DIRECCION MEDICA Comité de IIH Edición :2º Fecha Actualización : Junio 2009 Vigencia 2009-2014 NORMAS DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMIA Y TUBO ENDOTRAQUEAL DEFINICIÓN El tubo endotraqueal corresponde a un dispositivo invasivo en la vía aérea del paciente que permite mantener la permeabilidad de la vía aérea asegurando una oxigenación adecuada al paciente que en forma natural no puede realizar eficazmente el proceso de la respiración. OBJETIVOS DE LA NORMA Asegurar la correcta instalación y manejo del tubo endotraqueal Prevenir complicaciones relacionadas con la instalación y el manejo del tubo endotraqueal. RESPONSABLES Responsable de la indicación: Profesional médico. Responsable de la aplicación: Profesional médico (instalación) y de enfermería (manejo). Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio clínico. Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio clínico. NORMAS GENERALES La técnica de intubación traqueal debe ser realizada exclusivamente por el profesional médico. El procedimiento debe ser asistido por profesional de enfermería y técnico de enfermería. Durante la intubación, el profesional de enfermería debe realizar valoración continua de los signos vitales del paciente. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 1
Se debe preferir la vía oro traqueal a la naso traqueal (esta última aumenta el riesgo de infección por sinusitis). El procedimiento se debe realizar en forma aséptica y teniendo presente el concepto de precauciones estándar. Los materiales a usar en el procedimiento deben ser estériles, de un uso y de uso exclusivo del paciente. Si durante el procedimiento se contamina parte del material, el operador debe cambiar los materiales por otros estériles antes de continuar el procedimiento Siempre que se realice el procedimiento de intubación traqueal, debe prepararse el set para aspiración de secreciones, con material estéril y de uso exclusivo del paciente. En caso de intubación fallida, se puede utilizar el mismo tubo por segunda vez, manteniéndolo en el campo estéril. En caso de tercera intubación fallida deberá utilizarse un tubo nuevo y solicitar ayuda a otro operador. Si la intubación se realiza con dificultad, se debe oxigenar al paciente, ventilando con ambú entre uno y otro intento por intubar La fijación del tubo endotraqueal se debe realizar alrededor de la cabeza con una cinta o gasa. El tubo debe seguir el eje normal de la traquea para evitar úlceras intratraqueales (el tubo no se debe movilizar de un lado a otro). El sistema de fijación del tubo endotraqueal se cambiará de acuerdo a las necesidades de higiene y seguridad. El cambio del sistema de fijación del tubo endotraqueal es de exclusiva responsabilidad de la enfermera. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 2
Después de la instalación debe marcarse el tubo a la salida de la comisura labial para evaluar en caso de desplazamiento, luego realizar registro diario, en la hoja de control clínico del paciente, del nivel de introducción del tubo. Cada vez que se realice el procedimiento de intubación, el médico debe consignar en la historia clínica del paciente la hora, grado de dificultad y alguna observación importante si corresponde. La enfermera deberá registrar en evolución de enfermería el procedimiento e iniciar la hoja de protocolo de vigilancia epidemiológica en esta localización si corresponde (conexión a ventilación mecánica). Se debe verificar la correcta posición del tubo mediante radiografía de tórax. Para evitar que el paciente muerda el tubo y se obstruya, debe colocarse una cánula de mayo en caso necesario Durante la permanencia del tubo, el balón de neumotaponamiento o cuff solo se debe desinflar para monitorizar la presión, previa aspiración de la boca y por el profesional de enfermería. Debe verificarse en cada turno la presión del balón de neumotaponamiento (cuff) del tubo endotraqueal y registrar. La presión máxima y mínima del balón de neumotaponamiento debe estar definida en cada servicio según el paciente (adulto, pediátrico, neonato). Se debe asegurar la permeabilidad, manteniendo el tubo endotraqueal libre de secreciones y vigilando parámetros del ventilador mecánico cuando corresponda. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 3
