicación Oral Authors: I. Bares Fernández, M. Martínez Fernández, J. I. Massa Navarrete, A. Blanco Barrio, A. García Gerónimo, A. Carrillo Alcaraz; Murcia/ES Keywords: Intervencionista no vascular, Músculoesquelético tejidos blandos, Sistema músculo esquelético, Ultrasonidos, Percutáneo, Punción, Efectos del tratamiento, Calcificaciones / Cálculos DOI: 10.1594/seram2014/S-0684 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 25

Objetivos -Revisar los resultados conseguidos tras el tratamiento percutáneo guiado por ecografía de la tendinitis calcificada del manguito rotador efectuado en pacientes de nuestro centro. -Analizar dichos resultados y determinar la efectividad del tratamiento Page 2 of 25

Material y método Se realizó una revisión de los pacientes diagnosticados de tendinitis calcificada del manguito rotador en nuestro centro que recibieron tratamiento percutáneo (aspiración y lavado) guiado por ecografía en el período de Octubre de 2009 a Marzo de 2013. Los pacientes tratados fueron seguidos durante 6 meses: con un control a la semana, otro al mes y, el último, a los 6 meses del tratamiento Fig. 1 on page 6 En cada control se entrevistó al paciente recopilando datos respecto al dolor y la discapacidad funcional en el hombro afecto, además se realizó una ecografía y una radiografía AP de hombro. Los pacientes rellenaron un cuestionario llamado SPADI (Shoulder Pain and Disability Index questionnaire) justo antes de recibir el tratamiento y en el último control. Fig. 2 on page 6 Fig. 3 on page 7 Fig. 4 on page 8 Los criterios de inclusión fueron los siguientes: -Pacientes diagnosticados de tendinitis calcificada del manguito rotador con una calcificación de al menos 7 mm de diámetro confirmada con estudio ecográfico y radiológico, realizado en nuestro Servicio justo antes del tratamiento. -Ausencia de otra causa evidente del dolor y/o discapacidad funcional del hombro afecto. -Pacientes que firmaron el consentimiento informado. -Pacientes que cumplieron adecuadamente el seguimiento, excluyéndose aquellos con pérdida o ausencia de información en alguno de los controles previstos. Tras aplicar dicho criterios de inclusión, el número final de pacientes incluidos en la revisión para el análisis de los resultados conseguidos con el tratamiento aplicado fue de 50 pacientes. El diagnóstico y tratamiento fue realizado por 3 radiólogas de nuestro centro. En el informe del diagnóstico ecográfico y radiológico de la tendinitis calcificada se especificó el tamaño, la forma y la localización de la calcificación. Además se hizo una distinción de las calcificaciones en función de la apariencia ecográfica de las mismas: Fig. 5 on page 9 -Calcificaciones pétreas: aquellas caracterizadas por mostrar un foco ecogénico lineal anterior y una sombra acústica posterior. Fig. 6 on page 10 Page 3 of 25

-Calcificaciones grumosas: aquellas caracterizadas por mostrar múltiples focos ecogénicos finos conformando "grumos" sin clara sombra acústica posterior. Fig. 7 on page 11 A todos los pacientes con el diagnóstico ecográfico de tendinitis calcificada del manguito rotador se les realizó una radiografía AP de del hombro afecto el mismo día antes de realizar el procedimiento. En el informe se especificó si la calcificación era densa o menos densa, bien delimitada o irregular (mal delimitada). Según su apariencia radiográfica, las calcificaciones se clasificaron en: densas bien delimitadas, densas irregulares y no visibles. Las calcificaciones no visibles por radiografía en el momento del diagnóstico, sólo se siguieron posteriormente por ecografía. El material utilizado para el tratamiento percútaneo fue el siguiente: Fig. 8 on page 12 Fig. 9 on page 13 -Ecógrafo Philips modelo iu22, sonda de alta frecuencia 5-12MHz -Aguja subcutánea. -Aguja intramuscular de # 20G y de 4 cm de longitud. -Jeringas con sistema Luer Lock (Rosca) de 10cc. -Lidocaína al 2% -Triamcinolona acetónido 40 mg (10-20mg en caso de pacientes diabéticos) [trigon depot 40mg/ml suspensión inyectable]. -Suero fisiológico, gasas, paños estériles. -Camilla para el paciente con respaldo reclinable (inclinación a 45º). Para el procedimiento, se prepara una jeringa con una mezcla de 5cc de lidocaína al 2% y 5cc de suero fisiológico y se conecta a la aguja intramuscular. Se coloca al paciente en posición semisentada y tras limpiar y esterilizar la piel, se administra anestesia local subcutánea y se anestesia el trayecto hasta la bursa subacromiosubdeltoidea mediante un abordaje anterior y caudocraneal, manteniendo durante todo el procedimiento la jeringa por debajo del punto de punción, para facilitar la salida del calcio de forma espontánea (a favor de la gravedad), y evitando aspirar directamente Fig. 10 on page 14. Antes de atravesar la bursa se advierte al paciente que probablemente va a experimentar una sensación dolorosa y a continuación se avanza la aguja hasta el centro de la calcificación. Mediante pequeñas percusiones con el émbolo de la jeringuilla, se va abriendo una oquedad en el interior de la calcificación. Se continúa con el procedimento Page 4 of 25

