Ateneo Central Poliartritis, miositis y osteomielitis por S. aureus meti-r originado en la comunidad Servicio: Pediatría Coordinador : Dr. Jorge Selandari Presentación del Caso Clínico: Dra. Guillermina Marcuzzi Discusión: Dra. Roxana Strático Revisión Bibliográfica: Dras. Cecilia Montero y Melina Guerrini Coordinación General: Dres. Belén Alonso y Fabián Vera
Historia Clínica Sexo masculino 5 años Antecedentes personales y familiares de forunculosis Derivado el 09/06/12 por artritis séptica de rodilla derecha y muñeca izquierda; y derrame pericárdico
Antecedentes de enfermedad actual 15 días previos a la derivación Traumatismo en miembro inferior derecho Consulta por dolor e impotencia funcional. Tratamiento sintomático 7 días previos Fiebre y signos de flogosis en muslo derecho 2 días previos Se interna en Hospital Materno-infantil de San Isidro Diagn: artritis séptica rodilla der. y muñeca izq. derrame pericárdico
Existen factores predisponentes a infecciones osteoarticulares? Existe relación entre traumatismo e infección osteoarticular?
Factores de riesgo de Artritis séptica 1. Inmunodepresión Artritis reumatoidea, DBT, Hepatopatias, Alcoholismo, IRC, Neoplasias, ADIV, Hemodiálisis, HIV, Transplantados, Hipogammaglobulinemia, Corticoterapia 2. Factores locales Cirugía ortopédica reciente, Trauma directo, Reducción de fracturas abiertas, Artroscopia, Osteoartritis, Prótesis Articular 3. Factores sociales Exposición ocupacional a animales (brucellosis) Bajo nivel socioeconómico (TBC) 4. Edad Recién nacidos y mayores de 80 años
Cionci J y col. 2008. Presentado como poster CONCLUSIONES Traumatismos ruptura de vasos sanguíneos proliferación bacteriana Diagnóstico en niños menores signos clínicos menos específicos imágenes eventualmente procedimientos invasivos
Tratamiento en hospital derivante: Hospital Materno-Infantil de San Isidro Refieren: - Artritis séptica de rodilla derecha y muñeca izquierda - Inestabilidad hemodinámica - Derrame pericárdico grado II Realizan: - GB: 20.500, Hb: 11.3, VSG: 95, PCR: 48 - HMC x 3 - Urocultivo - Ecografía abdominal: normal - Ecografía pleural: derrame izquierdo de 4mm - Citoquímico líquido articular: turbio, GB: 50.000 (90% PMN), GR: 8000, piocitos abundantes - Cultivo de líquido articular de rodilla derecha - Se medica con Ceftriaxona + Vancomicina
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
Sanatorio Güemes Datos positivos al ingreso: Regular estado general Deshidratación leve Taquicardia, taquipnea Ingurgitación yugular 1/3 a nivel del reborde clavicular Hepatomegalia leve Miembro inferior derecho en flexión y abducción imposibilidad de rotación interna de cadera limitación al movimiento pasivo de la rodilla Flogosis en muñeca izquierda
Ingreso a UTIP Estudios Laboratorio: GB 12.700 (81% PMN), Hb 7.6 VSG 58, PCR 239 HMC x 2 Ecocardiograma: derrame pericárdico grado II sin compromiso de la función cardíaca Conducta Tratamiento de soporte Se mantiene conducta ATB IC con OyT
Derrame pericárdico muy posiblemente purulento Ubi pus ubi ex vacuo?
Derrame pericárdico Grados: derrame medido en diástole a) Pequeño o GI: derrame < 10 mm b) Moderado o GII: derrame de 10-20 mm c) Severo o GIII: derrame de 20 mm d) Muy severo o GIV: derrame 20 mm y compresión cardíaca Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004
Derrame pericárdico Pericardiocentesis - Taponamiento cardíaco (nivel de evidencia B, indicación clase I) - Derrames > 20 mm (nivel de evidencia B, indicación clase IIa) - Derrames más pequeños para diagnóstico (nivel de evidencia B, indicación clase IIa) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004
Sospecha de pericarditis purulenta Terapia antibiótica empírica cubriendo: - S. aures - H. influenzae - N. meningitidis - S. pneumoniae Sin requerimiento de pericardiocentecis Critical heart disease in infants and children; Nichols DG; 2005
Evaluación traumatológica Solicita Ecografía de partes blandas: Aumento de espesor y ecogenicidad de TCS Heterogeneidad de planos musculares Mínimo derrame intraarticular de cadera derecha
Alcanza con la Eco?
Ultrasonography including PDUS and low-field MRI are suitable imaging methods for diagnosing arthritis at an early stage PDUS vs contrast-enhanced MRI - higher specificity - same sensitivity - simpler - lower cost Sensitivity and specificity of ultrasonography and low-field magnetic resonance imaging for diagnosing arthritis. Broll M, et al.
Sin embargo para osteomielitis IDSA recomienda: Magnetic resonance imaging (MRI) with gadolinium is the imaging modality of choice, particularly for detection of early osteomyelitis and associated softtissue disease (A-II). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
Evaluación traumatológica Realizan (09/06) Artrotomía con toilette de cadera y rodilla derechas y muñeca izquierda Drenaje y fasciotomía de muslo derecho Se envían muestras para cultivo
Evolución Día +1 Desmejoría de su aspecto respiratorio O2 terapia Cultivos (+) a Staphylococcus San Isidro: HMCx3, UC y cultivo de líquido articular de rodilla derecha Güemes: HMC x2 y cultivos de rodilla, cadera y muslo derecho y muñeca izquierda pendiente tipificación Se modifica esquema ATB Vancomicina + TMS + Rifampicina
Rifampicina para sinergismo en infecciones supuradas profundas Que nivel de evidencia tiene? Datos farmacocinéticos y farmacodinámicos favorables Escasa evidencia clínica Opinión de expertos favorable
Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Estudio controlado aleatorizado Neumonía Nosocomial por SAMR Vanco Vs Vanco+RAMP N = 83 (42 Vs. 41) Curación clínica 31.0% Vs 53.7% (p<0.05) Mortalidad 38.1% Vs. 22.0% (p<0.05) Jung YJ, et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Crit Care Med. 2010 Jan
Experts recommend the addition of rifampin (B-III) In patients with concurrent bacteremia, rifampin should be added after clearance of bacteremia Additional study is needed to define the role and optimal dosing of rifampin in management of MRSA infections. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
Asociación Rifampicina + ATB antiestafilocóccico. Puede resultar útil en: - bateriemia persistente o recidivante sin foco aparente - focos osteoarticulares (Bll) - infección crónica sobre material protésico Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 1 Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). 2 Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). 3 Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). 4 Asociación Española de Cirujanos (AEC). 5 Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH). 2008
Cuál es el rol de la Vancomicina y el TMS?
Vancomicina - Bactericida lento - Limitada penetración a hueso, pulmón y LCR - Dosis recomendada en pediatría 15 mg/kg /dosis cada 6 horas (Bll,All) Osteomielitis y Neumonía por SAMR - alto índice de falla terapéutica - expertos recomiendan adicionar rifampicina
TMP-SMX Algunos estudios sugieren un rol en las infecciones de hueso y articulaciones para la TMP SMX sola o asociada a rifampicina aunque no hay estudios en niños Su uso es favorecido por el hecho de que 95-100% de SAMRCA son sensibles in vitro y es una importante opción para tratamiento ambulatorio TMP SMX no ha sido evaluado para el tratamiento de enfermedad invasiva por SAMRCA en niños
Día +3 Último registro febril Se recibe tipificación SAMR Búsqueda de focos profundos negativa Hisopados anal, axilar y nasal negativos HIV negativo Dosaje de Inmunoglobulinas normales Persiste con compromiso respiratorio Se diagnóstica NMN de base derecha y derrame pleural
Búsqueda de focos profundos?
Búsqueda de focos profundos Bacteriemia por Staphylococcus aureus Focos metastáticos secundarios (18,4%) más frecuentes osteoarticular (8%) absceso abdominal (8%) Realizar antes de finalizar el tratamiento antibiótico Factores predictivos de focos a distancia - fiebre persistente - cuatro HMC (+) - GB > 18.000 Bacteriemia por Staphylococcus aureus en niños: factores predictivos de la aparición de focos secundarios. Martínez G. y col. HOSPITAL PEDRO DE ELIZALDE
Ecocardiograma - bacteriemia mayor a 2 o 3 días - enfermedad cardiaca congénita - sospecha clínica de endocarditis Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
Forunculosis personal y familiar previa Decolonizar? Cuándo? Cómo?
