! Dra Viviana Aviaga 5/6/14

! Dra Viviana Aviaga 5/6/14

! EPOC con VM invasiva: alto riesgo de VM prolongada y de fracaso en la desvinculación de la misma.! La VM en los pacientes retencionistas crónicos de CO2 induce el desarrollo de alcalosis metabólica post hipercápnica.! La alcalosis metabólica se asocia a dificultad en la desvinculación de la VM por generar depresión del drive respiratorio central.

Alcalosis metabólica! Requiere la presencia de dos procesos: -proceso que incremente el HCO3- plasmático. -proceso que prevenga la excreción del exceso de HCO3- a nivel renal (hipovolemia, hipocloremia, hipokalemia, insuficiencia renai).! En el contexto de la EPOC, la alcalosis metabólica puede generarse por: -corrección de la hipercapnia con la VM. -empleo de diuréticos.

Acetazolamida! Inhibidor de la anhidrasa carbónica (AC) AC CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO3 -! La inhibición de la AC a nivel renal lleva a un aumento de la excreción de HCO3- lo que contribuye a la corrección de la alcalosis metabólica y desarrollo de acidosis metabólica.! El descenso del ph estimula el drive respiratorio central que conduce a un aumento de la ventilación minuto pudiendo ésto facilitar la desvinculación de la VM.

Acetazolamida: otros efectos sobre la ventilación! Bloquea la conversión de CO2 a HCO3- a nivel tisular encefálico incrementando los niveles de CO2 a éste nivel.! Desciende los niveles de HCO3- en LCR.! Ambos factores a nivel encefálico pueden incrementar el drive ventilatorio central y descender la PaCO2.

Acetazolamida: otros efectos sobre la ventilación! Modulación de la actividad de los receptores de estiramiento pulmonar de adaptación lenta (SAR) mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica (AC).! Los SAR presentan un rol en el control de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente.! El efecto modulador sobre los SAR se traduciría en un incremento de la ventilación minuto.

Acetazolamida-Farmacología! Vida media: 4-8 hs.! Rapida absorción por vía enteral.! Eliminación renal y hepática.! Furosemide y corticoides disminuyen su efecto.! Efectos adversos: acidosis metabólica, hipokalemia, hipersensibilidad, discrasia, distiroidismo, gota.! Contraindicaciones: hipersensibilidad a sulfonamidas, hepatopatía, insuficiencia renal severa.

Acetazolamida-Farmacología! Dosis entre 250-500mg (3,5-7mg/kg) induce: -incremento 10-20% de ventilación minuto en pacientes sanos. -incremento 3-6% en SatO2 de Hb. -eliminación del 30% del HCO3- filtrado. -reducción en un 70-100% del transporte transepitelial renal de HCO3-. -reducción del ph arterial de 0,05 a 0,1. -reducción de 5-6 mmhg de la PaCO2.

! Vos PJ, Folgering HT, de Boo TM et al. Effects of chlormadinone acetate, acetazolamide and oxygen on awake and asleep gas exchange in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1994, 7:850-855. Mejora los gases en sangre arterial pero no modifica la ventilación minuto.! Swenson ER: Carbonic anhydrase inhibitors and ventilation: a complex interplay of stimulation and suppression. Eur Respir J 1998, 12:1242-1247.! Teppema LJ, Dahan A: Acetazolamide and breathing. Does a clinical dose alter peripheral and central CO(2) sensitivity? Am J Respir Crit Care Med 1999, 160:1592-1597. Incremento de ventilación minuto, no se ha reproducido dicho resultado posteriormente.

! Mazur JE, Devlin JW, Peters MJ et al. Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Crit Care Med 1999, 27:1257-1261. Reducción significativa y tardía de niveles de HCO3- plasmático, no fueron evaluados otros endpoints clínicos.! Faisy C, Mokline A, Sanchez O et al. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis in weaning COPD patients from mechanical ventilation. Intensive Care Med 2010, 36:859-863. (*) Descenso de HCO3 y aumento del PAFI, no cambios en ventilación minuto ni frecuencia respiratoria, no mejoró los niveles de PaCO2 o aceleró la desvinculación de la VM.

! Heming N, Faisy C, Urien S. Population pharmacodynamic model of bicarbonate response to acetazolamide in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients. Crit Care 2011, 15:R213. Acetazolamida reduce los niveles de HCO3- plasmático en forma dosis dependiente. Dicho descenso es menor en presencia de otros factores como diuréticos.! Heming N, Urien S, Fulda V et al. (2014) Population Pharmacodynamic Modeling and Simulation of the Respiratory Effect of Acetazolamide in Decompensated COPD Patients. PLoS ONE 9(1): e86313. doi:10.1371/ journal.pone.0086313 Modelo basado en (*) donde se pudo determinar que para obtener un aumento significativo de la ventilación minuto y un descenso significativo de la PaCO2 se requiere una dosis de acetazolamida mayor de 1gr/día.

! Gulsvik R, Skjørten I, Undhjem K et al. Acetazolamide improves oxygenation in patients with respiratory failure and metabolic alkalosis. Clin Resp J 2013; 390-396. RCT, n 54, 250 mg v/o c/8 hs, ascenso significativo de PaO2, cambio no significativo en PaCO2, no reporte en ventilación mecánica o desvinculación de VM.! RCT francés en curso: (Faisy) EPOC en VM 1-2 gr i/v/día (finalización de reclutamiento 11/14).! RCT español en curso: (Rialp) EPOC y SHO en VM 500 mg enteral/día (finalización de reclutamiento 11/14).

! La compartimentalización tisular de las diferentes isoformas de AC y la baja selectividad de la acetazolamida podrían explicar la moderada eficacia de la misma en los pacientes críticos con EPOC.! Dado que la acetazolamida es un inhibidor no específico de la AC, su administración es susceptible de inducir una amplia variedad de consecuencias fisiológicas sobre la conducción nerviosa, el control de la ventilación, el transporte de O2 y la diuresis.! Otra alternativa es que otros factores diferentes a la alcalosis metabólica sean más importantes en el proceso de desvinculación de la VM en el paciente con EPOC.

Conclusiones! La eficacia de la acetazolamida en pacientes EPOC con alcalosis metabólica durante la desvinculación de la VM sigue siendo desconocida.! Las dosis empleadas en Medicina Intensiva serían insuficientes para lograr un descenso significativo en el bicarbonato sérico.! No hay hasta el momento RCTque aseguren la eficacia de la acetazolamida en pacientes EPOC en Medicina Intensiva.