durante aproximadamente unos 15-20 minutos. Las jeringas se sustituyen por otras cuando adquieren un color turbio blanquecino por la salida de arenilla procedente de la calcificación Fig. 11 on page 15, finalizando el procedimiento cuando la calcificación se fragmenta o la mayoría de ella desaparece, o cuando se advierte que ha pasado líquido inyectado a la bursa en una cantidad superior a 10cc (lo que indica que la calcificación comunica con ésta y que la percusión sobre la misma ha dejado de ser eficaz). Finalmente, la aguja se retira hasta llegar a la bursa donde se inyecta 1cc de trigon depot. El mecanismo terapéutico radica en la combinación de un efecto mecánico: presión positiva (pequeñas percusiones del émbolo) y presión negativa (al soltar el émbolo tras la percusión) con la que se consigue fragmentar la calcificación y extraer el calcio; y un efecto químico por el ph ácido de la lidocaína que logra disolver los depósitos de hidroxiapatatia de calcio. Las variables del estudio están descritas en la Fig. 12 on page 16 Page 5 of 25

Images for this section: Fig. 1: Esquema del seguimiento llevado a cabo en los pacientes revisados. Page 6 of 25

Fig. 2: Apartado del cuestionario SPADI referente a preguntas sobre el dolor de hombro que padece el paciente. Page 7 of 25

Fig. 3: Apartado del cuestionario SPADI referente a preguntas sobre la discapacidad funcional del hombro que padece el paciente. Page 8 of 25

Fig. 4: Cálculo de los porcentajes SPADI tras rellenar el cuestionario Page 9 of 25

Fig. 5: Diagnóstico ecográfico de la tendinitis calcificada. Page 10 of 25

Fig. 6: Imágenes de ecografía y radiografía AP de hombro izquiedo pretratamiento, que muestran una calcificación pétrea (flechas amarillas) en el tendón supraespinoso. La radiografía AP de hombro a los 6 meses del tratamiento muestra una mejoría de la misma visualizándose únicamente escasos restos. Page 11 of 25

Fig. 7: Imágenes de ecografía y radiografía AP de hombro izquiedo pretratamiento, que muestran una calcificación grumosa (flechas amarillas) en el tendón supraespinoso. La radiografía AP de hombro a los 6 meses del tratamiento muestra una mejoría de la misma visualizándose únicamente escasos restos. Page 12 of 25

Fig. 8: Mesa con el material para realizar el procedimiento Page 13 of 25

Fig. 9: Lidocaína al 2%, suero fisiológico y trigon depot. Page 14 of 25

Fig. 10: Véase el abordaje anterior y caudocraneal, manteniendo la jeringa a una altura más baja que la del punto de punción (para que el calcio fluya espontáneamente a favor de la gravedad). Page 15 of 25

Fig. 11: Imágenes que muestran la coloración turbia-blanquecina que adquiere el contenido de la jeringa (izquierda) y el calcio extraído depositado en la porción declive de la jeringa (derecha). Page 16 of 25

Fig. 12: Variables del estudio Page 17 of 25

Resultados Se revisaron 50 pacientes (19 hombres y 31 mujeres) con un rango de edad de 26-78 años y una media de 50 años. Respecto a la localización de la tendinitis calcificada del manguito rotador, la afectación se distribuyó de la siguiente forma: -19 supraespinoso derecho -29 supraespinoso izquierdo -1 subescapular derecho -1 subescapular izquierdo. En la ecografía realizada antes de iniciar el procedimiento, 26 de las calcificaciones fueron grumosas y 24 de ellas fueron pétreas, con un rango de tamaño de 8mm-32mm y una media de 15mm. En la radiografía de hombro AP complementaria, 45 de las calcificaciones fueron densas bien delimitadas, 3 de ellas fueron densas irregulares y 2 de ellas no fueron visibles. La valoración del tratamiento se realizó por tres modos: -La sensación subjetiva del paciente (respecto al dolor y discapacidad funcional): por medio del análisis de la información recogida en las encuestas del último control. Dicha información se categorizó en "asintomático", "mejoría", "igual" o "peor". Consideramos las categorías "asintomático" y "mejor" como mejoría tras el tratamiento, siendo la efectividad del tratamiento de un 74%. Fig. 14 on page 20 -Evolución radiológica de la calcificación: los resultados valorados fueron concretamente los obtenidos en el último control radiológico realizado a los 6 meses del tratamiento. Se categorizó en: resolución o escasos restos, disminución o fragmentación, sin cambios. Consideramos las dos primeras categorías como mejoría radiológica tras el tratamiento, resultando una efectividad del mismo del 78%. Fig. 14 on page 20 -La puntuación SPADI pretratamiento (SPADI total Inicial) vs puntuación SPADI a los 6 meses del tratamiento (SPADI total Final). Se realizaron múltiples comparaciones entre las variables descritas mediante los test paramétricos ANOVA, t-student para muestras independientes y Chi-cuadrado de Page 18 of 25

Pearson, encontrándose las siguientes significaciones estadísticas: Fig. 15 on page 21 El estado radiológico de la calcificación a los 6 meses se correlacionó significativamente con la puntuación SPADI total Final (tanto en el apartado del dolor, discapacidad como en el SPADI total). El estado radiológico de la calcificación a los 6 meses se correlacionó significativamente con la sensación subjetiva a los 6 meses. El estado radiológico de la calcificación a los 6 meses se correlacionó significativamente con la sensación subjetiva al mes. Además de realizarse comparaciones de las distintas variables con los valores SPADI nos pareció útil hacer una distinción de los pacientes en función de la diferencia entre el SPADI total Inicial y el SPADI total Final (a los 6 meses). De manera que establecimos dos variables categóricas más: SPADI total Inicial - SPADI total Final = # 30, de manera que en nuestra muestra existían 24 pacientes con una diferencia # 30 y 26 con una diferencia <30. SPADI total Inicial - SPADI total Final = # 50, de manera que en nuestra muestra existían 14 pacientes con una diferencia # 50 y 36 con una diferencia <50. Se realizaron más comparaciones estadísticas teniendo en cuenta estas dos variables resultando estadísticamente significativo la siguiente relación: Fig. 16 on page 22 La variable dicotómica diferencia SPADI total Inicial-Final ( 30 o<30) se correlacionó significativamente con la variable Tipo de calcificación (pétrea o grumosa). De manera que el 64% (17/26) de las calcificaciones grumosas experimentaron una mejora de 30 o más puntos en el SPADI total frente al 29% de las pétreas. La variable dicotómica diferencia SPADI total Inicial-Final ( 50 o<50) se correlacionó significativamente con la variable Tipo de calcificación (pétrea o grumosa). De manera que el 42% (11/26) de las calcificaciones grumosas experimentaron una mejora de 50 o más puntos en el SPADI total frente al 12,5% de las pétreas. Con lo cual se puede decir que las calcificaciones grumosas experimentaron un mayor grado de mejoría en comparación con las pétreas utilizando como umbral una diferencia SPADI total Inicial-Final tanto de 30 puntos como de 50 puntos. Page 19 of 25

Images for this section: Fig. 13: Descripción de la muestra de pacientes revisados Page 20 of 25

Fig. 14: Diagramas que ilustran la efectividad del tratamiento en los pacientes revisados. Page 21 of 25

Fig. 15: Las tablas ilustradas muestran las significaciones estadísticas obtenidas. Page 22 of 25

Fig. 16: Las tablas ilustradas muestran las significaciones estadísticas obtenidas. Page 23 of 25

Conclusiones La experiencia en nuestro centro, sumada a los resultados de otros estudios similares, apoya la eficacia del tratamiento percutáneo de la tendinitis calcificada guiado por ecografía lo que supone una alternativa terapéutica en estos pacientes. Nuestros resultados demostraron una correlación significativa entre la evolución radiológica de la calcificación y la sintomatología del paciente tanto subjetivada (entrevista) como objetivada (cuestionario SPADI) y el hecho de que el tipo de calcificación (pétrea o grumosa) puede condicionar que la mejoría clínica sea de un mayor o menor grado. Page 24 of 25

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