TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL AUTISMO DR. JOSEP ARTIGAS UNITAT DE NEUROPEDIATRIA HOSPITAL DE SABADELL CONSORCI SANITARI PARC TAULI
PRINCIPIOS GENERALES (1) Vamos a tratar síntomas. Se debe empezar siempre por dosis muy pequeñas y hacer una escalada lenta. En la medida posible deben utilizarse escalas que permitan valorar la respuesta. No debe usarse un fármaco si no hay una evidencia palpable sobre su eficacia. Periódicamente debe suprimirse la medicación para valorar si sigue siendo necesaria.
PRINCIPIOS GENERALES (2) El tratamiento farmacológico no es una alternativa a otras formas de intervención (logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc...). El tratamiento farmacológico bien monitorizado no comporta riesgos a corto o a largo plazo. En ocasiones puede ser útil la politerapia. En general cada fármaco requiere unos controles específicos. Natural no es sinónimo de bueno
SÍNTOMAS QUE PUEDEN SER TRATADOS Epilepsia TDAH Trastornos de conducta Ansiedad Síntomas obsesivos Trastorno del sueño
debe tratarse siempre la epilepsia?
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA Oxcarbazepina Valproato Lamotrigina Gabapentina Topiramato
OXCARBAZEPINA 30 mg/kg/día. Dos tomas. Rash tardío: 2-4 semanas. Hiponatremia. Alteraciones hematopoyéticas. Alteraciones hepáticas. Neutropenia benigna 20 %. Agranulocitosis. Interferencia con: macrólidos, fluoxetina y paroxetina. Puede actuar sobre síntomas psiquiátricos: hiperactividad, autoagresion, tantrums.
ACIDO VALPROICO 20 40 mg/kg/día. Dos dosis. Puede usarse la forma Crono. Una sola dosis. También tiene acción como estabilizador emocional. Los efectos secundarios más frecuentes son: Aumento del apetito, aumento de peso, caída de cabello, temblores, trombopenia. Los efectos secundarios más severos son el fallo hepático agudo y la
LAMOTRIGINA Dosis: 2-8 mg/k/día. Dos dosis Crisis parciales y crisis generalizadas Buena tolerancia Suele mejorar la conducta Efecto ansiolítico Introducción muy lenta Riesgo de rash, potencialmente grave No asociarla al valproato
GABAPENTINA Buena tolerancia Efecto sobre trastorno bipolar y trastornos del humor Solo crisis parciales
Topiramato Buena tolerancia Efecto sobre trastorno bipolar y trastornos del humor Perdida de peso Crisis parciales y generalizadas
Trastorno de déficit de atención/hiperactivida d Muy frecuente. Se puede evidenciar en periodo preescolar. Relacionado con los trastornos de conducta. Además de las medidas de orientación psicológica a los padres puede requerirse el uso de medicación. Las opciones son: estimulantes del SN, clonidina, ácido fólico y antipsicóticos.
