COMPLICACIONES CIRUGIA OBESIDAD DR RAMIRO CARBAJAL NICHO MIEMBRO DE LA FEDERACION INTERNACIONAL DE CIRUGIA DE OBESIDAD (IFSO)
Discriminación social, educacional y laboral. Complicaciones psicológicas Mayor riesgo en las intervenciones quirúrgicas. Enfermedades respiratorias, Apnea del sueño Diabetes, Dislipidemias Hipertensión arterial, insuficiencia coronaria,insufuciencia vascular Complicaciones más frecuentes de la obesidad Alteraciones en el embarazo y Onco-ginecológicas, Fertilidad Cálculos biliares, Esteatosis hepática Alteraciones en las articulaciones (caderas, rodillas y columna lumbar)
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD CON CIRUGÍA La cirugía es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para el manejo de la obesidad severa NO ES UN TRATAMIENTO ESTÉTICO
El grupo de manejo de la obesidad Soporte en forma permanente para lograr objetivos e indicar el tipo de alimentación a seguir Este grupo ha sido constituido para ayudarle al paciente a cambiar su actitud frente a la obesidad severa Mejorar su calidad de vida en forma permanente. HNERM: Unidad de Soporte Nutricional
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:RIESGOS Técnica ideal: Mortalidad <1%, Morbilidad <10% Reintervención/año <2%
REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMA Protocolización de asistencia Equipo multidisciplinario Elección individualizada del tratamiento Información adecuada de beneficios y riesgos Adecuada infraestructura Equipos quirúrgicos con experiencia EN CIRUGÍA GASTRICA. Cuidadoso seguimiento postoperatorio: Grupo de manejo de obesidad
EVALUACION PREOPERATORIA 1. Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de pérdida de peso, y el peso más alto y el más bajo en la edad adulta. 2. Comorbilidades: 3. Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas. 4. Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico. 5. Nivel de actividad física. 6. Expectativas del paciente
Evaluación psicológica Detección de depresión, ideas de suicidio Desórdenes de la alimentación Psicosis Nivel de autoestima del paciente y medición de la calidad de vida.
Evaluación nutricional Impedanciometría: Grasa corporal Un cambio dietario significativo es necesario después de la cirugía. La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria semicuantitativa Tiempo y frecuencia de ingestas Consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías Discusión de la dieta postoperatoria
IMPEDANCIOMETRIA
Educación preoperatoria del paciente Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico Riesgos Ingesta dietaria postoperatoria Nivel de actividad física Cambios en el estilo de vida Necesidad del acatamiento de órdenes médicas y seguimiento posterior.
OPCIONES QUIRURGICAS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS CLASICOS GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA MIXTOS MODERNOS PREDOMINANTEMEN TE RESTRICTIVOS BANDA GASTRICA AJUSTABLE BALON INTRAGASTRICO ESTIMULADOR GASTRICO IMPLANTABLE BYPASS GASTRICO PROXIMAL DISTAL PREDOMINANTEMEN TE MALABSORTIVOS DERIVACION BILIOPANCREATICA SCOPINARO SWITCH O CRUCE DUODENAL
BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS RESULTADO IMC SPP(%) EXCELENTE < 30 75-100 BUENO 30-35 50-75 FRACASO >35 <50
HABITO ALIMENTARIO 1. Gran comedor ("comilones") 2. Picoteador continuo ("snackers") 3. Comedores de dulces ("sweets eaters") Implica el utilizar o no una técnica
TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE MASA CORPORAL HABITO ALIMENTARIO 35-45 45-50 MAYOR DE 50 COMILON RESTRICTIVA RESTRICTIVA SCOPINARO PICOTEADOR DBP Larrad DBP Larrad SCOPINARO DULCERO/CO MIDAS GRASAS BYPASS BYPASS SCOPINARO
TIPO DE CIRUGIA POR HABITO ALIMENTARIO Y DISCIPLINA HABITO ALIMENTARIO ALTA DISCIPLINABILIDAD BAJA COMILON RESTRICTIVA BYPASS GASTRICO PICOTEADOR DULCERO/COMIDAS GRASAS DERIV. BILIOPANCREATICA BYPASS GASTRICO DERIV. BILIOPANCREATICA BYPASS GASTRICO/ DERIV. BILIOPANCREATICA
EDAD PROCEDIMIENTO MENOS DE 30 AÑOS RESTRICTIVOS 30 A 60 MIXTOS MAYOR DE 60 RESTRICTIVOS
SEXO FEMENINO MASCULINO PROCEDIMIENTO MIXTOS RESTRICTIVOS
COMIDAS DIA PROCEDIMIENTO MENOS DE 4 RESTRICTIVA MAS DE 4 MIXTOS
COMPULSION BAJA ALTA PROCEDIMIENTO RESTRICTIVA MIXTOS
COLABORACION PROCEDIMIENTO ALTA RESTRICTIVOS BAJA MIXTOS
LOS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS Todas comparten un mismo objetivo: Disminución de capacidad gástrica Llenado y vaciamiento lento Sensación de saciedad inmediata y duradera.
GASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGA Seccionar un 66% del estómago Saciedad, con poco alimento. Reducción de peso del paciente durante 12 a 18 meses Procedimiento restrictivo puro Sin cuerpos extraños, Sin calibraciones Sin tanto control por parte del médico Pacientes muy obesos (Índices de Masa Corporal >60 kg/mt2)
TECNICAS MIXTAS Predominantemente Restrictivos: - By-pass gástrico: Proximal y distal. Predominantemente Malabsortivos: - Derivación Biliopancreática - Scopinaro, Larrad. - "Cruce" duodenal
TECNICAS MIXTAS: Predominantemente restrictivas
TECNICAS MIXTAS: PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVAS
NICOLA SCOPINARO
DERIVACION BILIOPANCREATICA
FIGURA 1 SCOPINARO ad hoc stomach DBP de LARRAD Técnica clásica de Scopinaro: resección gástrica variable (200-500cc), canal biliopancreático (CBP) de 200cm, canal alimentario (CA) de unos 200 cm y canal común (CC) de 50 cm. Desde 1992, el canal alimentario mide 300 cm. Colecistectomía sistemática. Técnica de Larrad: resección gástrica subcardial (4/5), canal biliopancreático (CBP) corto (50-75cm), canal alimentario (CA) largo (más de 300 cm) y canal común (CC) de 50 cm. Colecistectomía de necesidad.
Riesgos de la Cirugía Bariátrica La mortalidad media: Alrededor del 1% Tromboembolismo pulmonar Complicaciones abdominales postoperatorias. La morbilidad: Oscila entre el 10 y el 40% Infecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de sutura, hemorragias, tromboembolias. Complicaciones menores de la herida quirúrgica, como seromas o pequeñas dehiscencias cutáneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o úlceras de la gastroyeyunostomía.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES Peritonitis por fuga : 1-2% y MORT:20-30% El absceso subfrénico: 0,1%. Respiratorias 2,3%,mortalidades de más de 20% La trombosis venosa (0,1%) y el TEP (0,2%) Hemorragias digestivas postoperatorias (0,1%). Infección de la herida operatoria 40% de seromas y de infección parietal mayor de 1 a 3%. Dehiscencias fasciales y eventraciones tardías 19%
PREVENCION DE RIESGOS La experiencia y con el empleo de procedimientos preventivos: Manejo anestésiológico Profilaxis antibiótica Profilaxis anticoagulante Vigilancia clínica: UCI, UCIN. Fisioterapia Respiratoria Movilización precoz Control de las anastomosis: Inicio de vía oral.
