AÑO 2015 NOTA MULTIPLE Nº 139

Transcripción

1 AÑO 2015 NOTA MULTIPLE Nº 139 Señor Presidente de la Entidad Primaria De nuestra consideración: La Plata, 5 de Octubre de PUNTO ÚNICO: INSTITUTO OBRA MEDICO ASISTENCIAL IOMA Código 514/614/714: S/Cirugía reparadora de tejidos Se informa a las Entidades Primarias que el IOMA ha remitido la resolución Nº 4047/15, PROYECTO RELACIONADO A LA REGULACION DE HONORARIOS DEL EQUIPO QUIRURGICO EN REFERENCIA A LAS PRESTACIONES DE LA ACTIVIDAD (CIRUGIA REPARADORA DE TEJIDOS) que a continuación se describe: A) FUNDAMENTACIÒN La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, compleja, multifactorial y progresiva cuya gravedad afecta la calidad y expectativa de vida del individuo que la padece. La cirugía Bariátrica constituye una estrategia terapéutica cuyo fin es el tratamiento de aquellos pacientes que presentan esta enfermedad para lo cual es menester construir un Equipo Multidisciplinario que contemple los factores psicológicos, conductuales, nutricionales y endocrinos de la misma. Sin embargo, un importante número de pacientes con obesidad mórbida que presentan indicación para cirugía Bariátrica por su índice de masa corporal, pueden lograr el descenso de peso esperado mediante terapéutica nutricional controlada por su equipo médico tratante con resultados a mediano/largo plazo, similares a los alcanzados por la cirugía Bariátrica. El descenso de peso logrado por estos pacientes mediante cirugía Bariatrica y/o tratamiento nutricional predispone a la presencia de colgajos dermograsos a nivel abdominal, crural, braquial y en región mamaria asociados en zona de pliegues a dermatitis infecciosas y micosis recurrente y refractaria a tratamiento médico, afectando la actividad habitual y la calidad de vida. Esta práctica solo podrá ser realizada por motivos estrictamente médicos y no en casos donde la causa sea solamente de carácter estético. Esta cirugía podrá ser realizada por cirujanos plásticos y reparadores que se encuentren incorporados a un listado de prestadores que la Dirección de auditoria médica ambulatoria creará para tal fin, los cuales podrán ser incorporados a este listado luego de que hayan presentado en esta Dirección toda la documentación requerida. B) INDICACIONES 1- Pacientes sometidos a cirugía Bariátrica que han logrado descenso de peso mantenido durante dos años como mínimo desde el postoperatorio y que presenten colgajos dermograsos a nivel abdominal, crural, braquial y en región mamaria asociados a dermatitis y micosis recurrente y refractaria a tratamiento médico, afectando la actividad habitual y la calidad de vida. 2- Pacientes con obesidad mórbida con IMe (índice de masa corporal) de > o igual a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, dislipemias, apneas del sueño, trastorno psicosocial) que hayan logrado el descenso del 50% del exceso de peso inicial, a través de tratamiento médico no quirúrgico siendo mantenido durante al menos 2 (dos) años y que presenten colgajos dermograsos a nivel abdominal, crural, braquial y en región mamaria asociados en zonas de pliegues a dermatitis infecciosas y micosis recurrente y refractaria a tratamiento médico, afectando la actividad habitual y la calidad de vida