Previa a cada movilización del paciente y a cada salida del paciente del servicio, el profesional de enfermería debe asegurar la fijación del tubo endotraqueal. Mantener el circuito del ventilador fijo al brazo mecánico de sujeción del ventilador, a fin de evitar desplazamiento del tubo endotraqueal. Antes de retirar el tubo endotraqueal, se bebe explicar al paciente el procedimiento en caso que las condiciones lo permitan. Previo al retiro del tubo se debe aspirar secreciones traqueales y luego por boca antes de desinflar el cuff. Si el paciente se encuentra con sonda nasogástrica, esta debe aspirarse antes de intubar y antes de extubar con el fin de evitar vómitos o aspiración de contenido gástrico. Una vez intubado el paciente se debe realizar el lavado y desinfección del laringoscopio de inmediato, según norma específica (manual IIH) Procedimiento: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. Objetivo: Instalar dispositivo invasivo para permitir asistencia ventilatoria artificial o mantener permeable la vía aérea del paciente. Responsable de la ejecución: Profesional médico (operador), Profesional de enfermería y técnico de enfermería (ayudantes). Equipo: Tubos endotraqueales de diferentes calibres, set de aspiración, campo estéril (paño de campo), lubricante estéril, ambú y conexión a oxígeno, guantes estériles y limpios, mascarilla y lentes protectores, laringoscopio. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 4
Técnica: Realizar higiene de manos antes de reunir el material. Armar el ambú con el sistema de oxigenación en funcionamiento. Armar el set de aspiración asegurando su funcionamiento. El operador realizará higiene clínica de manos inmediatamente antes del procedimiento. El operador se colocará guantes estériles y armará un campo con paño estéril. Ayudante comprobará funcionamiento del cuff del tubo endotraqueal con una jeringa, sin contaminar. El operador recibe el tubo endotraqueal dejándolo sobre el campo estéril mientras visualiza la vía aérea Se presenta el laringoscopio al operador. Visualizada la vía aérea el operador procede a la instalación del tubo. La enfermera realizará aspiración de secreciones si es necesario. Realizar apoyo de oxigenación con ambú entre intentos de intubación. Una vez instalado el tubo, inflar el cuff con aire, utilizando jeringa. Ambucear a través del tubo para que el médico verifique la correcta posición del tubo. Una vez verificada la posición realizar la fijación del tubo endotraqueal. Comprobar la presión del balón de neumotaponamiento con cafómetro. Conectar a la ventilación mecánica si está indicado. Realizar higiene clínica de manos. Registrar el procedimiento. Procedimiento: RETIRO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL. Objetivo: Retirar el tubo endotraqueal del paciente finalizada la indicación médica. Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería o kinesiología (operador), y Técnico de enfermería (ayudante) Equipo: Set de aspiración, campo estéril (paño de campo), ambú y conexión a oxígeno, guantes limpios, mascarilla y lentes protectores, carro de paro (por la posibilidad de requerir reintubación inmediata). DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 5
Técnica: Informe al paciente, en forme simple, de las características del procedimiento. Realizar higiene con alcohol gel. Reunir el material (equipo para aspirar boca y equipo para aspirar tubo). Realice higiene clínica de manos y colóquese guantes de procedimientos. Aspire las secreciones bucales. Desinfle el cuff y suelte la fijación. Con otra sonda aspirativa aspire la vía respiratoria a través del tubo endotraqueal y retire el tubo suavemente sin dejar de aspirar. El ayudante conectará al paciente al nuevo método de oxigenoterapia indicada. Retirarse los guantes. Realizar higiene clínica de manos. INDICADOR Indicador Formula Meta Justificación Fuente de datos Metodología Responsable Informar a: Nivel de cumplimiento de la norma de instalación y manejo de tubo endotraqueal.. Número de observaciones que cumplen con la norma en un periodo. X 100 Total de observaciones realizadas en el mismo periodo 95% de las observaciones cumplen con la norma Seguridad de la atención. Norma de instalación y manejo de tubo endotraqueal. Observación directa y aplicación de pautas de cotejo Enfermera Coordinadora de cada servicio. Dirección Médica. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 6
NORMA DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMIAS. DEFINICIONES Traqueostomía: Una traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un estoma. Este orificio va a permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario. Puede ser transitoria o definitiva. Cánula externa o endocánula: Es la parte que mantiene abierto el traqueostoma y que permite la comunicación entre la tráquea y el aire exterior. Presenta una aleta de fijación a través de la cual puede fijarse al cuello del paciente. Cánula interna o camisa: Consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Evita el recambio de la cánula externa cuando se ocluye su luz con secreciones. OBJETIVOS DE LA NORMA Asegurar el correcto manejo de la traqueostomía. Prevenir complicaciones relacionadas con el manejo de la traqueostomía. RESPONSABLES Responsable de la indicación: Profesional médico. Responsable de la aplicación: Profesional médico (técnica quirúrgica) y de enfermería (manejo). Responsable de la supervisión: Jefe y Coordinador(a) del servicio clínico. Responsable de la medición del indicador: Jefe y Coordinador(a) del servicio DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 7