EL POSTOPERATORIO Deambulación precoz desde el primer día Ingesta de líquidos en pequeñas cantidades a las 24 horas ( Banda Gástrica), A las 48 horas en DBP Fisioterapia respiratoria desde el primer día, con ventilación profunda incentivada. La herida requiere antisepsia diaria, aunque a partir de las 48 horas no precisa de apósito. En general, el alta hospitalaria se produce al 2º Dia ( BGA) o el 5º día tras la intervención (DBP). Alta en dieta líquida. Los puntos se retiran a los 10-14 días
SEGUIMIENTO Es conveniente el empleo de una faja abdominal durante 1-2 meses. En casa, el paciente hace una actividad moderada Iniciando la ingesta de sólidos a los 14 días, hasta alcanzar un régimen normal en 2-4 meses. De todas formas el paciente nunca estará en condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo El pan blanco y la carne son los alimentos más difíciles de reintroducir en la dieta
Seguimiento a largo plazo Debe hacerse durante toda la vida: Aspectos metabólico-nutricionales Estado nutricional calórico-proteico Niveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca. Aspectos psicológicos Ansiedad, Cuadros depresivos de origen incierto Aspectos estéticos Dermolipectomías en abdomen, mamas y miembros, El plan de rehabilitación física
BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS RESULTADO IMC SPP(%) EXCELENTE < 30 75-100 BUENO 30-35 50-75 FRACASO >35 <50
Patología asociada en el Obeso Mórbido Revisión de 90 casos Alteracion Porcentaje 1. Hipertensión Arterial 28% 2. Diabetes Mellitus 27% 3. Hipercolesterolemia 23% 4. Insuficiencia Respiratoria 37% 5. Hipertrigliceridemia 15% 6. Disfuncion menstrual 25% 7. Problemas Osteoarticulares 29% Otros 10%
BANDA GASTRICA: MEJORÍA DE COMORBILIDADES ALTERACION PREOPERATORIO POSTOPERATORIO DIABETES II 30% 18% ALTERACION TOLERANCIA GLUCOSA 30% 1.3% TERAPIA ANTIDIABETICA 31.8% 8.6% DISLIPIDEMIA 23% 7% HIPERTENSION ARTERIAL 25% 10.4%
DERIVACION BILIOPANCREATICA COMORBILIDADES PREVALENCIA TASA CURACION HTA 28 62 HIPERCOLESTEROLEMIA 23 100 HIPERTRIGLICERIDEMIA 15 91 DIABETES 27 98 ARTROPATIA 19 28 AMENORREA 25 96 DISNEA 37 46 SAO 76 76
Deriviación bilipancreática modificaciones de glucosa e insulina PREOP 3-6 meses 12 meses 24 meses GLUCOSA % descenso 193.7 15.5 102.1 23 33.5% 84.1 11.4 45.2% 82.7 10.2 46.1% INSULINA 30.7 4.74 16.5 6.8 12.8 4.8 11.5 6.2 % descenso 46.2% 60.6% 62.5%
Derivación Biliopancreática modificaciones lipídicas meses CT HDL LDL TG Preop 272 35 52 18 17 540 256 39 3-6 142 32 39 2.7 83 33 151 43 % descenso 47.7% 25% 52.5% 41% 12 150 35 45 18 80 34 108 68 % descenso 44.8% 13.4% 54.2% 57.8% 24 148 30 46 15 81 32 107 54 % descenso 45.5% 11.5% 53.7% 58.2%
PUNTAJE CALIDAD DE VIDA SEGUN B.A.R.O.S. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 3 6 9 12 18 24 TIEMPO BANDA LARRAD SCOPINARO
Ejercicio Aeróbico Mejora Sensibilidad a Insulina 200 150 Clamps de Glucosa * Pre-ejercicio Post-ejercicio mg/min/m 2 100 50 0 captación de glucosa *P<0.05 vs pre-ejercicio producción de glucosa * DeFronzo R et al. Diabetes. 1987;36:1379-1385.
GRACIAS POR SU PACIENCIA