Magdalena Jiménez Claudia Valdez John Marmion Edgar Barillas

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Magdalena Jiménez Claudia Valdez John Marmion Edgar Barillas Strengthening Pharmaceutical Systems Centro para la Gestión Farmacéutica Management Sciences for Health 4301 North Fairfax Drive, Suite 400 Arlington, VA 22203 USA Teléfono: 703.524.6575 Facsímile: 703.524.7898 E-mail: sps@msh.org i

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 El presente informe se hizo posible gracias al apoyo proporcionado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), bajo los términos del convenio cooperativo número GHN-A-00-07-00002-00. El contenido del presente corresponde a Management Sciences for Health y no necesariamente refleja los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni del gobierno de los Estados Unidos. Acerca del Programa SPS El programa Fortalecimiento de los Sistemas Farmacéuticos (Strengthening Pharmaceutical Systems o SPS) procura fortalecer las capacidades de los países en vías de desarrollo para manejar efectivamente todos aspectos de los sistemas y servicios farmacéuticos. El enfoque del programa SPS es mejorar la administración del sector farmacéutico, fortalecer los sistemas de gestión farmacéutica y los mecanismos de financiación, contener la resistencia antimicrobiana y aumentar el acceso a los medicamentos y su uso apropiado. Cita recomendada Este informe puede ser producido a condición de que se de crédito al Programa SPS. Favor emplear la siguiente cita: Jiménez, Magdalena, Claudia Valdez, John Marmion y Edgar Barillas. 2012. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health (MSH). Palabras claves antimaláricos, combinaciones a dosis fijas, gestión, medicamentos Strengthening Pharmaceutical Systems Centro para la Gestión Farmacéutica Management Sciences for Health 4301 North Fairfax Drive, Suite 400 Arlington, VA 22203 USA Teléfono: 703.524.6575 Facsímile: 703.524.7898 E-mail: sps@msh.org Sitio Web: www.msh.org/sps ii

ÍNDICE Siglas y abreviaciones... v Introducción... 1 Metodología... 3 Hallazgos... 5 Brasil... 8 Colombia... 11 Ecuador... 13 Guyana... 16 Perú... 18 Surinam... 21 Honduras... 24 Nicaragua... 26 Análisis y discusión de la situación del suministro de antimaláricos... 31 Anexo 1: Planes de trabajo en el corto y largo plazo por país... 34 Bolivia... 34 Brasil... 35 Colombia... 36 Ecuador... 36 Guyana... 38 Honduras... 39 Nicaragua... 40 Perú... 41 Surinam... 42 Anexo 2: Sistema de monitoreo de la disponibilidad de medicamentos Intercambios y donaciones en la región... 43 Anexo 3: Esquemas de tratamiento para P. falciparum usados en los países, situación de estandarización, 2011... 47 iii

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SIGLAS Y ABREVIACIONES AMI AS ATM ATM-LUM BGVS BOG CD CPT CQ D DARES DGIM DIGEMID DPE ESNCEM ETV FE IDA INS LINAME LUM MB MINSA MP MPS MQ MSDs MSH MZ OMS OPS PNCM PQ Q RAVREDA RPM Plus SISMED SIVEP SNEM SILAIS SPS S-P TCM UNIMED Iniciativa Amazónica para el Control de la Malaria (Amazon Malaria Initiative) artesunato artemeter artemeter-lumefantrina Bedrijf Geneesmiddelen Voorziening (almacén central, Surinam) Bureau voor Openbare Gesondheidsorg (Oficina de Salud Pública, Surinam) clindamicina Consolidado de Pedido Trimestral (Bolivia) cloroquina doxiciclina Dirección de Abastecimientos de Recursos Estratégicos (Perú) Dirección General de Insumo Médicos (Nicaragua) Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Perú) Dirección de Prevención de Enfermedades (Nicaragua) Estrategia Sanitaria Nacional de Control de Enfermedades Metaxénicas (Perú) enfermedades transmitidas por vectores Fondo Estratégico International Dispensary Asociación (Fundación holandesa) Instituto Nacional de Salud (Colombia) Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (Bolivia) lumefantrina Malaria Board (Surinam) Ministerio de Salud (Nicaragua) Malaria Program (Surinam) Ministerio de la Protección Social (Colombia) mefloquina Malaria Service Deliverers (Surinam) Management Sciences for Health Medische Zending (Misión Médica, Surinam) Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Programa Nacional de Control de la Malaria primaquina quinina Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos Programa Rational Pharmaceutical Management Plus Sistema Integral del Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos Quirúrgicos (Perú) Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Brasil) Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (Ecuador) Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (Nicaragua) Programa de Fortalecimiento de los Sistemas Farmacéuticos (Strengthening Pharmaceutical Systems) sulfadoxina-pirimetamina Tarjeta de Consumo Mensual de Medicamentos e Insumos (Bolivia) Unidad Nacional de Medicamentos y Toxicología para la Salud (Bolivia) v

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 USAID USD UTSM Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional dólar de los EE.UU. Unidad Técnica para el Suministro de Medicamentos (Honduras) vi

INTRODUCCIÓN En 2001 la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) lanzó la Iniciativa Amazónica para la Malaria (AMI por sus siglas en inglés). Su objetivo es mejorar el control y tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca del Amazonas (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú y Surinam). Desde entonces, con el apoyo de AMI, estos países han cambiado sus políticas de tratamiento para incluir combinaciones terapéuticas más efectivas. Los países centroamericanos han sido recientemente incorporados a AMI. En reuniones recientes de la Iniciativa, dos países de la subregión Honduras y Nicaragua solicitaron asistencia técnica para documentar los problemas que enfrentan en la gestión del suministro de medicamentos antimaláricos. A través de dos proyectos financiados por USAID, Management Sciences for Health (MSH), ha sido socio técnico de AMI desde 2002 para apoyar la gestión del suministro de medicamentos. Junto con otros socios y contrapartes de la iniciativa la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los Centros de Control de Enfermedades y Prevención de los EE.UU., el Programa de Promoción de Calidad de los Medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos, los gerentes de los Programas Nacionales de Control de la Malaria (PNCM), y las misiones locales de MSH, por medio de su Programa Rational Pharmaceutical Management Plus (RPM Plus) y Programa de Fortalecimiento de los Sistemas Farmacéuticos (SPS), han contribuido a fortalecer la capacidad de los PNCM para desarrollar estrategias tendientes a mejorar la gestión de los medicamentos e insumos. En este marco, los países han emprendido diversas actividades para mejorar el suministro de medicamentos. En el 2008 1, MSH/SPS elaboró un documento que recoge la situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y en el 2009 se elaboró un documento sobre la situación de la gestión del suministro de medicamentos antimaláricos en los países de Centroamérica 2. En abril de 2011 se efectuó un taller regional en la ciudad de Cartagena, Colombia, para analizar problemas en la gestión del suministro de medicamentos antimaláricos. Éste concluyó con la presentación y discusión de planes de trabajo que los representantes de países elaboraron y compromisos de las agencias de cooperación para apoyarlos 3. El presente informe técnico recoge y actualiza la información acerca de la situación de la gestión del suministro de medicamentos antimaláricos de los países de la cuenca del Amazonas y dos 1 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la Cuenca Amazónica. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health 2 Strengthening Pharmaceutical Program (SPS). 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países de Centroamérica. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa SPS. Arlington, VA: Management Sciences for Health. 3 Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). 2010. Informe técnico: Reunión de trabajo para el análisis de los criterios de selección, programación de necesidades y adquisición de medicamentos antimaláricos. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health. 1

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 países centroamericanos. Este ha sido elaborado con datos recolectados durante el taller efectuado por AMI en Lima, Perú, en agosto de 2011. 2

METODOLOGÍA Para la elaboración de este informe técnico se usó la siguiente metodología: 1. Revisión de antecedentes documentales: Se realizó una revisión de los documentos sobre la situación de la gestión del suministro de antimaláricos del 2008 y 2009, informes de viajes de visitas realizadas recientemente a los países y material provisto por los PNCM. 2. Acopio de información complementaria: Durante el taller Reunión de trabajo para evaluar la gestión del suministro de malaria celebrado en Lima, Perú (agosto 2011), se recolectó información adicional de las presentaciones de los países y se entrevistó a varios de los participantes para completar y actualizar la información que incluye este documento. 3. Revisión y validación del informe: El informe consolidado fue revisado por autoridades y técnicos de los programas de malaria. Sus comentarios y sugerencias fueron incorporados al informe final. 3

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HALLAZGOS Bolivia En el 2008 el PNCM reportaba desabastecimientos periódicos de algunos antimaláricos en establecimientos de salud 4. Las causas eran atribuidas a deficiencias en la estimación de requerimientos, derivados de la falta de información sobre consumos y existencias en el nivel intermedio y local. Reconociendo estas deficiencias, a partir del 2011, el PNCM decidió implementar las normas establecidas por el Sistema Nacional Único de Suministros, incluyendo un sistema computarizado de módulos para inventarios (kárdex valorado) e informes de movimientos mensuales y consolidados de pedidos trimestrales. El 2010 el Fondo Estratégico de la OPS (FE/OPS) confirmó al PNCM la falta de proveedores de artesunato (AS) en monofármaco usado para el tratamiento de la malaria por P. falciparum. El PNCM con la finalidad de evitar un potencial desabastecimiento, adicionó a la Lista Nacional de Medicamentos (LINAME 2011-2013) las presentaciones combinadas a dosis fija de artesunatomefloquina (AS-MQ) para el tratamiento de malaria por P. falciparum. Esta presentación se está usando en dos regiones prioritarias y endémicas por P. falciparum (Pando y Riberalta). Fundamentado en los esquemas terapéuticos seleccionados y en recomendaciones internacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se actualizó la cartilla de tratamiento (figura 1). Este instrumento se encuentra en proceso de impresión y difusión. Desde el 2005 los medicamentos para los casos no complicados de malaria son adquiridos a través del FE/OPS y en el 2010 los medicamentos para casos especiales y severos fueron donados por esta misma vía con recursos de USAID/AMI. El tiempo promedio de espera desde colocada la orden, hasta su arribo al país es de 12 meses. El PNCM realizó en el mes de abril del 2011, la solicitud de compra de antimaláricos para el tratamiento de la malaria por P. vivax al FE/OPS para el año 2012. Dentro de las dificultades que se presentan en la adquisición de AS- MQ combinado a dosis fija, es que solo está disponible a través de un suplidor, el cual no ha sido pre-calificado por la OPS/OMS. Sin embargo, el PNCM ha recibido donaciones del proveedor durante el 2010. La disponibilidad de AS-MQ dificulta el tránsito, al menos en el corto plazo, hacia otros productos y proveedores. En el 2010, se instruyó oficialmente el uso y se está implementando el sistema de información de consumo y disponibilidad de medicamentos e insumos en los almacenes de los 10 programas departamentales/regionales de malaria, de los cuales 7 reportan trimestralmente su información. A nivel local la información de consumo y disponibilidad está siendo reportada periódicamente a través de 2 dos instrumentos técnicos: La Tarjeta de Consumo Mensual de Medicamentos e insumos (TCM) y el Consolidado de Pedido Trimestral (CPT) de malaria. Actualmente, existen informes actualizados sobre las existencias y se están revisando y validando procedimientos operativos de la gestión del suministro de medicamentos para el nivel local. 4 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria los países que comparten la Cuenca Amazónica. 5