NORMAS GENERALES La traqueotomía es una indicación médica cuyos criterios médicos deben estar establecidos en cada servicio. La traqueotomía debe ser realizada por profesional médico capacitado. La traqueotomía programada debe ser realizada en pabellón. Para el manejo de la traqueostomía deben utilizarse los mismos criterios que para el manejo de vía aérea artificial. Tanto para el paciente conectado como para el no conectado a ventilación mecánica se debe utilizar material estéril y técnica aséptica. La piel peri- estoma debe mantenerse limpia y seca. Y se debe limpiar con suero fisiológico. La curación del estoma debe realizarse mínimo una vez al día y según necesidad El apósito o gasa del estoma debe permanecer siempre limpio y seco. Se debe realizar valoración de la piel peri estoma diariamente con el objeto de identificar presencia de lesiones causadas por la cánula externa y sistema de fijación. Las cánulas de las traqueostomias, tanto externas cono internas, son artículos de uso único (DUU) (desechables). Se debe mantener la fijación de la cánula externa (con sistema de cinta u otro sistema según tecnología incorporada) a fin de evitar desplazamiento de esta. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 8
Se debe controlar la presión de inflado del balón de taponamiento de la cánula externa en forma establecida en cada servicio. El cambio de las cánulas debe ser realizado por profesional entrenado. El cambio de la cánula externa debe ser de acuerdo a las necesidades del paciente y al objetivo médico (ejemplo en decanulación programada). El cambio de la cánula interna se realiza de acuerdo a la necesidad del paciente y con un máximo de 24 horas. La cánula interna se debe mantener permeable, aspirando las secreciones si lo requiere. La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe realizarse con la cánula interna puesta, a modo de evitar que la sonda de aspiración salga por la ventana dañando la traquea o el balón. El tapón de decanulación se usará solo en las cánulas fenestradas o siempre y cuando se haya cambiado la cánula externa por una de menor calibre (decanulación). El responsable de la técnica de cambio de la cánula externa es el profesional médico. Debe existir protocolo médico de decanulación del paciente en cada servicio. Luego del cambio cánula externa o en las primeras horas de traqueostomía, el profesional de enfermería debe vigilar la posible aparición de hemorragias o la obstrucción por tapones de sangre. En el paciente en proceso de decanulación, el profesional de enfermería es responsable de proporcionar el material necesario para el procedimiento DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 9
y de realizar valoración continua del paciente, registrando y dando aviso al médico a cargo ante cualquier signo de mala tolerancia. El paciente con traqueostomía debe ser alimentado por sonda enteral o por gastrostomía hasta que sea posible la educación de la deglución. Si el paciente está consciente se debe fomentar la comunicación a través de escritura o gestos. Procedimiento: CURACIÓN DE LA TRAQUEOSTOMÍA Objetivo. Mantener seca y limpia la piel que rodea el estoma. Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería a cargo del paciente. Equipo: Guantes limpios y estériles, equipo de curación, suero fisiológico, tórulas, gasa o apósito transparente estéril, cinta de tela para fijación. Técnica. Informe al paciente de las características del procedimiento. Con guantes limpios, previa higiene de manos, retire los apósitos o gasas sucias. Retírese los guantes y realice higiene clínica de manos. Colóquese guantes estériles. Limpie con suero fisiológico, retire costras si las hay. Observe si existen signos de infección local. Coloque apósito estéril o gasa estéril sobre la piel seca. Cambie la cinta de fijación si es necesario. Retirar el material sucio de la unidad. Retírese los guantes. Realice higiene clínica de manos. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 10
