Disección Aórtica Tratamiento endovascular Dificultades técnicas Dr Alfredo Prego Jefe de Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular H.C.FF.AA. Montevideo Uruguay Natal RN 2006 Una visión desde el sur

Sindrome aórtico agudo Disección Tipo A (2/3) Tipo B (1/3) HIM UP Trauma

Disección Aórtica Tipo B Aguda < 14 días Subaguda > 14 días Crónica > 3 meses

Disección Aórtica Tipo B 20 % Mortalidad Hospitalaria Superada la fase aguda 25-40 % Dilatación Aneurismática progresiva 50% ROTURA EN EVOLUCIÓN (Trat. médico) Umana JP et al

Disección Aórtica Tipo B Complicada Tratamiento quirúrgico Mortalidad 25-40% Paraplejia 30% Svensson,Crawford

Disección tipo B. Curva de Sobrevida acumulada Stentgraft vs. Tratamiento médico Tratamiento médico Stentgraft 5% Mortalidad Nienaber, Zanetti et al., Am Heart J 2005

Diagnóstico Lo más importante es diferenciar el tipo de disección TIPO A Alta mortalidad UP en Ao Ascendente CIRUGÍA INMEDIATA

Diagnóstico Imagenológico Disección aórtica Sensibilidad Especificidad ETE 98 % 96 % TC helicoidal 95 % 87-100 % RMN 95-100 % 95-100 % Aortografía 86-88 88 % 75-94 % IRAD 2002

Diagnóstico Imagenológico Disección aórtica Debe confirmar el diagnóstico clínico Identificar el desgarro de entrada Visualización ió de reentradas Luz verdadera/falsa Relación con : Ramas del cayado Ramas viscerales Art. ilíacas

Tratamiento endovascular Indicaciones actuales Disección tipo B Dolor intratable S. de malperfusión Dilatación ió aórtica progresiva Inminencia ruptura Cuidadosa d selección de pacientes

Tratamiento endovascular Indicaciones futuras? Complementaria del trat. quirúrgico en disección tipo A Disecciones tipo B crónicas asintomáticas INSTEAD (2006) Dedicated The Gore TAG Pivotal Trial TX-2 Cook trial

Tratamiento endovascular (EVAR) Objetivos primarios Sellado del desgarro de entrada Despresurización de la LF (trombosis) Redireccionar el flujo a la LV Inducir la remodelación aórtica Nienaber

Octubre 2002

Mayo 2003

44 Meses - Junio 2006

Cobertura del desgarro de entrada Corrección sindrome de malperfusión dinámico i

Selección de la endoprótesis (EP)

La aorta torácica no es la aorta abdominal Alto flujo y pulsatilidad d Diferente anatomía Diámetros mayores Sectores curvos Troncos supraórticos Arterias intercostales

La aorta torácica no es la aorta abdominal Tratamiento endovascular Ventajas Endoprótesis tubulares Acceso femoral único Desventajas Sectores curvos Alto flujo (fuerza radial)

Selección de la endoprótesis Medidas (TAC + Angio) Diámetro 10-15% 15% > Ao proximal sana (~ 2cm) Cobertura limitada ~ 150 mm Cobertura extensa (próximo al T. Celíaco)

Características de la endoprótesis Forma - Recta - Cónica (crónicas?) Longitud Módulos largos (evitar telescopaje en angulaciones)

Características de la endoprótesis Estructura Cuerpo: Acero/Nitinol Continua (acortamiento) Stents discontinuos (colapso?) Cobertura: Dacron/PTFE

Características de la endoprótesis Estructura Sector proximal No FreeFlo No Barbs Sector distal FreeFlo distal Bare spring Stent sin recubrimiento textil? (Cook ) mxl l

Dificultades técnicas Dificultad de acceso Tortuosidad del eje aórtico Despliegue de la EP (arcos desfavorables)

Dificultades a nivel del acceso vascular Delivery system 22-27Fr 27Fr y más largos Requiere diámetro arteria femoral/ilíaca externa mínimo 8-9mm Tortuosidad eje ilíaco-femoral ( pull-down ) Acceso A. ilíaca común (Incisión de Gibson) Conducto ilíaco asociado

Tortuosidad d del eje aórtico Sectores críticos Cruce diafragmático Arco aórtico Guías rígidas 260-300 cm (extrastiff) Amplatz superstiff, Lunderquist ES Body-floss technique Stiff buddy wire Delivery system flexion point

Despliegue de la EP Avance de guía hasta raíz de aorta Acceso braquial derecho (si cubro SCI ) Enfoques OAI (30-40 40 ) abren arco aórtico Hipotensión controlada (80-100mmHg) Despliegue parcial proximal ( flowering ) Posibilidad de reposicionamiento Zona óptima de despliegue La más plana Evitar ápex Proximal a SCI ~ 15 %

Despliegue de la EP Arcos aórticos difíciles La creación de un mejor segmento de anclaje puede requerir debranching del arco Procedimientos híbridos - Cirugías auxiliares Bypass carótido-carotídeo carotídeo Bypass carótido-subclavio izq. Vertebral izquierda dominante CABG mamaria interna izquierda Cobertura extensa de Ao descendente

Despliegue de la EP Avances tecnológicos Delivery systems más flexibles Gore TAG Xcelerant Valiant Medtronic Balón cónico ELLA-CS No remodelar con balón

Complicaciones i Endoleaks AVC Isquemia medular Disección retrógrada

Complicaciones i Endoleaks Tipo I generalmente proximales Conducta expectante Si persiste extensión proximal Tipo II raros raros (SCI, intercostales) Tipo III filtración textil No confundir con lesión del tejido

Complicaciones i AVC Debido a: Manipulación de guías Inestabilidad del sistema introductor Frecuencia 2-3%

Complicaciones i Isquemia medular Frecuencia baja ~ 1% Puede ser de aparición iió tardía 72 horas Drenaje LCR (presión ~ 10 mmhg) Cobertura de SCI/Ao descendente extensa Cirugía Ao abdominal previa

Complicaciones i Disección retrógrada Grave Es rara con EP actuales (no elementos metálicos descubiertos) Tratamiento Extensión proximal + cirugía auxiliar Expectante (disecciones limitadas)

Experiencia i Uruguaya N de pacientes Mortalidad 30 días Disección aguda 19 5 Disección crónica 6 0 HIM 2 0 UP 1 0 Total 28 5 Gastambide-Prego

DISECCIÓN TIPO B NO COMPLICADA ENDOGRAFTING EN AGUDO ENDOGRAFTING SUCESIVOS (staged) DIFERIDOS EN EL TIEMPO DE ACUERDO A LA EVOLUCION

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