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Figura 1. Cartilla de tratamiento de la malaria Durante el 2010 y 2011 las condiciones de almacenamiento de medicamentos e insumos antimaláricos fueron mejoradas en cuatro regiones prioritarias y endémicas: Riberalta, Guayaramerín, Pando y Yacuiba. Estas mejoras fueron financiadas con recursos del Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. La distribución de medicamentos e insumos desde el nivel central se realiza de acuerdo al requerimiento de antimaláricos consignado en el CPT. Se identifican como principales problemas retrasos constantes y otros problemas en la cadena de distribución debido a las escaseces de recursos humanos y medios de transporte. Con apoyo de MSH/SPS, se introdujo en el 2010 un sistema de supervisión a los establecimientos de salud y a partir de ese año el PNCM ha desarrollado y difundido la guía de supervisión y la ficha técnica para sistematizar ésta actividad en la red de diagnóstico y tratamiento de malaria. El sistema de supervisión se implementó en tres regiones prioritarias del PNCM. La primera ronda de monitoreo a la implementación del sistema de supervisión efectuada entre abril y junio de 2011 identificó debilidades en el proceso de análisis de la información que se atribuye a la falta de recursos humanos y logísticos 5. 5 Jiménez, Magdalena. 2011. Monitoreo de supervisión a los puestos de diagnóstico y tratamiento de la malaria en tres regiones prioritarias del Programa Nacional de Control de la Malaria en Bolivia. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health. 6

Hallazgos El reporte de disponibilidad de antimaláricos para el tratamiento de casos graves o especiales, en el tercer trimestre del 2011 6, evidenció que el 66% de los medicamentos se encontraban disponibles a nivel del almacén central y el 100% disponible a nivel de los almacenes departamentales. Sin embargo, se reportó desabastecimiento de seis medicamentos (45%) para el tratamiento de casos de P. falciparum y P. vivax en los seis meses previos, dentro de los cuales se encontraban el AS 50 mg, clindamicina (CD) 300 mg, primaquina (PQ) de 15 mg y de 5 mg, y quinina (Q) de 300 mg (tabla 1). Durante el taller efectuado en Lima en agosto de 2011, se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones principales fueron la no existencia de criterios estandarizados para la distribución de medicamentos específicos para P. falciparum, falta de disponibilidad de proveedores al momento de solicitar la compra (como el caso de la PQ de 15 mg y de 5 mg) vía FE/OPS y procesos administrativos prolongados al interior del Ministerio. Problemas identificados: Se reportaron desabastecimientos periódicos de medicamentos para casos complicados y no complicados de P. falciparum y P. vivax. No cuentan con un proveedor calificado para AS-MQ y hasta el momento dependen de donaciones para suplir los requerimientos. La carencia de recursos humanos y logísticos en las regiones y departamentos dificulta la consolidación de los datos que genera el sistema de información. Planes a corto plazo: Solicitar una nueva donación a Farmanguinhos de AS-MQ para 2012. Solicitar a la Comisión Farmacológica Nacional reconsiderar la inclusión del artemeterlumefantrina (ATM-LUM) en la LINAME. Elaborar la programación hasta el primer nivel para las zonas de baja incidencia. Monitorear la consolidación del sistema manual de información de la gestión del suministro de medicamentos en el CPT y en la TCM y difundir e implementar la tarjeta de gestión del suministro del nivel local (ver anexo 1). 6 Marmion, John, y Henrry Espinoza 2011. Análisis de la disponibilidad de medicamentos antimaláricos en países de la cuenca del Amazonas: tercer trimestre 2011. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health. 7

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P vivax Tratamiento para P. falciparum Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Tabla 1. Bolivia: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses Artesunato 50 mg comp. 7.430 11,1 Sí Artesunato-Mefloquina 100/220 mg 3 comp. 0 0,0 Sí Artesunato-Mefloquina 100/220 mg 6 comp. 0 0,0 Sí Artesunato-Mefloquina 25/55 mg 3 comp. 0 0,0 Sí Artesunato-Mefloquina 25/55 mg 6 comp. 0 0,0 Sí Mefloquina 250 mg comp. 16.396 79,6 No Cloroquina fosfato 150 mg comp. 753.937 14,5 No Primaquina fosfato 15 mg comp. 235.097 37,3 Sí Primaquina fosfato 5 mg comp. 40.325 21,3 Sí Artesunato sódico bicarbonato 60 mg/1 ml amp. 30* 30,0 No Clindamicina hidrocloride 150 mg cap. 3.000* 0,0 No Clindamicina clorhidrato 300 mg cap. 4.232 28,8 Sí Quinina sulfato 300 mg comp. 11.142 80,7 Sí Quinina diclorhidrato 300 mg/ml 2 ml amp. 295 26,8 No Quinina diclorhidrato 600 mg/ml 2 ml amp. 75 7,5 Sí Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). * No reportó consumo. Brasil En el 2008, el PNCM no presentaba desabastecimientos de medicamentos antimaláricos 7. Para ese mismo año, se encontraba en una implementación avanzada de una prueba piloto del sistema de información de consumo y existencias de medicamentos en toda la cadena de suministro a nivel nacional. 7 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria los países que comparten la Cuenca Amazónica. 8

Hallazgos Para finales del 2008, el PNCM había completado la introducción a nivel nacional del uso de ATM-LUM para el tratamiento de P. falciparum. Para el 2011, a raíz de los acuerdos del taller de AMI en Cartagena, la Cámara Técnica de Terapéutica del Brasil se pronunció a favor de la inclusión de la PQ a los esquemas de primera línea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum. Las guías nacionales se han revisado y sólo estaban en espera de su publicación para el segundo trimestre del 2011. Desde el 2006, las combinaciones basadas en artemisinina, son compradas a través del FE/OPS. El último proceso de compra, desde el requerimiento hasta la entrega, tomó 12 meses. El resto de los medicamentos son adquiridos por el Ministerio de Salud a laboratorios oficiales. En la compra del 2010, se experimentaron problemas con el cumplimiento de los acuerdos entre el FE/OPS y el Ministerio de Salud, que condujeron a retrasos en la entrega de los productos, embalajes muy frágiles y falta de cumplimiento de las exigencias del Ministerio en cuanto al envío de información técnica de los embarques. De igual forma, la adquisición a laboratorios nacionales, presentó retrasos en las entregas, debido a dificultades en la adquisición de materia prima y problemas con los equipos de producción. Los medicamentos e insumos son distribuidos cada tres meses a los estados. En las zonas de baja incidencia y de difícil acceso geográfico como la frontera de Brasil con Guyana y Surinam, donde la incidencia de malaria se presenta en población que vive en circunstancias especiales (mineros), el tiempo de entrega de los estados a la periferia es prolongado (más de seis meses, con frecuencia). En el 2011 se encontraba en implementación un modelo del Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVEP) en línea de malaria, que registra consumos y existencias en los niveles locales. Este incluye la consolidación e integración de la información al SIVEP de la región amazónica y región extra amazónica. Existen dificultades para registrar consumos y existencias de acuerdo con todas las bandas de peso/edad, y por funcionar en plataforma de Internet, es difícil su uso en algunas áreas amazónicas. Con apoyo de MSH/SPS, el PNCM ha desarrollado un instrumento de supervisión que se implementó en los estados de Amazonas y Acre. Una evaluación de sistema de supervisión completada en el 2011 evidenció dificultades para cumplir con el programa de supervisión en los establecimientos de más difícil acceso geográfico y la falta de consolidación de la información a nivel estadual. En el reporte de disponibilidad de medicamentos a junio de 2011, evidenció un 89% de disponibilidad en el almacén central y se dio a conocer al ATM 80 mg/ml con una disponibilidad menor a un mes de consumo y ausencia de otros medicamentos como la CD de 300 mg en cápsulas y de 150 mg/ml en ampollas (tabla 2). Durante el taller realizado en Lima, en agosto de 2011, se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones principales, según los participantes, se debieron a procesos prolongados de compra a proveedores internacionales a través del FE/OPS y demoras en los 9

