Actualización en los métodos diagnósticos de Sífilis Dr Leonardo Chanqueo Jefe Unidad Infectología & Laboratorio Microbiología 03 de Mayo 2016
Temario Introducción y epidemiología Test directos Test serológicos Experiencia local Algoritmos de estudio de Sífilis Conclusiones
Primary and Secondary Syphilis Rates of Reported Cases by Age and Sex, United States, 2014
Microbiología Ha sido difícil la determinación taxonómica de las espiroquetas dado que son fastidiosas y no crecen en los cultivos. Utilizando 16S rrna (Paster y cols) agruparon las secuencias de las en un sólo phylum que contiene 5 cluster: Treponema Spirochaeta Borrelia Brachyspira Leptospira Los 4 miembros del género Treponema son morfologicamente identicos y pese a los avances en biología molecular su diferenciación se realiza en base a distribución geográfica, epidemiología, manifestaciones clínicas y hospedero. Foto Susan Lindsley, CDC Treponema pallidum subsp pallidum causa Sífilis T pallidum subsp pertenue causa Yaws T pallidum subsp endemicum causa Sífilis Endémica T carateum causa Pinta
Curr Opin Infect Dis 2015, 28:53 60
Curso Natural de una Sífilis no tratada 11 th Manual of Clinical Microbiology. Jorgensen JH et al. 2015
Etapas Clínicas de la Sífilis Normas de Manejo y Tratamiento de las Infecciones de Transmisio n Sexual (ITS) Ministerio de Salud, Chile, 2008.
Diagnóstico en pacientes con úlcera o lesion ( chancro ) Dark field photomicrograph of a T. pallidum bacterium CDC Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6 Gayet et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 21, No. 1, January 2015
Diagnóstico serológico de Sífilis El diagnóstico de sífilis sigue siendo la detección de Ac. no treponémicos (TNT) (cardiolipinas) y Ac. Treponémicos (TT) Test No Treponémicos (TNT) Monitorización o seguimiento de la enfermedad Test Treponémicos (TT) Confirmación la prsencia de una infección La S y E de ambos tests varía: Según test Etapa de la enfermedad Curr Opin Infect Dis 2015, 28:53 60
Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6
Test no treponemicos VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) USR (Unheated Serum Reagin) RPR (Rapid Plasma Reagin) TRUST (Toluidine Red Unheated Serum TEST)
Test no treponémicos Todos son test de floculación cuya interpretación es subjetiva Miden los niveles de Ig G/M producidos por el hospedero en respuesta al material lipoideo (ppalmente cardiolipinas) liberado desde las células dañadas Cardiolipinas liberadas por la espiroquetas Baratas y laboriosas Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2
Comparación entre el VDRL y RPR VDRL RPR Significado Venereal Disease Research Laboratories Rapid Plasma Reagin Antígeno Preparación Preparación diaria Contiene: Cardiolipina- Colesterol y Lecitina No automatizada Operador dependiente Contiene cardiolipina, lecitina, colesterol, 10% choline chloride, EDTA Incorpora partículas de carbón No automatizada Operador dependiente Visualización Microscopica Macroscopica Sensibilidad Sifilis primaria 78% 86% Diagnóstico en LCR Si No
Test no treponémicos Todo lo test reactivo debiese ser informado con cuantificación Los títulos se correlacionan con la actividad de la enfermedad y son utilizados para seguimiento descienden habitualmente después de una terapia exitosa habitualmente van descendiendo progresivamente, sin embargo en muchos pacientes permanecen reactivos (serología residual) en títulos bajos Pacientes con títulos más altos tienen una gran caída en los controles posteriores La evaluación de un paciente debe ser realizada idealmente con el mismo test y en el mismo laboratorio Morales-Mu nera CE, et al. FR - Si filis: actualizacio n en el manejo diagno stico y terape utico. Actas Dermosifiliogr. 2014 Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2 2014 European Guideline on the Management of Syphilis
Diagnostico de Sifilis con Test No Treponemico Parametro VDRL USR RPR TRUST Metodo Floculacion Floculacion Floculacion Floculacion Muestras Suero / LCR Suero Suero, Plasma Suero, Plasma Vol (ul) 50-100 50-100 50-100 50-100 Tiempo de ejecucion 15 min 15 min 15 min 15 min FDA Si Si Si Si Sensibilidad (%) Primaria 67-78 80 60-86 70-85 Secundaria 96-100 100 100 100 Terciaria 85-95 95 98 98 Especificidad 96-99 98-99 93-99 98-99 11 th Manual of Clinical Microbiology. Jorgensen JH et al. 2015