VÍAS DOPAMINÉRGICAS Vía nigroestriada Vía mesolímbica Vía mesocortical Vía tuberoinfundibular
VÍAS NORADRENÉRGICAS Vía del locus ceruleus al córtex prefrontal. Otras proyecciones del locus ceruleus al córtex frontal Proyecciones del locus ceruleus al córtex límbico Proyección del locus ceruleus al cerebelo La vía noradrenérgica al tronco cerebral
SÍNDROME DE DEFICIENCIA EN NORADRENALINA. Déficit de atención Problemas de concentración Déficit en memoria de trabajo Lentitud en el procesamiento de la información Depresión Retraso psicomotor Fatiga
Manejo de la medicación Elegir la mas adecuada en función de cada caso (tics, epilepsia, ansiedad, problemas de conducta) La medicación nunca deben ser prescrita como "única" forma de tratamiento. Empezar por dosis muy bajas e ir aumentando progresivamente. Posibilidad de combinaciones MTF+IRS MTF+Risperidona Demostrar que es eficaz Ajuste de dosis y horario individual. Establecer una pauta fija Control periódico TA y FC (3-6 meses) Cuando se puede interrumpir? Temporalmente Definitivamente Preferencia por el tratamiento continuado
FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTE SOBRE VÍAS DOPAMINÉRGICAS MTF DE LIBERACION INMEDIATA Isomero l y d (Rubifen ) Isomero d (Focalin ) ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA MTF HYDROCHLORIDE USP (Ritalin SR ) MTF SODAS. 50 %/50 % (Ritalin LA ) MTF SODAS. 30 %/70 % (Metadate CD ) MTF OROS (Concerta ) Adderall Adderall XR
SINTOMAS QUE MEJORAN Hiperactividad. Falta de atención Mala memoria a corto plazo Dificultad en el procesamiento de la información. Estado de alerta. Impulsividad. Conducta con actividades irrelevantes Conductas disrruptivas. Desobediencia. Agresividad. Dificultad para las relaciones sociales. Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación del trabajo). Problemas de autoestima
MITOS Y ERRORES REFERIDOS AL USO DE ESTIMULANTES Los estimulantes son fármacos peligrosos Los estimulantes frenan el crecimiento La medicación lo va a curar Se puede tomar la pastilla cada vez que tenga que hacer un esfuerzo Pueden causar adicción.
Trastorno por uso de drogas en jovenes con TDAH 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CONTROL: n=344 MEDICADOS: n=117 NO MEDICADOS: n=45 Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998
PROBLEMAS CON EL MTF DE LIBERACION INMEDIATA (Rubifen ) Duración del efecto entre 2 y 4 horas. Algunos colegios no permiten la administración de fármacos. Algunos niños no aceptan que sus compañeros sepan que se está medicando. Genera una relación muy directa entre la toma de la pastilla y el rendimiento escolar. Efecto rebote (1/3 de los pacientes).
VENTAJAS CON EL MTF DE LIBERACION INMEDIATA (Rubifen ) Permite ajustar la dosis de forma más precisa Flexibilidad de dosificación en las diversas tomas Se puede controlar mejor el problema del insomnio, que con los preparados de liberación sostenida. Mucho más económico que los preparados de acción sostenida.
FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTEMENTE SOBRE VÍAS DOPAMINÉRGICAS MTF DE LIBERACION INMEDIATA Isomero l y d (Rubifen ) Isomero d (Focalin ) ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA MTF HYDROCHLORIDE USP (Ritalin SR ) MTF SODAS. 50 %/50 % (Ritalin LA ) MTF SODAS. 30 %/70 % (Metadate CD ) MTF OROS (Concerta ) Adderall Adderall XR
Ritalin SR Efecto entre las 1,3 8,2 horas, a partir de su administración. Pico a las 4,7 horas. Posibilidad de administración concomitante de una pequeña dosis de MTF de liberación inmediata.
MTF SODAS (Ritalin LA ) Tecnología SODAS (Spheroidal Oral Drug Absorption System). Mimetiza, en una sola toma, la administración de dos tomas de MTF de liberación inmediata con una separación de 4 horas.
MTF OROS (Concerta ) Tecnología OROS Antes de administrar Durante la administración Cubierta de MTF Compartimento de MTF #1 Agua Compartimento de MTF #2 Compartimento de presión Agua
MTF OROS (Concerta ) MTF OROS 18 mg ( n = 27) MTF 15 mg ( n = 27) concentración plasmática de MTF (ng/ml) 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tiempo (h)
VENTAJAS DE LA FORMULACIÓN OROS Una sola toma Evita efecto rebote No vincula temporalmente el rendimiento escolar a la administración de una droga Mantiene eficacia durante las horas siguientes al horario escolar
DOSIS Y CONVERSIONES ENTRE DISTINTAS PREPARACIONES DE METILFENIDATO Dosis previa de MTF Dosis recomendada de MTF SR Dosis recomendada de MTF OROS 5 mg/ dos o tres dosis 20 mg/ una dosis 18 mg/ una dosis 10 mg/ dos o tres dosis 40 mg/ una dosis 36 mg/ una dosis 15 mg/ dos o tres dosis 60 mg/ una dosis 54 mg/ una dosis 20 mg/ dos o tres dosis 80 mg/ una dosis 72 mg/ una dosis
pueden administrarse estimulantes en pacientes con convulsiones? Feldman H. Crumrine P. Handen BL. Alvin R. Teodori J. Methylphenidate in children with seizures and attention-deficit disorder. American Journal of Diseases of Children. 143(9):1081-6, 1989 Sep.
FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTE SOBRE VÍAS NORADRENÉRGICAS Reboxetina (Irenor ) Atomoxetina (Strattera )
Atomoxetina (Strattera ) 1 Inhibidor de la recaptación presináptica de noradrenalina. Primera droga noradrenergica orientada específicamente hacia el tratamiento del TDAH. Una o dos tomas. El efecto no es inmediato. Vómitos, somnolencia y ligero aumento de presión sanguínea y frecuencia cardíaca en algunos pacientes.
Atomoxetina (Strattera ) 2 Primeros estudios comparativos de la ATM con el MTF liberación inmediata sugieren resultados similares. Buenos resultados en TDAH con ansiedad y depresión. En pacientes con TDAH y tics resultados satisfactorios, tanto para el TDAH como para los tics.
SINTOMAS QUE MEJORAN Hiperactividad. Falta de atención. Mala memoria a corto plazo. Dificultad en el procesamiento de la información. Estado de alerta. Impulsividad. Conducta con actividades irrelevantes. Conductas disruptivas. Desobediencia. Agresividad. Dificultad para las relaciones sociales. Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación). Problemas de autoestima.
Efectos secundarios de los estimulantes Insomnio. Perdida de apetito (sobretodo al mediodía). Fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la dosis de la tarde. Dolor abdominal. Cefalea. Disminución del crecimiento. Empeoramiento de los tics.
Clonidina Comercializado como antihipertensivo: Catapresan (1 comp. = 0.150 mg.) Más efecto sobre la hiperactividad que sobre el déficit de atención Mejora los tics Se han reportado casos de muerte súbita asociado al metilfenidato, aunque la relación causal, permanece dudosa. Se recomienda ECG, pulso y TA, antes inicio tratamiento Iniciar a dosis de 0.025-0.05 mg/dosis, un una sola dosis e ir incrementando hasta 2-4 dosis/día. Aumentar dosis cada semana hasta observar respuesta. La dosis total diaria suele ser 0.1 0.3 mg.
Efectos secundarios de la clonidina Somnolencia Mareo Sedación Debilidad Trastorno del sueño Depresión Arritmia cardiaca Irritabilidad Hipotensión ortostática
Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina Bloquean la recaptacion de serotonina, que es un neurotransmisor importante en el sistema limbico, centro emocional del cerebro. Pueden mejorar los siguientes síntomas: Ansiedad Síntomas obsesivo-compulsivos Labilidad emocional Agresividad Fobia social
Antipsicóticos atípicos. Menos efectos extrapiramidales que los neurolépticos clásicos Puede mejorar los problemas de conducta y los síntomas obsesivocompulsivos Los más usados son: Risperidona Olanzapina
MELATONINA Muy útil en el trastorno del sueño Es la hormona reguladora de los ciclos sueño-vigilia Empezar por una dosis baja (3 mg) Doblar o triplicar la dosis si es necesario Muy buena tolerancia
MÉTODOS NATURALES Generalmente no sido valorados mediante ensayos clínicos, que permitan avalar su eficacia No esta claro que lo natural sea inocuo, por el hecho de ser natural Existen estudios bien controlados o evidencias significativas para establecer que no existe lugar para los tratamientos basados en azucares, levadura, megadosis de vitaminas, terapia visual o estimulación auditiva para tratar el TDAH 1 1 Baumgaertel A. Alternative and controversial treatments for attention deficit/hiperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 977-92