EL INFORME ENDOSCOPICO Dr. Rodrigo Jover Unidad de Gastroenterología Hospital General Universitario de Alicante
INFORME DE COLONOSCOPIA FUNCIONES Documento clínico Diagnóstico Recomendaciones Intervalos de vigilancia Información a endoscopistas para futuras exploraciones Monitorización de calidad Requiere incorporar información adecuada Implicaciones médico-legales
Qué debe contener un informe de colonoscopia? Lieberman, GIE 2007
438.000 informes de colonoscopia de 73 centros de USA GIE 2009 Duración del procedimiento
ASA Documentación Limpieza colon Info pólipos previos Limpieza adecuada
Documentación tamaño pólipos Documentación pólipos recuperados Docum. % Pólipos > 9mm Documentación morfología pólipos
GIE 2012
Un programa educacional consigue mejorar calidad de informes 90 80 70 60 50 40 30 20 Pre Post 10 0 report bowel prep docum appendiceal orifice cecum photo polyp shape Coe, Digest Endosc 2012
GIE 2010
INFORME DE COLONOSCOPIA Se explora hasta ciego Se visualizan múltiples pólipos en colon transverso y sigma que son extirpados, el mayor de ellos de 2 cm en colon sigmoide. Neoplasia de recto, se toman biopsias. Hemorroides internas DIAGNOSTICO Neoplasia de recto Pólipos de colon Observaciones: pendiente de anatomía patológica Limpieza Sedación Fotodocumentación Tiempo de retirada
www.aegastro.es
REQUISITOS MINIMOS UNIDADES DE ENDOSCOPIA INDICADOR Tiempo de espera tras TSOH+ Proporción de exploraciones con preparación buena-excelente Programa de endoscopia independiente para cribado Registro de complicaciones Existencia de hoja de información y documento de consentimiento informado Acontecimientos adversos relacionados con falta de evaluación previa Programa de control y vigilancia de desinfección trimestral Programa de mejora continua de la calidad Personal capacitado < 6 semanas NIVEL ACEPTABLE >90% de las colonoscopias Existencia del mismo Existencia del mismo 100% de exploraciones <10% de los acontecimientos adversos Existencia del mismo Existencia del mismo Al menos 2 endoscopistas que cumplan los requisitos de calidad (véase Tabla 3)
REQUISITOS MINIMOS ENDOSCOPISTAS INDICADOR Tasa de detección de adenomas Tiempo de retirada del endoscopio NIVEL ACEPTABLE >20% (si se emplea la colonoscopia como estrategia de cribado primaria) >40% (si se emplea la colonoscopia como estrategia de cribado secundaria, tras un resultado positivo en el TSOH) > 6 minutos Número de colonoscopias no tuteladas Previas a su incorporación al programa: 400 Anuales: 200 Tasa de intubación cecal Uso de sedación Tasa de perforación colónica Tasa de sangrado post-polipectomía Descripción de las características de los pólipos Extirpación endoscópica de pólipos pediculados y sesiles/planos de hasta 2 cm Tasa de pólipos extirpados recuperados > 95% de las colonoscopias > 90% de las colonoscopías < 1/1000 colonoscopias < 1/200 polipectomías 100% de las colonoscopias > 95% de los pólipos > 95% de los pólipos > 10 mm > 80% de los pólipos < 10 mm
Cómo analizar calidad? SELECCIONAR INDICADORES BASICOS TDA Tasa intubación cecal Complicaciones Evaluación por centro y endoscopista Búsqueda activa de complicaciones Si indicadores inadecuados: búsqueda de causas Limpieza inadecuada Problemas técnicos Mejorar monitorización de datos
Propuesta grupo de trabajo AEG-SEED-RED PROGRAMAS CRIBADO Recogida uniforme de datos de calidad Conjunto mínimo de datos que permitan conocer indicadores de calidad Unificar informe endoscópico
Programa de calidad QUALISCOPIA AEG-SEED SELECCIONAR INDICADORES BASICOS DE CALIDAD Tasa de detección de adenomas Tasa de intubación cecal Complicaciones Nivel unidad de endoscopia/endoscopista Acreditar unidades de endoscopia Investigar causas de bajo cumplimiento Ofrecer elementos de mejora
Rex, GIE 2015
INFORME ENDOSCÓPICO DATOS DE RECOGIDA OBLIGATORIA Descripción completa de cada una de las lesiones encontradas Limpieza colónica Sedación Intubación cecal Tiempo de retirada del endoscopio en colonos normales
INFORME ENDOSCÓPICO Datos de recogida obligatoria Descripción completa de cada una de las lesiones encontradas: Tamaño Localización forma (clasificación de París) método de extirpación recuperación.
INFORME ENDOSCÓPICO Datos de recogida obligatoria Limpieza colónica: calidad de la limpieza con escala validada (clasificación de Boston) con evaluación por segmentos.
INFORME ENDOSCÓPICO Datos de recogida obligatoria Sedación: tipo de sedación (no/superficial/profunda), producto empleado, profesional responsable de la sedación. Intubación cecal: si/no Fotodocumentación
INFORME ENDOSCÓPICO DATOS DE RECOGIDA RECOMENDABLE Producto de limpieza colónica empleado Hora de inicio y final de limpieza colónica Tiempo de retirada del endoscopio en colonos normales Fotodocumentación de las lesiones encontradas Base de datos centralizada
EL INFORME IDEAL PREPROCEDIMIENTO Edad Sexo Antecedentes médicos y farmacológicos relevantes Valoración riesgo: ASA Indicación Si vigilancia: datos de última colonoscopia
EL INFORME IDEAL PROCEDIMIENTO FECHA Y HORA SEDACION: fármacos, dosis, responsable PREPARACION DEL COLON: producto, hora toma MARCA Y MODELO DEL ENDOSCOPIO ALCANCE DE LA EXPLORACION DOCUMENTACION INTUBACION CECAL FOTOGRAFIA CIEGO DURACION DE LA EXPLORACION DURACION DE LA RETIRADA CALIDAD DE LA LIMPIEZA COLONICA
EL INFORME IDEAL PROCEDIMIENTO LESIONES: localización, tamaño, bx, tatuaje POLIPOS: por cada uno de ellos TAMAÑO FORMA METODO DE EXTIRPACION RECUPERACION TATUAJE
EL INFORME IDEAL POSTPROCEDIMIENTO COMPLICACIONES SATISFACCION RECOMENDACIONES Prevención y detección precoz de complicaciones Vigilancia post-polipectomía
UNIFICACION INFORME DIFICULTADES Informes realizados en formatos diferentes Soportes informáticos diferentes Usos diferentes en recogida de datos IDEAL Informe electrónico unificado Volcado de datos para el programa Documentación Feed-back inmediato de calidad
ESGE Quality Improvement Committee Recommendations Endoscopy reporting systems must be electronic Endoscopy reporting systems should be integrated into hospitals patient record systems. Users of endoscopy reporting systems shall restrict the use of free text entry to a minimum, and mainly being based on structured data entry. Double entry of data by the endoscopist or associate personnel is discouraged. Endoscopy reporting systems must facilitate easy data retrieval at any time in a universally compatible format. Endoscopy reporting systems must include data fields for key performance indicators as defined by quality improvement committees
Grupo de trabajo Informe endoscópico SEED Informe endoscópico estandarizado Colaboración SEED-casas comerciales software informe endoscópico Versión básica/extendida customizable Grupo de trabajo Herramienta de colaboración con programas de cribado Evitar doble entrada de datos
RESUMEN El informe endoscópico es un elemento clave en la calidad de la colonoscopia Contiene elementos imprescindibles para medir la calidad de la colonoscopia La exigencia de documentar elementos de calidad de la colonoscopia, mejora la calidad Informe electrónico unificado