Efecto de prozona Corresponde a un Falso Negativo de la técnica Son muestras informadas como no reactivo, a menos que la muestra sea diluida Ocurre en muestras con altos títulos de Ac Principalmente en sífilis secundaria (alrededor de 1-2%), llegando a un 10% en pacientes VIH (+) Arch Dermatol Vol. 116 Jan 1980 Acta Med Colomb Vol. 39 No 1 2014 South Med J 2004;97(4)
Relación Antígeno/Anticuerpo
Falsos positivos de los test no treponémicos FP agudas (< 6 meses) Enfermedades febriles Inmunizaciones Embarazo Falsos positivos : 3-40% Títulos bajos < 1/8 Felman Y et al. Syphilis Serology Today. Arch Dermatol Vol 116 Jan 1980 Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2 2014 European Guideline on the Management of Syphilis FP crónicos Infección por VHC Infección por VIH/SIDA Enfermedades autoinmunes Drogadicción EV Cánceres 3ra edad Malaria Enfermedad de Chagas Tuberculosis Lepra
Fig 1. Algoritmo Tradicional para el diagnostico TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination test EIA: enzyme immunoassay CIA: chemiluminescence immunoassay
Test no treponémicos Ventajas Alta Sensibilidad Bajo costo Requiere poco equipamiento Util en la monitorizacion de los pacientes Desventajas Poca Especificidad Laborioso Subjetivo Manual / manipulacion Deteccion de etapas mas tardias Efecto de prozona Interpretación de resultados de un TNT reactivo Va a depender de la población testeada El VPP de un TNT incrementa con la combinación de un TT Un TNT realizado en una población de bajo riesgo debe ser confirmado con un TT, dado que puede ser un falso positivo Un TNT debe ser también interpretado de acuerdo a la etapa de sífilis sospechada
TTHA /TPPA/ MHA -TP ELISA / CIA / EIA /IC Test Treponémicos FTA-ABS Western Blot / LIA
Test Treponémicos Fueron desarrollados utilizando la cepa de Nichols de T.pallidum y usando células o Ag derivados de T.pallidum Detectan IgG o IgM según el kit Son detectados previo a la detección de TNT y permanecen de por vida, aún con terapia exitosa Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2 Felman Y et al. Syphilis Serology Today. Arch Dermatol Vol 116 Jan 1980
Test de aglutinación indirecta: TPHA y TPPA Los antígenos son extraidos de: TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay) antígenos T. pallidum sobre GR TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay) antígenos T. Pallidum con partículas de gelatina La S y E no son optimas en etapas primarias TPPA sería mejor que TPHA, posiblemente debido a la estructura homogénea de las partículas de gel TPHA Test Principle
Clinical Infectious Diseases 2010;51(6):700 708
MHA-TP (Micro-hemaglutinación indirecta para Treponema pallidum) 3 4 Pocillo 3 Reactivo control (GR no sensibilizados) Pocillo 4 Reactivo Antígeno (GR sensibilizados)
11 th Manual of Clinical Microbiology. Jorgensen JH et al. 2015
Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) test Es una inmunofluorescencia indirecta (IFI) Utiliza como Ag un liofilizado de T. pallidum (Nichol s strain) Previamente el suero del paciente ha sido absorvido con un sorbente Sorbente es un extracto de un T. phagedenis no patogenico (con el objeto de eliminar la reacción cruzada con otros treponemas) Después de la remoción de los Ac no ligados, se incuba con un conjugado fluorescente de Ac anti globulina humana Test (+) visualización de espiroquetas fluorescentes al microscopia Es un poco mas sensible que el TPHA y TPPA Examen operador dependiente Ocasionalmente hay FP (fluorescencia no especifica)
Western Blotting (WB) & Line immunoassay (LIA) Utilizan antigenos de T.pallidum sobre un gel de poliacrilamida (WB) o en una tira de nylon (LIA) Disponibles IgG e IgM IgG LIA: TpN47, TpN17, TpN15 y TmpA S y E > 98% BJID 2008; 12(April)
ELISA / CIA / EIA Utilizan antígenos recombinantes CIA (quimioluminiscencia) & EIA (multiplex bead enzyme immunoassay) son los que tienen un mayor rendimiento El desempeño de estos ensayos para screening difiere segun plataforma La reproducibilidad sería mejor con la CIA
Clinical Infectious Diseases 2010;51(6):700 708
Fig 2. Algoritmo Reverso para el diagnostico TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination test EIA: enzyme immunoassay CIA: chemiluminescence immunoassay
CID 2010:51 (15 September) Sen ã et al.
El uso de un algoritmo reverso en el estudio de sífilis podría sobre diagnosticar y además sobre tratar pacientes en algunos circunstancias Las recomendaciones de un algoritmo reverso podrían no ser apropiadas en países con patrones diferentes de seroreactividad, sistemas de salud y epidemiología de la enfermedad Es necesario realizar mayores análisis y costos asociados a esta forma alternativa de realizar tamizaje dado el incremento en el uso de TT en EEUU
Resultado ELISA TP Reactivo VDRL No reactivo
*** En una poblacio n de 10.000 habitantes El uso de Las Pruebas Ra pidas para Si filis. Copyright Organizacio n Mundial de la Salud en nombre del Programa Especial de Investigaciones y Ensen anzas sobre Enfermedades Tropicales (TDR) 2007
Fig 3. Algoritmo Reverso para el diagnostico segun recomendaciones del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination test EIA: enzyme immunoassay CIA: chemiluminescence immunoassay 2014 European Guideline on the Management of Syphilis
2014 European guideline on the management of syphilis 2014 European Academy of Dermatology and Venereology (TT): T. pallidum Haemagglutination test (TPHA), Micro-Haemagglutination Assay for T. pallidum (MHA-TP), T. pallidum Passive Particle Agglutination test (TPPA), Fluorescent Treponemal Antibody absorption test (FTA-abs test), Treponemal Enzyme Immunoassay (EIA), Chemiluminescence Immunoassay (CIA)
UK Standards for Microbiology Investigations Syphilis Serology 2015
Interpretación y seguimiento siguiendo flujograma reverso de screening de sífilis Historia paciente Test y resultado Interpretación Seguimiento EIA/CIA/MFI RPR TP-PA Desconocida No reactivo N/A N/A No evidencia serológica de sífilis Ninguno, a menos exista indicación clínica Desconocida Reactivo Reactivo N/A Sífilis no tratada o recientemente tratada Ver guías de tratamiento Desconocida Reactivo No reactivo No reactivo Probable Falso positivo Ninguno, a menos exista indicación clínica Desconocida Reactivo No reactivo Reactivo Posible sífilis (ej: precoz o latente) o previamente tratada Requiere evaluación e historia clínica Historia conocida de sífilis Reactivo No reactivo Reactivo o N/A Sífilis antigua, tratada exitosamente No CIA, chemiluminescence immunoassay; EIA, enzyme immunoassay; MFI, multiplex flow immunoassay N/A, not applicable RPR, rapid plasma reagin TP-PA, Treponema pallidum particle agglutination. http://www.cdc.gov/std/treetment/2010/
Consideraciones para seguir un algoritmo Volumen de muestras recibidas Carga del laboratorio y recursos humanos Prevalencia e incidencia de sifilis en la población Costos Desempeño del test a usar Necesidades del clínico Recomendaciones locales www.aphl.org Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 26 Suppl A January/February 2015
Muchas Gracias