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 procesos de licitación nacional para las compras locales. Para el tercer trimestre del 2011 8, se evidenció en el nivel central que el 94% de los medicamentos para el tratamiento de casos complicados y no complicados se encontraban disponibles y el 6% reportado como no disponible correspondió a la doxiciclina (D) de 100 mg en cápsulas. Tabla 2. Brasil: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Artemeter-lumefantrina 20 mg + 120 mg c/6 comp. Artemeter-lumefantrina 20 mg + 120 mg c/12 comp. Artemeter-lumefantrina 20 mg + 120 mg c/18 comp. Artemeter-lumefantrina 20 mg + 120 mg c/24 comp. Artesunato-Mefloquina 25 mg/55 mg c/3 comp. Artesunato-Mefloquina 25 mg/55 mg c/6 comp. Artesunato-Mefloquina 100 mg/220 mg c/3 comp. Artesunato-Mefloquina 100 mg/220 mg c/6 comp. Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses 32.940 6,3 Sí 140.760 7,8 Sí 204.120 7,6 Sí 1.531.440 25,6 No 67.260 7,2 Sí 98.760 2,1 Sí 14.280 2,6 Sí 178.620 4,0 No Cloroquina 150 mg comp. 5.618.500 17,8 No Primaquina fosfato 5 mg comp. 1.566.000 13,0 No Primaquina fosfato 15 mg comp. 5.598.500 14,1 No Artemeter 80 mg/ml 1 ml amp. 160 0,04 Sí Artesunato de sodio 60 mg amp. 17.685 2,5 Sí Clindamicina 150 mg 4 ml amp. 0 0,0 Sí Clindamicina 300 mg cap. 0 0,0 Sí Doxiciclina 100 mg cap. 11.500 3,2 No Quinina sulfato 500 mg comp. 229.500 28,9 No Quinina diclorhidrato 125 mg/ml 4 ml amp. 229.500 28,99 Sí Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). 8 Marmion, John, y Henrry Espinoza. 2011. Análisis de la disponibilidad de medicamentos antimaláricos en países de la cuenca del Amazonas: tercer trimestre 2011. 10

Hallazgos Problemas identificados: Durante el 2010-2011 se reportaron desabastecimientos de varios medicamentos para el tratamiento de P. falciparum, por retrasos en los procesos de adquisición a través del FE/OPS y de las licitaciones a nivel local. Planes a corto plazo: Monitorear los procesos de compras para alertar a posibles desabastecimientos por retrasos en las entregas. Cambiar la presentación de Q de 125 mg/ml (4 ml) por la Q de 300 mg/ml (2 ml), con el fin de facilitar la compra conjunta a través del FE/OPS. Actualizar la Guía de Gestión del Suministro del nivel local (ver anexo 1). Colombia Durante el 2008, Colombia presentó desabastecimiento de varios medicamentos antimaláricos 9. Dentro de los factores causales se reportaron dificultades para la estimación de necesidades de ATM-LUM, limitaciones en el desarrollo de un sistema de información con datos de morbilidad y consumo para planificar las compras, procesos prolongados de compra por licitación nacional, falta de un sistema de programación que permita considerar factores previsibles (tiempos de compra prolongados) y falta de criterios estandarizados en la administración de la cadena de suministro. En el 2010, durante el taller de AMI/MSH en Cartagena 10, el PNCM compartió la revisión de la Guía de Atención Clínica de Malaria (resolución ministerial 2257/junio de 2011). En la Guía de Atención Clínica vigente, se considera la importante y rápida reducción de los gametocitos, que se observa durante el tratamiento con los derivados de la artemisinina y debido a la necesidad de asegurar una óptima adherencia a éste, recomienda como complemento al esquema de ATM- LUM para P. falciparum no complicado, el uso de una dosis de PQ al tercer día, sólo para el control de focos específicos donde se quiera obtener un impacto máximo en la transmisión. Desde el 2010, los antimaláricos son adquiridos a través del FE/OPS. El último proceso de compra, desde colocada la orden hasta la entrega, tomó aproximadamente 12 meses. En el proceso de adquisición del 2010 y 2011 se han experimentado demoras en el proceso administrativo y en los tiempos de las compras. Se presentaron cambios en las fechas de entrega de medicamentos de los proveedores al FE e incumplimiento en la rotulación de las etiquetas de los medicamentos al no incluir la leyenda de uso exclusivo del Ministerio y rotulaciones de etiquetas que fueron impresas en otro idioma. Para agosto del 2011, no estaba claro el mecanismo para la adquisición de CD y D, incluidos en la Guía Atención Clínica de la Malaria, ya que en principio estos dos medicamentos deberían ser comprados por el sistema de aseguramiento en salud al ser parte del Plan Obligatorio de Salud. En el 2010 el Ministerio de la Protección Social (MPS) contrató una empresa logística para distribuir los antimaláricos desde el nivel central a los almacenes departamentales. Sin embargo, 9 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria los países que comparten la Cuenca Amazónica. 10 Taller de Selección, programación de necesidades y adquisición de medicamentos antimaláricos en los países que comparte la Cuenca del Amazonas, Cartagena, Colombia, abril de 2010. 11

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 en el nivel departamental aún persisten dificultades para el transporte hasta los puestos de diagnóstico y tratamiento municipales. Durante el 2011 el almacén central ofrece condiciones adecuadas para el almacenamiento de medicamentos y se cumplen buenas prácticas de almacenamiento. Se lleva un registro electrónico (en las oficinas centrales del MPS) y físico (en el propio almacén) de los ingresos y egresos. El almacén de medicamentos informa periódicamente al PNCM los saldos disponibles. Con apoyo de AMI/OPS/MSH, la participación del MPS y del Instituto Nacional de Salud (INS), el PNCM desarrolló una guía para la supervisión a la red de diagnóstico y tratamiento de malaria. El instrumento de supervisión se implementó en siete departamentos prioritarios para malaria. Una evaluación del sistema de supervisión efectuada en el 2010 demostró su utilidad para la identificación y solución de problemas en los puestos de salud, pero evidenció limitado cumplimiento de los cronogramas de supervisión y dificultades para la consolidación y análisis de la información para la toma de decisiones estratégicas a nivel departamental. El proyecto de malaria que le financia el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria se encuentra ahora fortaleciendo esta iniciativa, dado que está apoyando las supervisiones y facilitando la obtención de indicadores de funcionamiento y productividad de la red de diagnóstico y tratamiento. El reporte de disponibilidad de medicamentos antimaláricos en el tercer trimestre del 2011 11, evidenció que el 54% de los medicamentos estaban disponibles en el almacén central y un 77% a nivel departamental. A junio del 2011, a nivel central se reportó una disponibilidad menor de un mes de consumo de ATM-LUM de 24 comprimidos y de PQ de 15 mg (tabla 3). Durante el taller regional realizado en Lima en agosto de 2011 se debatieron las posibles causas de este desabastecimiento. Las razones, según los participantes, son las demoras en los procesos administrativos al interior del Ministerio para la adquisición de los medicamentos vía FE/OPS, cambios en las fechas de entrega de medicamentos de los proveedores al FE y dificultades con la distribución de los medicamentos hacia la periferia. Problemas identificados: Se reportaron desabastecimientos periódicos principalmente en el almacén central de algunos medicamentos para casos complicados y no complicados de P. falciparum y P. vivax, debido a retrasos en la compras al FE/OPS, falta de procedimientos y criterios estandarizados para la programación que incluya stocks de seguridad y dificultades para distribuir los medicamentos desde el almacén central y los almacenes departamentales. Planes a corto plazo: Seguimiento a la orden de compra colocada al FE/OPS para el 2012. Definir los criterios de reservas/stock de seguridad y de pérdida. Apoyar a los departamentos prioritarios en la definición de los criterios de stock de seguridad y porcentaje de pérdida. Ajustar el instrumento de estimación de necesidades del nivel central y documentar el procedimiento de programación de compras. Definir y documentar el proceso de compra de CD y D con cargo a recursos de salud pública del MPS. Contribuir en la construcción de un sistema de distribución de los medicamentos entre los diferentes niveles de gestión del programa. Propiciar la institucionalización del monitoreo a la implementación de la estrategia de supervisión a la red de diagnóstico y tratamiento (ver anexo 1). 11 Marmion, John, y Henrry Espinoza. 2011. Análisis de la disponibilidad de medicamentos antimaláricos en países de la cuenca del Amazonas: tercer trimestre 2011. 12

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Hallazgos Tabla 3. Colombia: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/06 comp. Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/12 comp. Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/18 comp. Artemeter-Lumenfatrina 20 mg + 120 mg c/24 comp. Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses 86.316 9,0 Sí 124.826 4,7 Sí 207.270 4,1 Sí 66.432 0,5 No Cloroquina 150 mg comp. 748.020 5,6 No Primaquina fosfato 5 mg comp. 171.590 2,6 No Primaquina fosfato 15 mg comp. 140.128 0,5 No Artesunato rectal 100 mg. sup. 7.716 7,3 No Artesunato sódico 60 mg amp. 5000 * No Clindamicina clorhidrato 300 mg cap. Quinina diclorhidrato 300 mg/2ml amp. 0 0,0 Sí** 11.620 1,6 Sí Quinina sulfato 300 mg comp. 150.300 6,5 Sí Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). *No reportó consumo, **El MPS no volvió a comprar este medicamento por ser responsabilidad del sistema de aseguramiento disponer de él. Ecuador En el 2008 12 no se reportaron interrupciones en la disponibilidad de medicamentos para los grupos que constituyen la mayor proporción de casos diagnosticados y tratados. Sin embargo, se evidenció el desabastecimiento de medicamentos para grupos especiales (casos severos y aquéllos que presentan resistencia a esquemas primarios). En el 2010 el PNCM inició la actualización de la normativa terapéutica del Programa de Malaria, reemplazando el esquema de artesunato + sulfadoxina-pirimetamina (AS + S-P) por ATM-LUM en presentación combinada a dosis fija. Esto debido a los problemas del suministro de antimaláricos reportados en la región entre el 2010 y 2011, particularmente por la falta de 12 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la Cuenca Amazónica. 13

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 proveedores de AS en presentación de monofármaco para el tratamiento de la malaria por P. falciparum. A partir del 2012, el PNCM tiene planificado usar como primera línea la terapia combinada de ATM-LUM más una dosis de PQ. El uso de CQ + PQ por siete días aún continúa siendo el esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por P. vivax. En mayo de 2011, con la asistencia técnica de MSH/SPS se elaboraron los criterios para la estimación de necesidades y de distribución de medicamentos considerando situaciones de baja incidencia; con ello se espera poder asegurar la disponibilidad de un stock estratégico en todos los servicios de salud. En la actualidad estos criterios, ya han sido incorporados para el cálculo de estimación de necesidades y de distribución de medicamentos en el nivel central y en los niveles zonales. Los mismos están en proceso de incorporación a la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos. Para los años 2011-2012, el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM) tiene planificado recurrir a varios mecanismos de adquisición para asegurar la disponibilidad continúa de medicamento antimaláricos, entre ellos: participar de compras consolidadas vía FE/OPS y realizar compras locales. El estudio de adherencia realizado por MSH/OPS en 2009 13, recomendó continuar utilizando instrucciones gráficas como estrategia para promover la adherencia al tratamiento. Algunas prácticas fueron retomadas y mejoradas por el PNCM, tales como la disponibilidad de guías terapéuticas actualizadas en todos los establecimientos, la entrega de instructivos gráficos a todos los pacientes y la introducción del co-blíster por grupo de edad, como lo establecen las normas nacionales. No existen estudios posteriores que comprueben el impacto en la adherencia de estas intervenciones. En el 2010 se implementó e inició el reporte bimensual sobre consumo y existencias de las bodegas zonales al nivel central, alcanzando en abril de 2011 14 un 82% de cumplimiento en el proceso de consolidación de la información. En la actualidad, la información que se genera sobre el consumo y disponibilidad de medicamentos en el PNCM es remitida inmediatamente al Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos, el cual consolida la información nacional de todos los medicamentos. El reporte de disponibilidad de medicamentos antimaláricos en el tercer trimestre del 2011 15, evidenció que el 67% de los medicamentos estaban disponibles en el almacén central y un 100% a nivel departamental. A junio del 2011, se reportó una disponibilidad inferior a un mes de consumo de PQ de 7.5 mg en el almacén central y ausencia de AS + S-P (grupo adolescentes) (tabla 4). Durante el taller realizado en Lima en agosto de 2011 se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones, según los participantes, son debidas a la reciente actualización de la normativa terapéutica (cambio de AS + S-P por ATM-LUM), falta de ajustes en la 13 Avecillas, J., y K. Sacoto. 2009. Estudio de prácticas de prescripción, dispensación y adherencia al tratamiento antimaláricos en Ecuador (borrador). MSH/SPS, Arlington, VA. 14 Informes: Monitoreo trimestrales de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos, Ecuador: Junio 2010 a junio 2011. 15 Marmion, John, y Henrry Espinoza 2011. Análisis de la disponibilidad de medicamentos antimaláricos en países de la cuenca del Amazonas: tercer trimestre 2011. 14

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Hallazgos programación y a la falta de proveedores en el mercado internacional. A pesar de ello, la disponibilidad de antimaláricos para casos no complicados ha mejorado de un 50% a un 89% desde enero de 2010 a junio de 2011 16. Problemas identificados: Se documentaron desabastecimientos periódicos en el almacén central de algunos medicamentos para casos regulares de P. falciparum y P. vivax y sobre stock de algunos otros. Los bajos niveles de disponibilidad de antimaláricos en la bodega central pueden dificultar la implementación de los criterios de programación y distribución de medicamentos en áreas de baja incidencia durante el 2012. Planes a corto plazo: Acelerar el proceso de adquisición, nacionalización y distribución de la presentación de ATM-LUM que sustituirá a las presentaciones de AS + S-P (antes de fecha de vencimiento en diciembre 2011). Desarrollar planes de capacitación y de implementación en el uso de las presentaciones de este nuevo antimalárico. Evaluar la implementación de criterios de programación y distribución de antimaláricos en situaciones de baja incidencia (ver anexo 1). Tabla 4. Ecuador: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/24 comp. Artesunato + Sulfadoxinapirimetamina (niños) Artesunato + Sulfadoxinapirimetamina (adolescentes) Artesunato + Sulfadoxinapirimetamina (adultos) Cloroquina fosfato 150 mg comp. Primaquina fosfato 7.5 mg comp. Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses 2.767 7,5 No 4.726 225,1 No 0 0,0 Sí 1.370 685,0 No 13.820 10,3 No 238 0,4 Sí Primaquina fosfato 15 mg comp. 10.660 5,6 No Quinina diclorhidrato 300 mg/ml 2 ml amp. 212 42,4 No Quinina diclorhidrato 600 mg/ml 2 ml amp. 1.680 672,0 No Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). 16 Informes: Monitoreo trimestrales de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos, Ecuador: Junio 2010 a junio 2011. 15

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Guyana Para el 2008 se reportó el desabastecimiento de la presentación de ATM-LUM para adultos. En ese período no se descontinuaron los tratamientos y los pacientes adultos tuvieron que recibir presentaciones infantiles y alternativamente, esquemas de segunda línea de acuerdo con la normativa establecida en la guía de tratamiento. Esta situación se debió a errores en la distribución a las regiones e imprecisiones en la cuantificación. En el 2010, posterior a los acuerdos asumidos en la reunión de AMI/MSH en Cartagena, se revisaron las guías nacionales de tratamiento y se decidió la inclusión de PQ en el tratamiento de la malaria por P. falciparum y mixta. En este documento queda explícito la utilización de AS + MQ mas la dosis única de PQ como esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum y de CL + PQ (14 días) para el tratamiento de las infecciones por P. vivax. Estas nuevas guías se encuentran en etapa final de aprobación por parte del Ministerio de Salud. Durante el 2010 la estimación de necesidades de antimaláricos se ha integrado en los ciclos de estimaciones anuales que realiza el Ministerio de Salud y que son revisadas cada seis meses. El PNCM no ha establecido los criterios para el abastecimiento de medicamentos en áreas de baja transmisión. En el 2011 el PNCM inició el proceso de reproducción y distribución de los procedimientos operativos estándares de la gestión del suministro de antimaláricos, con el apoyo de la OPS. La mayoría de los medicamentos para la malaria se adquieren a través de compras locales y algunas agencias de cooperación internacional aprobadas por el Ministerio, como Naciones Unidas y la Fundación International Dispensary Asociación (IDA). Desde el 2010 el ATM-LUM es adquirido a través de un acuerdo con el FE/OPS. La disponibilidad de medicamentos en el almacén central a junio de 2011 fue en promedio de 7,1 meses (rangos entre 0 meses y 77 meses). Se reportó desabastecimiento de siete medicamentos (58%) en los últimos seis meses, una disponibilidad menor de un mes de consumo para el ATM- LUM de 20/120 mg por 12 comprimidos y se reportaron ausentes el AS de 100 mg y 50 mg y la PQ de 7,5 mg en comprimidos (tabla 5). Durante el taller realizado en Lima en agosto de 2011 se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones, según los participantes, son debidas a un mayor uso del esquema de segunda línea por parte de los prescriptores y a procesos administrativos dilatados al interior del Ministerio de Salud que producen demoras en las adquisiciones y a procesos prolongados de compras a proveedores internacionales a través del FE/OPS. Problemas identificados: Se encontró desabastecimiento periódico de medicamentos para casos no complicados de P. falciparum, debido a procesos prolongados de adquisición. El sistema de información no permite recibir información sobre el suministro de antimaláricos desde los niveles locales al nivel central y hay una falta de control de calidad de la información de consumo que emiten los establecimientos de salud. No existen criterios para el abastecimiento de medicamentos en áreas de baja incidencia. 16

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Hallazgos Planes a corto plazo: Simplificar los procedimientos de adquisición entre el Ministerio de Salud de Guyana, la oficina de la OPS/Guayana y la de OPS/Washington. Desarrollar un plan de contingencia para el abastecimiento de insumos críticos e identificar otros potenciales suplidores. Asegurar la presentación oportuna de las necesidades basadas en los tiempos de entrega del FE/OPS. Publicar las Normas de Atención actualizadas. Asegurar la actualización y socialización de criterios de programación. Establecer el control de calidad de la información de consumo integrado que emiten los establecimientos de salud. Actualizar el aplicativo informático para la estimación presupuestal anual. Determinar criterios para el abastecimiento de medicamentos en áreas de baja transmisión. Fortalecer la gestión del suministro a través de la implementación del sistema de supervisión (ver anexo 1). Tabla 5. Guyana: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses Artesunato 50 mg comp. 0 0,0 Sí Artesunato 100 mg comp. 0 0,0 Sí Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/06 comp. Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/12 comp. Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/18 comp. Artemeter-Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/24 comp. 2.520 3,0 Sí 816 0,8 Sí 6.840 2,9 Sí 56.160 1,1 Sí Mefloquina 250 mg comp. 18.780 5,6 No Cloroquina fosfato 150 mg comp. 84.000 3,8 No Primaquina fosfato 15 mg comp. 48.000 7,5 No Primaquina fosfato 7,5 mg comp. Quinina diclorhidrato 300 mg/ml amp. 0 0,0 Sí 1.660 8,5 No Quinina sulfato 300 mg comp. 83.550 16.71 No Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). 17

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Perú En el 2008 no se reportó desabastecimiento de medicamentos para el tratamiento de los casos regulares de malaria 17. Sin embargo, existían desabastecimientos ocasionales de productos para el tratamiento de casos severos. La Q en ampollas, estuvo desabastecida por falta de proveedores en el mercado. La reducción significativa del número de casos de malaria ha hecho que las cantidades de estos productos que son requeridas a los proveedores resulten poco atractivas desde el punto de vista comercial. A partir del 2009 el comité técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de Enfermedades Metaxénicas (ESNCEM) decidió estandarizar el uso del esquema de AS y MQ para el tratamiento de P. falciparum en todo el país. La ESNCEM ha decidido mantener el esquema AS y MQ para el tratamiento de P. falciparum, aunque estos no se encuentran en una combinación a dosis fija. Consideran conveniente mantener este tratamiento para evitar la modificación de guías y el re-entrenamiento del personal en un escenario descenso marcado de la incidencia. En enero de 2011 se realizó un taller para establecer criterios de la estimación de necesidades y de distribución de antimaláricos en situaciones de baja incidencia; su implementación aún se encuentra pendiente. En la actualidad todos los medicamentos antimaláricos usados se encuentran dentro del listado de medicamentos esenciales, el cual fue aprobado en el año 2010. Los medicamentos para el tratamiento de los casos regulares de malaria son adquiridos localmente por el Ministerio de Salud. Durante el 2010, los medicamentos para casos severos fueron adquiridos mediante donación del FE/OPS. Para el 2012, se tiene planificado recurrir a varios mecanismos de adquisición de medicamentos para asegurar la disponibilidad continúa de medicamentos: compras a proveedores nacionales, compras internacionales vía FE/OPS y a través de donaciones gestionadas por el FE/OPS con recursos de USAID/AMI. La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) cuenta con un Sistema Integrado del Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos Quirúrgicos automatizado (SISMED) que registra existencia y consumos de medicamentos de los establecimientos de salud y de los almacenes departamentales y regionales. A pesar de que este sistema de información está difundido en todas las Direcciónes Regionales de Salud, aún existen limitaciones en la cantidad y calidad y oportunidad de la información reportada por los establecimientos salud del primer nivel de atención. En 2012, MSH/SPS en coordinación con los países miembros de la Iniciativa AMI tienen planificado implementar un observatorio de monitoreo de la disponibilidad regional de antimaláricos que estará coordinada por la DIGEMID. 17 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria los países que comparten la Cuenca Amazónica. 18

Hallazgos A partir del 2011 inició funciones la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos (DARES), que es la instancia responsable de la programación y adquisición de medicamentos para el SISMED. Las compras nacionales suelen realizarse con entregas al destinatario (regiones), razón por la cual la mayoría de las veces no hay existencias de antimaláricos en el almacén central. La disponibilidad de medicamentos en el almacén central, a junio de 2011, fue en promedio de 1,3 meses, con rangos que van entre 0 meses y 11,4 meses. Entre los medicamentos disponibles se reportó el AS para el tratamiento de casos severos por P. falciparum, la CQ y la Q en comprimidos y ampollas con una disponibilidad menor a un mes de consumo (tabla 6). Sin embargo, a nivel regional la disponibilidad de antimaláricos mostró un panorama diferente, dando a conocer una disponibilidad mayor de 10 meses de consumo para la mayoría de los medicamentos y ausencia de desabastecimientos en los últimos 6 meses (tabla 7). El reporte de disponibilidad de medicamentos en el tercer trimestre de 2011 evidenció que el 13% de los medicamentos para malaria estaban disponibles en el nivel central. Dentro de los no disponibles se reportó principalmente los antimaláricos para el tratamiento de los casos de malaria por P. vivax y para casos severos. A nivel departamental un 100% de los medicamentos para el tratamiento de casos complicados y no complicados se reportaron existentes. Durante el taller realizado en Lima en agosto de 2011 se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones, según los participantes, son debidas a la falta de ajustes en la programación que derivan del limitado acceso informático a nivel de los establecimientos de salud para la consolidación de la información de consumo, falta de control de calidad de la misma y falta de proveedores en el mercado nacional. Problemas identificados: Se reportaron desabastecimiento de algunos antimaláricos debido a limitados proveedores en el mercado nacional de medicamentos para casos no complicados. Los que existen ofrecen precios elevados. Faltan criterios institucionalizados para la estimación de necesidades e información deficiente de existencias y consumos a nivel de los establecimientos de salud. Planes a corto plazo: Para el 2012, se tiene planificado recurrir a varios mecanismos de adquisición de medicamentos a través de compras a proveedores nacionales: compras vía FE/OPS y a través de gestiones de donación del FE/OPS con recursos de USAID/AMI. Implementar los criterios establecidos para el almacenamiento de los stocks de reserva de medicamentos en lugares de baja transmisión y riesgo permanente. Control de calidad de la información del SISMED que se emite a nivel de los establecimientos de salud (ver anexo 1). 19

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Tabla 6. Perú: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses Artesunato 50 mg comp. 0 0,0 Sí Artesunato 250 mg comp. 0 0,0 Sí Mefloquina 250 mg comp. 0 0,0 Sí Cloroquina fosfato 150 mg comp. Primaquina fosfato 7.5 mg comp. Primaquina fosfato 15 mg comp. 4.380 0,1 No 0 0,0 Sí 0 0,0 Sí Artesunato 60 mg amp. 320 11,4 No Quinina 300 mg/ml 2 ml amp. 10 0,1 No Quinina 300 mg comp. 206 0,2 Sí Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). 20

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Hallazgos Tabla 7. Perú: Disponibilidad de medicamentos en los almacenes regionales, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Unidades disponibles en los almacenes regionales al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses Artesunato 50 mg comp. 28.052 78,0 No Artesunato 250 mg comp. 12.882 19,0 No Mefloquina 250 mg comp. 29.98 25,0 No Cloroquina fosfato 150 mg comp. Primaquina fosfato 7,5 mg comp. Primaquina fosfato 15 mg comp. 1.028.531 19,0 No 421.811 20,0 No 922.624 19,0 No Artesunato 60 mg amp. 280 10,0 No Fuente: Sistema de monitoreo trimestral de disponibilidad y consumo de medicamentos antimaláricos (2011). Surinam Para el 2008 18, el almacén central y la Misión Médica (Medische Zending MZ) reportaron bajos niveles de antimaláricos, entre ellos ATM-LUM, en todas las regiones del país. No existían procedimientos operativos estándar para la gestión de inventarios (almacenamiento, requisiciones, stock de seguridad) en las clínicas de la MZ ni en los puntos de notificación del programa de malaria en las áreas mineras de oro. En Surinam, el Ministerio de Salud supervisa las acciones de la Junta de Malaria (Malaria Board MB), la cual fija políticas y procedimientos nacionales en todo lo relacionado con la malaria en ese país. La Oficina de Salud Pública (Bureau voor Openbare Gesondheidsorg BOG) es el organismo que supervisa todas las actividades relacionadas con la malaria en todo el país. El Programa de Malaria (Malaria Program MP), usando recursos proporcionados por el Fondo Mundial, administra el suministro de medicinas en la región minera de oro a través de sus trabajadores comunitarios encargados de casos o sus puntos de notificación. La MZ es responsable de fiscalizar los medicamentos destinados a la red nacional de puestos de salud y a los trabajadores de salud comunitarios. 18 Barillas, Edgar, Claudia Valdez y Silas Holland. 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la Cuenca Amazónica. 21

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 El MP, la MZ y la BOG son responsables de calcular su propio consumo y el suministro anual de antimaláricos, dado que cada organización tiene diferentes zonas del país en las que concentra sus actividades. Las tres organizaciones cuantifican sus necesidades de adquisición de productos farmacéuticos en base a datos históricos.. Cada organización es responsable de reportar sus datos a la BOG. El MP, la BOG y la MZ adquieren medicamentos. Actualmente, las tres organizaciones realizan sus adquisiciones por separado, usando sus propios mecanismos y procedimientos. El MP es responsable de realizar las adquisiciones para la BOG y el MP, mientras que el almacén central (Bedrijf Geneesmiddelen Voorziening BGVS) es responsable del desaduanaje de medicamentos. La MZ aún adquiere medicamentos por cuenta propia. Surinam está tomando medidas dirigidas para la consolidación del sistema de compras, lo cual permitirá que los tres organismos trabajen en forma conjunta. El MP y la BOG han adquirido la mayor parte de sus existencias a través del FE/OMS, con recursos proporcionados por el Fondo Mundial (en el caso del MP) y por el Ministerio de Salud (en el caso de la BOG). La MZ adquiere medicamentos a través de la Asociación Internacional de Dispensarios (IDA) u otro distribuidor de fármacos precalificado por la OMS y sigue su propio sistema de contratación y requisitos en materia de adquisiciones. Los medicamentos de la BOG y del MP se almacenan en instalaciones del BGVS y se registran sus existencias por separado. Se han reportado algunos atrasos, situaciones de desabastecimiento y precios altos de medicamentos comprados por esta organización. Sin embargo, debido a la baja incidencia de malaria, estas situaciones no han afectado la disponibilidad de antimaláricos en el país. Aun así, como resultado muchos hospitales, clínicas, farmacias y organizaciones no gubernamentales adquieren medicamentos directamente de otros proveedores que no forman parte del BGVS. Los medicamentos adquiridos por la MZ se almacenan en sus propias instalaciones. Cada una de las tres organizaciones distribuye medicamentos a diferentes sectores del país. El MP distribuye medicamentos a las regiones mineras de oro, las cuales están dispersas por toda la zona interior del país. Al recibirse una solicitud, los medicamentos son transportados por avión a un sistema de puntos de notificación. Los mineros de oro se movilizan continuamente, debido al cambio constante de los sitios de minería, de modo que los puntos de notificación cambian cuando los campamentos se trasladan a través de la región minera del país. Los Proveedores de Servicios de Malaria (Malaria Service Deliverers MSD) han recibido capacitación en el diagnóstico de la malaria utilizando pruebas diagnósticas rápidas y en el tratamiento posterior. La MZ distribuye medicamentos a los puestos de salud que operan en aldeas del interior del país. Fuera de la región minera, no se han detectado en años recientes casos de malaria en el interior del país; no obstante, la MZ mantiene un stock mínimo de medicamentos en cada puesto para que pueda proporcionarse tratamiento en caso de un brote de la enfermedad. El acceso a las regiones mineras y otras zonas del interior del país es difícil, debido a las malas condiciones de los caminos o a la falta total de los mismos. Por consiguiente, la distribución de medicamentos resulta no solo problemática sino también costosa. 22

Hallazgos A junio de 2011, los medicamentos en el BGVS para uso del MP y la BOG registraban una disponibilidad media de 87,53 meses de consumo (rango de 0 a 235 meses) y dos medicamentos se reportaron inexistentes, la PQ de 5 mg y el AS de 100 mg. No se reportó el desabastecimiento de medicamentos en los seis meses anteriores (tabla 8). El país tiene un sobreabastecimiento de todas los medicamentos usados para tratar P. vivax. Durante el taller regional realizado en Lima, Perú, en agosto de 2011, se debatieron las causas de estos problemas de suministro. Las razones, según los participantes, son debidas al proceso prolongado de compra a proveedores internacionales a través del FE/OPS, falta de un sistema de información integrado, falta de proveedores de medicamentos para el tratamiento de casos especiales, pequeñas cantidades de compra (debido a la baja incidencia en todo el país) que han conducido a una falta de interés entre la mayoría de los proveedores y dificultades para llegar a ciertas regiones, áreas o localidades, debido a su remota ubicación geográfica. Problemas identificados: Se encontró desabastecimiento periódico de algún medicamentos para casos no complicados de P. falciparum y P. vivax atribuibles al prolongado proceso de adquisición a través del FE/OPS y a la falta de proveedores interesados en comercializar pequeñas cantidades. Deficiencias relacionadas con la distribución de antimaláricos en zonas de difícil acceso. Falta de criterios de programación en zonas de baja incidencia y falta de un sistema integrado de información que permita el monitoreo de las existencias de antimaláricos. Planes a corto plazo: Participar en la compra consolidada de medicamentos organizada por el FE/OPS. Centralizar la compra de aquellos antimaláricos que se adquieren de fuentes locales. Finalizar la revisión de los protocolos de tratamiento. Disminuir los costos de distribución de medicamentos a las zonas mineras. Fomentar una mayor colaboración entre el BGVS, la BOG, la MZ y el MP (anexo 1). 23

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Tabla 8. Surinam: Disponibilidad de medicamentos en el BGVS para el Programa de Malaria y la BOG, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Artemeter+Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/6 comp. Artemeter+Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/12 comp. Artemeter+Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/18 comp. Artemeter+Lumefantrina 20 mg + 120 mg c/24 comp. Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses 2.880 12,0 No 4.320 12,0 No 10.080 37,5 No 1.440 12,0 No Artesunato 50 mg comp. 120.000 * No Artesunato 100 mg comp. 0 0,0 No Mefloquina 250 mg comp. 3.450 3,0 No Cloroquina 150 mg comp. 122.000 235,0 No Primaquina fosfato 5 mg comp. Primaquina fosfato 15 mg comp. Artemether 80 mg/ml amp. 1.900 ** 85,0 No 217.000 219,2 No * No Artesunato sódico bicarbonato 60 mg/1ml amp. Fuente: Datos reportados por el PCNM en el taller de Lima (2011). *No reportó consumo. ** No se cuenten con datos de unidades disponibles de la PQ de 5mg. 2.110 16,7 No Honduras El tratamiento de elección para la malaria por P. vivax y P. falciparum continúa siendo la CQ y PQ con una duración de siete días de tratamiento. Para casos especiales o resistentes por P. falciparum se tiene establecido el uso de S-P y Q. Para el 2011, los medicamentos para el tratamiento de casos especiales o severos, no se encontraban incluidos en el Cuadro Básico de Medicamentos. El suministro de medicamentos antimaláricos está integrado al sistema general de suministro de medicamentos, coordinado por la Unidad Técnica para el Suministro de Medicamentos (UTSM). Debido a la falta de proveedores nacionales y problemas con la calidad de los productos, en el 2010 algunos de los medicamentos, principalmente los de segunda línea, fueron adquiridos mediante donaciones del FE/OPS y otros antimaláricos para casos regulares fueron adquiridos 24

Hallazgos con fondos del presupuesto nacional a través de compras directas a proveedores nacionales. Los procesos administrativos en el Ministerio de Salud son prolongados, generando demoras en la adquisición de los medicamentos antimaláricos. El tiempo promedio de espera desde colocada la orden hasta la recepción es de cinco meses. El sistema de información del suministro de antimaláricos está integrado al resto de los medicamentos del Ministerio de Salud. La falta de recursos humanos y tecnológicos (sistemas automatizados) para la consolidación de la información ocasiona que la información sobre consumo y disponibilidad sea incompleta, extemporánea con consecuentes interrupciones en la cadena de suministros. Desde el 2008 19 en la zona atlántica se fueron reportando dificultades en el suministro de medicamentos antimaláricos a causa del difícil acceso geográfico; en otras regiones, como en el sur del país, se evidenciaron medicamentos vencidos debido a la baja incidencia de la enfermedad reportada en los últimos años 20. En junio del 2011 no se reportó desabastecimiento de antimaláricos en el almacén central. Sin embargo, en el año del 2010 y primer trimestre del 2011 se reportaron dos meses de desabastecimiento de CQ. Durante el taller realizado en Lima en agosto de 2011 se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones, según los participantes, fueron debidas a procesos prolongados de compra a proveedores locales e internacionales, falta de ajustes en la programación y falta de previsión del uso de medicamentos para tratamientos radicales masivos. La disponibilidad de medicamentos a junio del 2011 en el almacén central demostró un 100 % de disponibilidad de los medicamentos para el tratamiento de casos complicados y no complicados y evidenció un importante sobre stock de PQ de 5 mg y de 15 mg en comprimidos con 66 y 53 meses de disponibilidad, respectivamente (tabla 9). Problemas identificados: Existen procesos administrativos prolongados al interior del Ministerio para efectuar las compras. Hay limitada información para efectuar la programación de medicamentos (regiones no informan la aplicación tratamientos radicales masivos). Los procedimientos de la gestión del suministro no se encuentran estandarizados. Los recursos y el personal para la distribución de medicamentos a zonas de difícil acceso geográfico se encuentran limitados. Planes a corto plazo: Elaborar una propuesta para realizar los procesos de adquisición de medicamentos solo por vía del FE/OPS. Hacer gestión oportuna y considerar tiempos de compra y entrega para los procesos de adquisición. Identificar los cuellos de botella en la compra y en la distribución para evitar el desabastecimiento. Elaborar e implementar el manual de la gestión del suministro de medicamentos antimaláricos. Mejorar el sistema de distribución e información de antimaláricos principalmente a zonas de difícil acceso geográfico y de alta incidencia (ver anexo 1). 19 Strengthening Pharmaceutical Program (SPS). 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países de Centroamérica. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa SPS. Arlington, VA: Management Sciences for Health. 20 Entrevista a representantes del país, participantes en el taller de Lima, Perú, 2011. 25

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Tabla 9. Honduras: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Sulfadoxina+Pirimetamina 500/25 mg comp. Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Desabastecimiento durante los pasados seis meses 39.600 * No Cloroquina fosfato 150 mg comp. Primaquina fosfato 5 mg comp. Primaquina fosfato 15 mg comp. Quinina 300 mg/ ml 2 ml amp. 327.350 5,1 No 2.755.400 66,4 No 2.222.172 53,4 No 8.700 5,8 No Quinina 300 mg comp. 1.470 * No Fuente: Datos reportados por el PCNM en el taller de Lima (2011). *No reportó consumo. Nicaragua Para finales 2007 se llevó a cabo la actualización de los protocolos nacionales de atención, en respuesta a estudios de eficacia realizados en ese mismo año 21, que mostraron un 100% de eficacia de la CQ para el tratamiento de P. vivax y P. falciparum. Se incluyó el uso de S-P como esquema de segunda línea. A partir del 2007 el Ministerio de Salud (MINSA) ha aplicado terapia radical masiva para el control de focos y brotes. Desde el 2008 22 Nicaragua presentó un abastecimiento continuo de medicamentos para tratar los casos no complicados. Las existencias para medicamentos usados en casos especiales fueron reportadas menores a un mes de disponibilidad. Esto se debió a falta de ajustes en la programación y ausencia de proveedores locales que suplieran pequeñas cantidades de medicamentos. A pesar de un suministro continuo de antimaláricos en toda la red pública, se evidenció la venta de PQ y CQ en establecimientos privados. 21 Taller de Selección, programación de necesidades y adquisición de medicamentos antimaláricos en los países que comparte la cuenca del Amazonas, Cartagena, Colombia, abril de 2010. 22 Strengthening Pharmaceutical Program (SPS). 2008. Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países de Centroamérica. 26

Hallazgos En julio de 2011, se establecieron los criterios para la estimación de necesidades de medicamentos antimaláricos en zonas de baja, mediana y alta transmisión (tabla 10). Por incompatibilidad en el cronograma de adquisiciones, estos criterios no fueron usados para la estimación de los requerimientos de compra en el 2012. La Dirección General de Insumos Médicos (DGIM) se encarga de realizar las compras de los medicamentos e insumos que se programan en los niveles locales de salud y ésta instancia coordina los procesos de adquisición con la Dirección de Prevención de Enfermedades (DPE) que es una instancia dependiente de la Dirección General de Vigilancia para la Salud y del MINSA. Los medicamentos antimaláricos son adquiridos a proveedores locales, a través licitaciones públicas que demoran entre tres y seis meses. La Ley de Contratación del Estado prohíbe la compra directa a proveedores internacionales. El MINSA, como parte de un plan a largo plazo para el período 2012-2015, ha iniciado el proceso de precalificación de los proveedores locales de acuerdo con criterios de certificación de la OMS. Debido a la disminución de los casos de malaria en los últimos años, los proveedores locales están poco interesados en comercializar antimaláricos para casos especiales. En el 2010 el MINSA recibió una donación de medicamentos antimaláricos para el tratamiento de casos especiales y severos (S-P y Q) a través del FE/OPS. Durante el 2010, se hicieron evidentes problemas en la distribución de medicamentos en zonas de difícil acceso geográfico, principalmente en regiones fronterizas con Honduras (al noreste del país) donde la mayoría de los casos de malaria son reportados. En junio de 2011, el PNCM reportó un abastecimiento continuo de medicamentos para el tratamiento de los casos de malaria por P. vivax y P. falciparum (CQ y PQ) 23 con una disponibilidad entre 5,8 y 8,5 meses a nivel de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS). Sin embargo, a nivel central se reportó el desabastecimiento de la Q en ampollas y de la PQ en todas sus presentaciones (tabla 11). Durante el taller realizado en Lima en agosto de 2011 se debatieron las causas de este desabastecimiento. Las razones, según los participantes, fueron debidas a la falta de ajustes en la programación, deficiencias en el proceso de retroalimentación de la información de la gestión del suministro, falta de incorporación de criterios como stock de seguridad, limitados proveedores a nivel local y tiempos de compra y entrega de proveedores que no fueron considerados durante el proceso de compra en el 2010. Problemas identificados: Se reportaron desabastecimiento de medicamentos para casos especiales, debido a la falta de proveedores en el mercado local. Surgieron dificultades en el proceso de consolidación y en los procesos de retroalimentación de la información sobre consumo y disponibilidad de medicamentos en lugares de difícil acceso. Falta una normativa actualizada sobre la gestión del suministro considerando los nuevos criterios de estimación de necesidades. 23 Entrevista a representantes del PNCM, participantes en el taller de Lima, Perú, 2011. 27

