SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS Elaborado por: ROCÍO MUÑOZ/ Enfermera
Conceptos El error humano es causa o factor contribuyente en la mayoría de accidentes o incidentes Los errores son cometidos por personas competentes y sin intención de generar o involucrarse en un accidente SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser humano y la tecnología interactúen Los errores no pueden ser absolutamente evitados, pero por medio de la implementación de estrategias puedan llegar a ser manejables.
Por qué es importante implementar sistemas de gestión de riesgo? : Estancias hospitalarias Pago de indemnizaciones Costos de primas de seguro Lucro cesante El sistema de Salud El paciente Perdida capacidad laboral y de ingresos económico Incapacidad temporal o total Pensiones Incremento de costos debido a la asistencia a crónicos y discapacitados por EA La sociedad
Modelos de investigación de eventos adversos
Modelo SHELL S Programas Software (S) Procedimientos, entrenamiento, soporte, soporte lógico o procedimientos, simbología etc. Hardware (H) Maquinas y equipos. L Humanos L Humano H Maquinas Environment (E) El medio ambiente y circunstancias operativas en las cuales se desarrolla la labor. E Ambiente Liveware (L) Hombre en el puesto de trabajo Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975
Modelo SHELL S Programas Componente más crítico y más flexible del sistema: Factores físicos: visión, audición L Humanos L Humano H Maquinas Factores fisiológicos. mareos, tabaco, alcohol y uso de drogas, fatiga o embarazo Factores estrés psicológicos: E Ambiente Factores psicosociales: muertes o enfermedades de familiares, problemas financieros, etc
MODELO REASON
Barreras mecánicas, personales u organizativas
Elementos en el modelo Reason Falla activa Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con las complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente. Falla latente Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados. Barrera Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.
MODELO: Manejo de amenazas y error
MODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)
PROTOCOLO DE LONDRES
Sistema de análisis de incidentes clínicos: Protocolo de Londres administradores de riesgo Facilita realizar entrevistas y disminuye el miedo a represarías. Los métodos utilizados han sido diseñados para promover un clima de mayor apertura y para dejar de asignar culpas. Revela una serie de acontecimientos que condujeron al resultado adverso. Un enfoque estructurado y sistemático significa que la investigación abarcar en gran medida lo sucedido.
Protocolo de Londres PROPÓSITO La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR Haberlo identificado. Ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero sí el ocultamiento. Decidir si inicia o no el proceso de investigar La gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional.
SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR Conocimiento y experiencia en investigación de incidentes Conocimiento y experiencia clínica específica. Integrado por mas de 3 personas lideradas por un investigador. Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos. Punto de vista externo (Sin conocimiento médico específico). Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc.). Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Servicio o Departamento, especialista reconocido, etc.). Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.
OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN Historia clínica completa (Física y electrónica) Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente. Declaraciones y observaciones inmediatas. Entrevistas con los involucrados. Evidencia física (planos del establecimiento o centro asistencial, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc.).
IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente, que participó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. ACCIONES INSEGURAS Conductas específicas por acción o por omisión. 1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura. 2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
FACTORES CONTRIBUTIVOS Es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores Éstas son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; con conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante
FACTOR CONTRIBUTIVO Ejemplos : Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. Ausencia de protocolos. Falta de conocimiento o experiencia. Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial. Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente CONTEXTO CLÍNICO Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estado embriaguez o discapacidad previa, niño,adulto mayor, retardo mental, sordomudo, etc). Esta es información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la Falla
ORGANIZACIÓN Y CULTURA Decisiones gerenciales Procesos organizacionales FACTOR CONTRIBUTIVO FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador. Asignar un responsable de implementar las acciones. Definir tiempo de implementación de las acciones. Identificar y asignar los recursos necesarios. Hacer seguimiento a la ejecución del plan. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción