Infecciones de piel y partes blandas Dra. Liliana Soria
SAMR DE LA COMUNIDAD Características: Primeros reportes 1990 Sensibles a múltiples m antibióticos, ticos, excepto a beta lactámicos Portador del gen mec IV Exotoxina de Panton Valentine Situación n mundial 20 millones de personas de la comunidad colonizadas Argentina: Niños 50% en piel y partes blandas Adultos no hay estudios de prevalencia Patogénesis Casos aislados Pacientes sin FR Pacientes con FR Endemia Ingreso al hospital
SAMR DE LA COMUNIDAD Factores de Riesgo: Convivientes con personas con infección n probada por SAMR Niños-Familias Contacto en hospital de díad Comunidades cerradas Homosexuales Atletas (deportes grupales) Adictos a drogas EV Clínica: Lesión papular pequeña a en pacientes con FR 10% contacto con caso similar 10% pueden evolucionar a neumonía necrotizante
SAMR DE LA COMUNIDAD Espectro clínico: Impétigo Foliculitis Celulitis Abscesos Piomiosistis Fasciitis necrotizante Shock séptico Tromboflebitis de extremidades Síndrome de piel escaldada Diagnóstico: Toma de muestra bacteriológica
SAMR DE LA COMUNIDAD TRATAMIENTO: Considerar siempre el drenaje quirúrgico Paciente con infección no pasible de drenaje Sin FR Con FR Beta lactámicos Infección n leve TMS Clindamicina Tetraciclina Infección n grave Vancomicina Linezolid Daptomicina Tigeciclina
IMPETIGO: Tratamiento Tratamiento: Número de lesiones Localización (ojos, párpados, boca) Limitar la infección a otras personas Antibiótico tico Adultos Niños Cefalexina 250 mg 4 veces por díad 25 mg/kg kg/día a en 4 dosis Eritromicina 250 mg 4 veces por díad 25 mg/kg kg/día a en 4 dosis Comentarios Algunas cepas de Sa y Sp pueden ser resistentes Clindamicina 300-400 mg 3 veces por día 10-20 mg/kg kg/día a en 3 dosis Amoxicilina/clavu clavu lánico 875/125 mg 2 veces por día 25 mg/kg kg/día amoxicilina en 2 dosis Mupirocina unguento 3 veces por día d a en las lesiones 3 veces por día d a en las lesiones Para pacientes con número n limitado de lesiones.
TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS Staphylococcus aureus meticilina sensible Antibiótico tico Adultos Niños Cefazolina 1 gr. c/8 hs 50 mg/kg/en 3 dosis Clindamicina 600 mg c/8 hs Ev 300 mg c/8 hs Oral 25-40 mg/kg/día en 3 dosis EV. 10-20 mg/kg/día en 3 dosis Oral. Cefalexina 500 mg 4 veces/día 25 mg/kg/día en 4 dosis Minociclina 100 mg 2 veces /día No recomendado en menores de 8 años TMP-SMZ 1 o 2 comp 2 veces/día 8-12 mg en 4 dosis Ev o 2 dosis Oral Comentarios Emergente R Bacteriostático. Limitada experiencia Bactericida. Eficacia poco documentada reciente
TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS Staphylococcus aureus meticilina resistente Antibióticos ticos Adultos Vancomicina 30 mg/kg/día en 2 dosis EV Niños 40 mg/kg/día en 4 dosis Ev Elección Comentarios Linezolid 600 mg c/12 h EV/oral 10 mg/kg c/12 h EV/oral Bacteriostático. Poca experiencia Clindamicina 600 mg c/8 h Ev. 300 mg c/8 h Oral 25-40 mg/kg/día en 3 dosis EV. 10-20 mg/kg/día en 3 dosis Oral. Daptomicina 4 mg/kg/c/24 h EV No aplicable Bactericida. Miopatía Minociclina 100 mg 2 veces /día No recomendado en menores de 8 años TMP-SMZ 1 o 2 comp 2 veces/día 8-12 mg en 4 dosis Ev o 2 dosis Oral Bacteriostático. Limitada experiencia Bactericida. Eficacia poco documentada reciente
ERISIPELA RECURRENTE Recurrencia 30% de los pacientes Factores de Riesgo: Obesidad Linfedema Diabetes mellitus Estasis venoso Alcoholismo Micosis Tratamiento: Disminución n de peso Drenaje linfático manual. Cuidado de la piel Tratamiento de las micosis Tratamiento de los reservorios
ERISIPELA RECURRENTE Tratamiento: Corticoides: Algún n beneficio en la fase aguda 30 mg/d /día a de prednisona por 7 díasd Antibióticos: ticos: Penicilina G Benzatínica nica: Mejor cuando no hay factores de riesgo 50% de la dosis a los 14 días: d cada 2 semanas Duración n episodio inicial: 10-14 14 días d menos recurrencia Definir pacientes de riesgo: 2-32 3 recurrencias al año Duración: 6 a 12 semanas Corregir factores de riesgo y suspender
INFECCIONES NECROTIZANTES Mortalidad: Fasciitis necrotizantes: : 20% a 40% Miosistis estreptocóccica ccica: : 80% Clinica: Precoz: Precoz: Compromiso sistémico: Sepsis Compromiso local: edema, poca tumefacción n y eritema, intenso dolor Tardías: as: Necrosis, coloración violácea cea,, bullas, secreciones fétidas, f gas/crepitación n (30%) Tard Diagnóstico tardío Demora en la cirugía Confusión con las clasificaciones
INFECCIONES NECROTIZANTES Clasificación: Celulitis clostridial Celulitis anaeróbica no clostridial Gangrena gaseosa Fasciitis necrotizante tipo I: Sinergia bacteriana Fasciitis necrotizante tipo II: Streptococcus grupo A Factores predisponentes: Sin FR: SGA (30%) Diabetes mellitus Cirugía a previa Cáncer Enfermedades Enfermedades odontogénicas nicas Varicela
INFECCIONES NECROTIZANTES Tratamiento: Antibióticos empíricos: Aerobios/anaerobios AIII Cirugía AII Laboratorio: Toma de muestras bacteriológicas Duración n del tratamiento antibiótico: tico: Leves: 10 díasd Severas: 21 díasd Tratamiento quirúrgico: rgico: Desbridamiento Incisión n amplia Hallazgos macroscópicos Repetir a las 24-36 hs.
INFECCIONES NECROTIZANTES Antibiótico tico Ampicilina/sulbactam más Aminoglucósido Penicilina mas Clindamicina Cefazolina más Clindamicina o metronidazol Dosis 1.5-3 g c/6-8 hs ev 2-4 M c/4-6 hs Ev 600 mg c/8 hs Ev 1 g c/8hs- 600 mg c/8 hs- 500 mg c/8hs BII Betalactámicos - +7diás internación- UTI- Geriátrico Ceftriaxona más Clindamicina o Ciprofloxacina Cirugía abdominal, perineal o cervical Ceftazidima más Clindamicina Pipercilina/Tazobactam Imipenem/Meropenem
INFECCIONES EN EL HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO Presentación n clínica atípica Establecer extensión Toma de muestra: Aspiración- Biopsia Factor de riesgo: Neutropenia asociada a disrupción n de la piel y mucosas 20% tienen IP y PB Neutropenia profunda menor a 7-10 7 días: d Bacilos Gram negativos: Lesiones maculopapulares eritematosas,, celulitis, nódulos, n ectima gangrenoso Cocos Gram positivos: Máculas, M máculopápulaspulas o celulitis Carbapenems-Cefalosporinas antipseudomonas- Piperacilina/Tazobactam Vancomicina-Linezolid-Daptomicina
INFECCIONES EN EL HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO Neutropenia profunda mayor a 7-10 7 días d Germenes comunes multiresistentes: : 30-40% Hongos: 50% alta mortalidad Cándida albicans:62% tropicalis: : 21%: Nódulos N o pápulas pulas en tronco y extremidades. Miositis Trichosporon beigelii Aspergillus spp: : 2-10% 2 de los ptes Rhizopus y Mucor Fusarium: Anfotericina B- Voriconazol- Caspofungina
INFECCIONES EN EL HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO Deficiencia de la Inmunidad Celular Bacterias: Mycobacterias no tuberculosas-nocardia Hongos: Cryptococcus spp.- Histoplasma spp. Virus: Varicela-zoster zoster-herpes simple-citomegalovirus Parásitos: Strongyloides stercoralis- Ameba-Sarcoptes scabie
MORDEDURAS DE ANIMALES 1% de las consultas en los Servicios de Guardia Animales: Perros y gatos. Humanos Diagnóstico: No purulenta: 30% perros 42% gatos Purulenta: 58% perros 39% gatos Abscesos: 12% perros 19% gatos Bacteriológico: <8 hs.: No se requieren toma de cultivos >8hs.: Cultivos: Gérmenes G comunes aerobios y anaerobios Mycobacterias Hongos
MORDEDURAS DE ANIMALES Tratamiento Sutura de la herida: 10% lo requieren Aumenta riesgo de infecci ección Profilaxis antibiótica tica Profilaxis antitetánica nica Localización: Cara: Bajo riesgo de infección/alto n/alto riesgo cosmético Evitar suturas subcutáneas No indicada: Heridas puntiformes Manos Consulta >24 hs luego de la injuria Extensa destrucción Signos de infección
MORDEDURAS DE ANIMALES Profilaxis antibiótica: tica: Indicada: Herida de manos, cara, genitales Mordeduras sobre todo de gatos y humanos Cercania de tendones o huesos Comorbidas Territorio favorable: vaciamiento axilar Duración: 3 a 5 díasd Primera dosis EV Infección: n: Limpieza quirúrgica rgica Tratamiento Antibiótico: tico: según n profundidad
Antibiótico tico MORDEDURAS DE ANIMALES Oral Intravenos o Amoxi/Clavul Clavulánico 500/875 mg 2 veces/día Algunos Ampici/sulbactam 1.5-3 gr c/6-8 8 h Algunos Piper/Tazobactam 4.25 g c/ 6-86 8 h No SAMR Ertapenem 1 gr/d /día Comentario Algunos Gram-son resistentes. No SAMR Algunos Gram- son resistentes. No SAMR No SAMR Imipenem 500 mg c/6-8 8 h No SAMR Meropenem 1 gr c/8 h No SAMR Doxiciclina 100 mg 2 veces/día Activa P. Activa P.multocida-Eikenella TMP-SMZ 160-800 mg 2 veces/día Poco activa anaerobios Metronidazol 250-500 500 mg 4 veces/día Poco activo aerobios Clindamicina 300 mg 3 veces/día Poco activa P. Cefalexina 500 mg 3 veces/día Poco activa P. Cefazolina Cefuroxima 500 mg 2 veces/día 1 gr/d 1 gr c/8 h Poco activa P. Poco activa P.multocida, Eikenella Poco activa P.multocida,, anaerobios Poco activa P.multocida,, anaerobios /día Activa P.multocida multocida,, anaerobios Ciprofloxacina 500-750 mg 2 veces/día 400 mg c/12 h No SAMR, algunos anerobios Moxifloxacina 400 mg/d /día 400 mg/d /día No SAMR, algunos anerobios
MORDEDURAS DE ANIMALES Agentes etiológicos: Promedio 5 especies: 60% mixtas Pasteurella multocida: : 50% perros, 75% gatos Staphylococcus Streptococcus: : 40% Capnocytophaga canimorsus Bacteroides Fusobacterias Porphyromonas Provetella heparinolytica Propionibacteria Peptoestreptococcus Humanos: HIV, VHC, VHB, herpes