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Tabla 10. Criterios para el cálculo de necesidades en base a estratos de riesgo Nivel de resolución y almacenamiento CIPS SILAIS Cloroquina 250 mg Primaquina de 5 mg Primaquina de 15 mg Quinina Clindamicina Bajo riesgo Mediano riesgo Alto riesgo Criterios de stock Criterios de stock Medicamento mínimo mínimo Criterio stock Los CIPS tendrán almacenamiento de un año: para 500 tratamientos, reactivos, guantes, alcohol, etc. El SILAIS tendrá en stock 2 tratamientos para adultos y 2 para niños en casos graves. En caso de tratamiento radical el SILAIS tendrá 4 tratamientos por cada ESAFC y 1 por cada colaborador voluntario, además tendrá 50 tratamientos radicales por brote en caso de desastres. Hospitales Cloroquina 250 Cada hospital mg Primaquina de departamental 5 mg Primaquina tendrá 3 de 15 mg tratamientos para casos graves adultos y 2 para casos de niños. Quinina 300 mg/ml En caso de hospitales de referencia nacional tendrán 3 tratamientos graves para adultos y 3 para niños. Para tratamiento radical, los hospitales tendrán 2 tratamientos de adulto por cada unidad de salud y 2 tratamientos para niños por cada unidad de salud. El SILAIS tendrá en stock 2 tratamientos para adultos y 2 para niños en casos severos. En caso de tratamiento radical el SILAIS tendrá 4 tratamientos por cada ESAFC y 1 por cada colaborador voluntario; además tendrá 50 tratamientos radicales por un brote (en caso de desastres). El SILAIS tendrá en stock 5 tratamientos para adultos y 5 para niños en casos graves. Además tendrá 5 tratamientos radicales por cada unidad de salud y 2 tratamientos por cada Col-Vol. En caso de brotes, tendrán 300 tratamientos radicales por cada brote (en caso de desastres) Los hospitales ubicados en zonas especiales y los hospitales primarios tendrán 7 tratamientos para casos graves de adultos y 7 tratamientos para niños. Para tratamiento radical tendrán como stock 14 tratamientos para adultos y 6 tratamientos para niños por cada unidad de salud. 28

Hallazgos Centros de Salud Cloroquina 250 mg Primaquina de 5 mg Primaquina de 15 mg El municipio que no presenta casos de malaria tendrá por cada centro de salud 4 tratamientos radicales para adultos y 4 para niños. Puestos de Salud Cloroquina 250 Por cada ESAFC mg Primaquina de debe haber 4 5 mg Primaquina tratamientos de 15 mg radicales para adultos y 4 tratamientos para niños. Colaboradores- Voluntarios Cloroquina 250 mg Primaquina de 5 mg Primaquina de 15 mg En localidades de bajo riesgo cada colaborador voluntario deberá tener 2 tratamientos radicales para adultos y 2 tratamientos radicales para niños. * Datos aportados durante taller efectuado en Lima, Perú (agosto 2011). En los municipios donde hay casos de malaria y son de mediano riesgo, cada centro de salud tendrá 5 tratamientos radicales por cada caso presentado el año anterior. En zonas especiales deberán tener 10 tratamientos por cada caso positivo de malaria presentado el año anterior. En zonas de mediano riesgo por cada puesto de salud debe haber 7 tratamientos radicales para adultos y 3 para niños. Localidades que tienen mediano riesgo sus colaboradores voluntarios deben tener 5 tratamientos radicales para adultos y 5 para niños En los municipios donde hay casos y son de alto riesgo, tendrán en stock 30 tratamientos radicales por cada caso positivo del año anterior. En zonas de alto riesgo cada puesto de salud deberá tener 14 tratamientos radicales para adultos y 6 para niños En localidades de alto riesgo los colaboradores voluntarios deberán tener al menos 15 tratamientos radicales para adultos y 5 para niños. Planes a corto plazo: Monitorear y evaluar el proceso de adquisición y distribución de los antimaláricos en todos los niveles. Gestionar donación de medicamentos para pacientes con P. falciparum resistente. Revisar y actualizar la norma nacional de malaria. Mejorar la retroalimentación de la información de la gestión del suministro entre MINSA, la DGIM y la DPE. Implementar el estudio sobre la situación del suministro de antimaláricos y otros medicamentos trazadores de acuerdo al protocolo elaborado con asistencia técnica de MSH/SPS (ver anexo 1). 29

Tratamiento para casos severos y especiales Tratamiento para P. vivax Tratamiento para P. falciparum Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Tabla 11. Nicaragua: Disponibilidad de medicamentos en el almacén central y unidades de salud, segundo trimestre, 2011 Medicamentos Sulfadoxinapirimetamina 500/25 mg comp. Unidades disponibles en el almacén central al 30 de junio de 2011 Meses disponibles de acuerdo al consumo Existencia red (Unidades de Salud MINSA) Meses disponibles de acuerdo al consumo Unidades de Salud Desabastecimiento durante los pasados seis meses 85* * No Cloroquina fosfato 150 mg comp. Primaquina fosfato 5 mg comp. Primaquina fosfato 15 mg comp. Quinina 300 mg/ml 2 ml amp. Quinina 300 mg comp. 154.793 1,16 976.564 8,50 No 0 0,00 479.732 6,00 No 0 0,00 525.279 5,80 No 0 0,00 0 0,00 Sí 140 * 0 0,00 No Fuente: Datos reportados por el PCNM en el taller de Lima (2011). *No reportó consumo. 30

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LA SITUACIÓN DEL SUMINISTRO DE ANTIMALÁRICOS El análisis particular por país, evidencia que los problemas en el suministro de antimaláricos en la región están condicionados por: La baja incidencia de la enfermedad en la mayor parte de países. Esto ha limitado el interés comercial de los laboratorios por participar en licitaciones nacionales, particularmente para medicamentos de bajo volumen de consumo, como los usados para casos severos y especiales. La concentración de la epidemia en grupos poblacionales que residen o laboran en zona de difícil acceso geográfico, como los recolectores de castaña (en Bolivia) y los mineros artesanales (en la frontera Brasil/Guyana/Surinam). La descentralización de la administración pública y la integración en algunos países de los sistemas de suministros. Esto ha traído como consecuencia que los programas verticales de control de la malaria hayan perdido su hegemonía en las decisiones sobre la organización de la respuesta a la epidemia. La diversidad de esquemas de tratamiento en la región para P. falciparum, aun sin evidencia documentada de diferencias en la efectividad de las principales alternativas terapéuticas disponibles en el mercado (particularmente ATM-LUM versus AS-MQ). Esto dificulta la organización de compras consolidadas y el intercambio de medicamentos entre países (ver anexo 3). En respuesta a esta situación dos proyectos de MSH financiados por USAID (RPM Plus y SPS) y otros socios de AMI han prestado asistencia técnica en dos áreas: Asistencia directa para enfrentar problemas meramente nacionales: elaboración de guías de tratamiento y suministro de medicamentos, capacitación en la gestión de la cadena del suministro y apoyo a sistemas nacionales de supervisión, por ejemplo Apoyo de iniciativas regionales: sistema de monitoreo de la disponibilidad de antimaláricos, compra conjunta de medicamentos a través del FE/OPS, por ejemplo Estas iniciativas han contribuido a que los países miembros de la iniciativa AMI y los países centroamericanos que recientemente se incorporaron, hayan mostrado una mejoría en el suministro de antimaláricos desde el 2008, año en el que MSH/SPS elaboró un diagnóstico de base. Informes técnicos recientes resaltan estos logros: el sistema de monitoreo regional de disponibilidad de antimaláricos muestra una tendencia hacia la normalización del stock de antimaláricos, al menos en los almacenes centrales y regionales 24, y un estudio reciente 24 Marmion, John, y Henrry Espinoza 2011. Análisis de la disponibilidad de medicamentos antimaláricos en países de la cuenca del Amazonas: tercer trimestre 2011. 31