Procedimiento: FIJACIÓN TRADICIONAL DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA Objetivo: Evitar la movilización de la cánula externa. Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería. Equipo: Cinta suave (tela), guantes limpios. Técnica: Informe al paciente del procedimiento. Realice higiene clínica de manos. Utilice guantes limpios. Desate la cinta antigua y ate en un extremo de la cánula la nueva cinta, pase la cinta por detrás del cuello y ate la cinta en el otro extremo de la cánula, asegure la tensión suficiente para evitar desplazamiento y úlceras en la piel. Si la primera fijación está hecha con puntos a la piel, éstas deben cortarse y fijar con cinta alrededor del cuello. Retírese los guantes y realice higiene clínica de manos. Registre el procedimiento. Procedimiento. CAMBIO DE CÁNULA INTERNA O ENDOCÁNULA Objetivo. Mantener permeable la vía aérea del paciente. Responsable de la ejecución: Profesional de enfermería con ayudante. Equipo: Guantes limpios y estériles, riñón, cánula interna o endocánula, sistema de aspiración, sondas espirativas. Técnica: Informe al paciente del procedimiento a realizar. Realice higiene clínica de manos. Realice aspiración de secreciones previamente. Retire la cánula antigua del paciente y elimínela. Retírese los guantes y realice nueva higiene clínica de manos. El ayudante, previa higiene de manos, presenta el riñón y la endocánula Deje la endocanula sobre el riñón estéril. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 11
El ayudante acomodará el cuello del paciente en ligera hiperextensión. Tome la endocánula nueva desde el extremo superior e introdúzcala. Retírese los guantes y realice higiene clínica de manos (operador y ayudante) Registre el procedimiento. Procedimiento: CAMBIO DE LA CANULA EXTERNA. Objetivo: Mantener permeable la vía aérea del paciente, reemplazar la cánula por una nueva. Responsable de la ejecución: Profesional médico o de enfermería entrenados. Equipo: Guantes limpios y estériles, riñón estéril, paño de campo, cánula externa (más de una), sistema de aspiración, sondas aspirativas, suero fisiológico, jeringa, cinta de fijación, ambú, Técnica: Informar al paciente del procedimiento. Reunir el material necesario. Realizar aspiración de secreciones si es necesario. Revisar el sistema de oxigenoterapia y ambú. Corroborar frecuencia cardiaca y saturación del paciente. Realizar higiene clínica de manos El operador se colocará guantes estériles y el ayudante guantes limpios. Armar campo estéril con paños alrededor de la traqueostomía. Revisar el balón de la nueva cánula comprobando que no presente fugas, e insertará el obturador en la nueva cánula (operador). Lubricar la cánula con suero fisiológico. Administrar oxígeno al paciente si es necesario. El ayudante desinflará el balón de la cánula antigua (informándole al paciente que es posible que presente tos), cortará la cinta. Retirar la cánula. Con el cuello del paciente en leve hiperextensión, el operador insertará la nueva cánula sin forzar la entrada. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 12
Retirar el obturador e inflar el balón. Colocar la cánula interna y atar la cinta de fijación. Medir la presión de del balón con cafómetro. Realizar higiene clínica de manos. Acomodar al paciente Registrar el procedimiento. Nota: en paciente en ventilación mecánica se introducirá guía por la cánula externa antes de retirarla, luego se introducirá la cánula externa nueva (sin obturador), con el objetivo de asegurar la vía del estoma. INDICADOR: Indicador Formula Meta Justificación Fuente de datos Metodología Responsable Informar a: Nivel de cumplimiento de la norma de manejo de traqueostomías. Número de observaciones que cumplen con la norma en un periodo. X 100 Total de observaciones realizadas en el mismo periodo 95% de las observaciones cumplen con la norma Seguridad de la atención. Norma de manejo de traqueostomias. Observación directa y aplicación de pautas de cotejo Enfermera Coordinadora de cada servicio. Dirección Medica. DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 13
BIBILOGRAFÍA 1. Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica. Iván Caviedes. Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile 2000 2. Cuidados intensivos. W. E. Huford, LM Bigatello. Tercera edición 2001 Capitulo 2, 3 y 4. 3. Cuidados de la traqueostomía. L. D. Kerstein 1998. 4. Strategies to prevent ventilator- associated pneumonia in acute care hospitals. Infection control and epidemiology. Octubre 2008. vol 29. 5. Enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatológicos. Cap 69, 70, 77, 78 Y 79. 2006. 6. Cuidados de traqueostomía. E Torné Pérez. Sevilla. VISACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR EU Pilar Muñoz C ECI EU Pilar Muñoz C ECI Dra. Gladys Bórquez Director Medico Clínica CHP DIRECCION MEDICA.CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR AÑO 2009 14