2 C) REQUISITOS GENERALES Verificación afiliatoria contra presentación de la credencial del loma, y último recibo de sueldo, comprobante del último cobro de haberes o del último pago de la cuota de afiliación voluntaria. Presupuesto de la práctica, cumpliendo los requisitos exigidos por normas de facturación emanadas de la AFIP, emitido por profesional acreditado en el registro de prestadores, como médico especialista en cirugía plástica y reparadora donde conste: datos del paciente, procedimiento detallado a realizar, con firma y sello del mismo. Orden médica. Resumen de Historia Clínica completa con antecedentes de comorbilidades (Si las hubiera) documentada por el equipo médico tratante. Tipo de tratamiento realizado (cirugía Bariátrica o tratamiento médico) para lograr descenso de peso mantenido durante 2 años como mínimo con la presencia de colgajos dermograsos y presencia en zona de pliegues de dermatitis e infecciones micóticas recurrentes y refractaria a tratamiento médico. En caso de cirugía bariátrica previa, adjuntar copia de protocolo quirúrgico. Documentación que acredite Antropometrfa inicial y actual (talla, peso, índice de masa corporal previó al tratamiento y a los dos años del mismo). Estudios de laboratorio: Hemograma completo, Glucemia, Uremia, Creatininemia, lonograma, Perfil Hormonal y Hepatograma completo. En caso de cirugía mamaria adjuntar ecografías/mamografías que descarten patología mamaria subclínica. En Anexo I se indica el circuito de autorización y en Anexo II el modelo de planilla de autorización. D) EXCLUSIONES Pacientes que se encuentren en período de pérdida de peso y que no hayan completado los dos años de mantenimiento del descenso de peso. Cirugía solicitada donde el único motivo es estrictamente estético o derivada de un procedimiento anterior con fines estéticos. Se excluye autorización de implantes mamarios en caso de cirugía reparadora mamaria. Pacientes que presenten enfermedades que alteren el proceso cicatrizal, no controlados y que contraindiquen la cirugía reparadora indicada. E) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS CONTEMPLADOS Cirugía reparadora de colgajos abdominales Cirugía reparadora de colgajos braquiales Cirugía reparadora de colgajos crurales Cirugía reparadora de colgajos en glúteos Cirugía reparadora de colgajos en región mamaria

3 F) VALORES Cirugía reparadora de colgajos abdominales $ Cirugía reparadora de colgajos braquiales $7.500 Cirugía reparadora de colgajos crurales $7.500 Cirugía reparadora de colgajos en glúteos $7.500 Cirugía reparadora de colgajos en región mamaria $ G) NORMAS DE FACTURACIÒN El Prestador deberá presentar la facturación de acuerdo al cronograma 1) A) publicado por NM 155/14. Acompañando con: Hoja de resumen mensual por cada factura y por triplicado donde constará nombre de cada paciente, N de Afiliado, módulo facturado, y total general. Conformidad firmada por el afiliado o familiar responsable debidamente identificado (firma, aclaración y N de Documento, y relación filial) Fotocopia de Protocolo quirúrgico Historia Clínica completa con firma de los profesionales actuantes. Toda facturación que no cumpla con los requisitos enunciados será devuelta a los efectos de cumplimentar con la totalidad de los mismos. II) REFACTURACIONES RACIONES Cuando del proceso de control de la facturación presentada surjan descuentos a practicar sobre la misma, el loma comunicará al Prestador el correspondiente débito al cancelar el pago, quedando a su disposición y a partir del tal momento el detalle de los débitos efectuados. Si el Prestador no compartiere el motivo del débito efectuado por el loma, podrá presentar dentro de los 90 (noventa) días posteriores al cobro de la factura, un pedido de reconsideración fundamentado, que se formulará en una nueva factura emitida según las presentes normas y adjuntando la documentación respaldatoria que certifique dicha reconsideración es decir: Nueva factura. Pedido de reconsideración. Copia de la planilla de certificación del débito realizado. Copia del ajuste de facturación realizado por la auditoria. No se podrá agrupar en una sola factura el pedido de reconsideración de varias notas de débito que correspondan a distintos remitos, sino que se emitirá una factura por cada remito que haya sido objeto de ajuste por parte del IOMA.

4 H) REQUERIMIENTOS PARA SER PRESTADOR 1) Es requisito contar con la adhesión voluntaria al convenio de IOMA. 2) Fotocopia autenticada del título de médico. 3) Fotocopia autenticada de médico especialista en cirugía plástica y reparadora. 4) Comprobante del Seguro de mala praxis. Se adjunta Anexo I Circuito de autorización y Anexo II Ejemplar de Planilla de autorización. Sin otro particular, nos despedimos de usted atentamente.- Dr. Abel Olivero Secretario de Gobierno

5 ANEXO I CIRCUITO DE AUTORIZACION DIRECCION REGIONAL Verifica documentación y remite a Sede Central DEPTO. MESA GENERAL DE ENTRADAS Recibe el trámite, verifica documentación y remite a la Dirección correspondiente DIRECCION DE AUDITORIA Y FISCALIZACION MEDICA AMBULATORIA A través del Depto. Medico realiza informe técnico y confecciona la autorización DIRECTOR Autoriza y firma LAS AUTORIZACIONES (ORIGINALES) son retiradas por las delegaciones regionales

6 ANEXO II