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 conducido por AMI evidencia que la estrategia de tratamiento temprano con antimaláricos cumple con más criterios de adecuación a normas internacionales que otras estrategias utilizadas en el control de la epidemia 25. En buena medida algunas crisis de abastecimiento se han evitado debido a que la difusión de información sobre la disponibilidad de medicamentos en los países ha permitido donaciones bilaterales gestionadas por el FE/OPS (ver anexo 2). A pesar de los alentadores resultados, los stocks disponibles en la actualidad (la tendencia hacia la normalización, que fue mencionada) impiden que este sea un mecanismo continuo de abastecimiento. Los datos presentados en el análisis de la situación por país evidencian, sin embargo, que aún persisten problemas importantes que conducen a períodos de desabastecimiento en varios países. Como causas comunes a estos problemas pueden mencionarse: Los criterios de programación que utilizan los países no incluyen explícitamente: o Los tiempos de espera reales en compras nacionales (6 a 8 meses, conservadoramente) y a través del FE/OPS (8 a 12 meses) o El abastecimiento de medicamentos en zonas de baja incidencia, pero en riesgo persistente de brotes o Un stock de seguridad que anticipe problemas en la compra y en la distribución hacia sitios alejados La falta de estandarización y/o cumplimiento de procedimientos en la gestión de suministro, particularmente en sistemas que están transitando hacia la descentralización de los programas de malaria o la integración de los sistemas de suministro La carencia de sistemas de información (ya sean verticales o integrados) que den cuenta del consumo y existencias de antimaláricos en todos los puntos de la cadena de suministro La falta de acceso al tratamiento antimalárico en poblaciones que viven en áreas de difícil acceso geográfico y que laboran en circunstancias especiales A medida que el control de la malaria progresa hacía fases avanzadas (pre-eliminación) el tratamiento oportuno, con los medicamentos adecuados, se convierte en la medida central de control (y eventual eliminación). Por otra parte, tampoco es factible transitar hacia la preeliminación mientras países que han logrado reducir la incidencia compartan fronteras con países de alta carga; o existan dentro de países de baja transmisión grupos poblacionales sin acceso a medidas de control. Fundamentado en el análisis de los problemas de suministro particulares de cada país y transnacionales, los socios de AMI han propuesto apoyar la implementación de los planes de 25 Flores, W. 2011. Impacto del tratamiento combinado con artemisinina para la malaria en diferentes países y las implicaciones para los países de la cuenca del Amazonas: Reporte final. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional por el Programa Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS). Arlington, VA: Management Sciences for Health 32

Análisis y discusión trabajo de los países de la iniciativa (anexo 1) y continuar fortaleciendo las intervenciones regionales, particularmente: El monitoreo de la disponibilidad de antimaláricos en la región La compra conjunta de antimaláricos a través del FE/OPS El incremento en el acceso a las medidas de control, por parte de grupos que viven y laboran en circunstancias especiales La adecuación de las estrategias de control a la descentralización de la administración pública y la integración de los programas 33

ANEXO 1: PLANES DE TRABAJO EN EL CORTO Y LARGO PLAZO POR PAÍS Bolivia INTERVENCIÓN RECURSOS Y TAREAS ESPECÍFICAS FUENTES Revisión de esquemas y selección de medicamentos y presentaciones MEDIANO PLAZO (2011 12) LARGO PLAZO (2012 15) RESPONSABLE TAREAS ESPECÍFICAS RECURSOS Y FUENTES RESPONSABLE Participar en la compra conjunta una vez sea consolidada Participar en la compra conjunta y llenar formularios de requerimiento Tesoro General de la Nación (TGN) Programa de Malaria Mary Caiguara Solicitud a LINAME de inclusión de Coartem Solicitud de cotización de Coartem a la OPS Elaboración de solicitud y justificativo Enviar el lunes 15 de agosto de 2011 a primera hora la solicitud a la OPS Programa de Malaria Mary Caiguara Programa de Malaria Mary Caiguara Coordinar la nueva donación de AS-MQ con Farmanguinhos Comunicación con Daniel Mechalli de DNDi 15 de agosto de 2011 OPS Arletta Añez Confirmar la precalificación de Farmanguinhos Comunicación con Nora Girón hasta Agosto 2012 Arletta Añez Programación de necesidades Elaborar la programación de necesidades hasta el primer nivel para zonas baja incidencia Identificar el número de establecimientos de salud por municipio. Evaluar la epidemiologia de la zona. Taller de capacitación SNUS, SALMI, SIAI y de programación de medicamentos en situaciones de baja incidencia para mejorar la disponibilidad. Recursos AMI, OPS/OMS Programa de malaria Mary Caiguara, Magdalena Jiménez, MSH, regionales Adquisición y distribución Mejorar la distribución de medicamentos Mejorar las notas de entrega de medicamentos Redistribuir los medicamentos de P. falciparum a los establecimientos y capacitar a los regionales. Monitorear la consolidación del sistema manual de la gestión de medicamentos. Difundir e implementar la Tarjeta de Gestión del Suministro a nivel local. TGN OPS/MSH Programa de Malaria Programa de Malaria, Mary Caiguara 34

Anexo 1: Planes de trabajo Brasil INTERVENCIÓN Revisión de esquemas y selección de medicamentos y presentaciones Estudo de eficácia da 1ª linha de tratamento para P.falciparum - artemeter+lumefantrina em Manaus e artesunato+_mefloquina no Acre. Inclusão da primaquina nos tratamentos de primeira linha para P. falciparum MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO (2012 15) (2011 12) TAREAS ESPECÍFICAS RECURSOS Y FUENTES RESPONSABLE TAREAS ESPECÍFICAS RECURSOS Y FUENTES RESPONSABLE Resultados dos estudos. PNCM e RAVREDA FMT e FIOCRUZ (Acre) Monitoramento da eficácia Publicação do guia de tratamento no 2 semestre PNCM e RAVREDA CGPNCM PNCM Esquemas de tratamento foram revisados A cada ano, a câmara Orçamento do Revisar o guia prático a Orçamento do em 2009 e estão sendo utilizados conforme cada 4 anos, ou o guia prático de tratamento de malaria - técnica de tratamento Governo federal conforme a necessidade Governo federal 2010 de malária se reúne pelo CGPNCM menos uma vez ao ano para Repassado ao Repassado ao definir as drogas e Ministério da saúde. Ministério da Saúde. Implementar o coblister (cloroquina e *Novo revestimento para primaquina) para o tratamento da P. vivax. cloroquina *Nova embalagem/ Planejado para iniciar no segundo protótipo. semestre de 2011 *Estudo de eficácia em Rondônia Novo tratamento: act para tratamento de malária por P. vivax Alteração na concentração/apresentação do dicloridrato de quinina injetável -125 mg/ml, 4 ml Facilitar a compra conjunta por meio fe/opas. Programación de necesidades Reunião sobre gestão de medicamentos 2 semestre 2012 Programação de medicamentos no início do 1 semestre. Adquisición y distribución Reuniões DAF e OPAS Monitoramento dos processos de aquisição Guia de gestão de medicamentos Estudos em 2012 Aquisição do dicloridrato de quinina 300 mg/ml- 2 ml por compra fe/opas. *Preparar pauta da reunião * Definir público alvo * Ter a participação do MSH. * Ter a programação anual dos estados. * Preparar trs para aquisição Discussões sobre avanços das reuniões no 1 semestre 2011 Reuniões periódicas para avaliação do andamento da aquisição. Atualização do guia de gestão de medicamentos e guia prático para nível local. PNCM, RAVREDA e farmanguinhos PNCM e RAVREDA CGPNCM MS E OPAS CGPNCM DAF DAF Quando aprovado, implantar o coblister Reunião 2 semestre 2012 MSH PNCM Publicação do guia CGPNCM PNCM CGPNCM 35

Situación de la gestión del suministro de medicamentos para el tratamiento de la malaria en los países que comparten la cuenca Amazónica y Centroamérica octubre 2011 Colombia INTERVENCIÓN TAREAS ESPECÍFICAS RECURSOS Y FUENTES RESPONSABLE Revisión de esquemas y selección de medicamentos y presentación Difusión de la guía de atención clínica de malaria en los departamentos prioritarios Seguimiento de adherencia a la guía Programación de necesidades Revisar con el INS mecanismos para el control de calidad y validez de la información de casos - Talleres de asistencia técnica - Video conferencias y sesiones virtuales en departamentos prioritarios - Suministro de material impreso como guías de bolsillos - M arco del proyecto del Fondo mundial - M arco de convenio M PS- OPS/OM S - Visitas de asistencia técnica - Programas ETV - M PS - Elaboración de protocolo de estudio para monitorear la implementación de la guía de atención clínica de la malaria Análisis de casos reportados por el SIVIGILA vs consumo de antimaláricos por el almacén central y almacenes regionales Continuar con el Definir los criterios de las reservas de seguridad fortalecimiento de la gestión y de pérdida tanto en el nivel central de inventarios en el nivel central y departamentos prioritarios Apoyar a los departamentos prioritarios en la definición de los criterios de la reserva de seguridad y porcentaje de pérdida Ajustar el instrumento de programación de necesidades del nivel central y documentar el procedimiento de programación Solicitar indicadores de almacén sobre disponibilidad y consumo de antimaláricos cada trimestre a los departamentos prioritarios para malaria en Colombia MEDIANO PLAZO (2011 12) LARGO PLAZO (2012 15) - M arco del convenio M PS-OPS/OM S - Secretarias Departamentales (UPGD) - M SH apoyo a la - INS elaboración de protocolo de estudio - M SH puede apoyar la elaboración de protocolos de estudio de adherencia - M PS - INS M PS - Actividad que está siendo apoyada por M SH - M SH puede apoyar esta actividad - M PS - M PS: Almacenista y QF - OPS - M SH - M PS-Proyecto malaria Colombia-Fondo M undial - Actividad que está siendo apoyada por OPS/OM S y - M PS - M PS: Almacenista y QF - Actividad que está siendo apoyada por M SH TAREAS ESPECÍFICAS RECURSOS Y FUENTES RESPONSABLE Adquisición y distribución Continuar con la articulación entre M PS, INS, OPS y M SH para el fortalecimiento de la cooperación técnica Ecuador Elaborar informe sobre disponibilidad de antimaláricos en Colombia cada trimestre Definir y documentar la compra o no de los medicamentos: clindamicina y doxiciclina con cargo a los recursos del M PS Reuniones de seguimiento a la asistencia técnica en el marco de AM I/RAVREDA - M PS - M PS: Almacenista y QF M PS INS OPS - M SH - Actividad que está siendo apoyada por M SH M PS - M PS - M PS - OPS/OM S - Programa ETV - M SH 36

Anexo 1: Planes de trabajo 37