Colonización por S. aureus Las áreas corporales de mayor densidad: - Axila - Periné - Vagina - Orofaringe - Manos - Cordón umbilical Portación transitoria o permanente 30-50% de adultos jóvenes 10-40% de niños (+ orofaringe) Foliculitis o Forunculosis recurrente H. Paganini, Infectologia Pediátrica, 2007;134:956
Decolonization - Patient develops a recurrent SSTI (C-III) - Ongoing transmission among close contacts (C-III) Decolonization strategies - Reinforcement of hygiene measures - Nasal mupirocin twice daily for 5 10 days (C-III) - Nasal mupirocin twice daily for 5 10 days and body skin antiseptic solution (eg, chlorhexidine) for 5 14 days or dilute bleach baths (C-III) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
Se debe estudiar la inmunidad?
Estudio de inmunidad 1. Infecciones recurrentes comunes, autolimitadas o fáciles de controlar 2. Primer episodio de infección bacteriana sistémica que amenaza la vida 3. El niño sano que tiene un hermano fallecido por una infección grave Incluye inicialmente: - Dosaje de inmunoglobulinas - HIV Estudios inmunológicos en niños con un episodio de infección bacteriana sistémica grave. Pérez N.; Goldaracena P. et al. Arch. argent. pediatr. 2007
Respecto al compromiso pulmonar
Compromiso pulmonar Infección por SAMRaC 10% cursa en forma invasiva Leucocidina: toxina de Panton-Valentine Neumonía necrotizante (asociada o no a empiema pleural, embolias pulmonares, artritis de MMII y tromboflebitis) Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de experiencia en niños de la Argentina. Paganini H y col. Arch Argent Pediatr 2010.
Día +4 Second look de rodilla, cadera y muslo derechos y muñeca izquierda Drenaje de absceso y diagnóstico de osteomielitis de fémur derecho Regresa de quirófano en ARM, permaneciendo ventilado 6 días
Día +6 Avenamiento pleural derecho por pioneumotórax Cultivo de líquido pleural negativo Ecocardiograma: derrame pericárdico grado II, FA 40%, sin vegetaciones
Día +16 Comienza con fiebre y gonalgia izquierda IC con OyT solicitan ecografía de partes blandas: celulitis hidropioartritis de rodilla izquierda flebotrombosis femoral izquierda Se realiza artrotomía y toilette de rodilla izquierda. Se drena líquido purulento. Cultivo negativo
Trombosis venosa profunda Cuál es el significado y la conducta a tomar en este contexto?
Osteomielitis complicada por TVP en niños Observacional retrospectivo de 6 meses. Children's Medical Center Dallas n = 35. 10 (29%) TVP. 8 adyacentes a la infección. 2 asociados a CVC. TVP > frec. de infecc. diseminada 6/10 Vs 1/25 pulmón, cerebro o corazón TVP > tiempo de internación (33 Vs 14 días) (p = 0.001) Venous thrombosis and thromboembolism in children with osteomyelitis. Crary SE; et al. J Pediatr.2006
Factores de riesgo para trombosis 90% de los niños que padecen eventos trombóticos presentan factores de riesgo, en comparación con los adultos donde este valor disminuye al 60%. Venous Thromboembolism in Children. Goldenberg N; Bernard T. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010)
INDICACIONES DE TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PEDIATRÍA I. Tratamiento Complicaciones tromboembólicas Venosas Complicaciones tromboembólicas Arteriales II. Tratamiento: probable Infarto miocárdico III. Profilaxis Válvulas cardíacas protésicas mecánicas Válvulas cardíacas protésicas biológicas Cateterización cardíaca Catéteres arteriales centrales IV. Profilaxis: probable Stents intravasculares Shunt BT Fontan CVC Fibrilación auricular V. Otros: Enfermedad de Kawasaki, Circulación extracorpórea, ECMO Hemodiálisis, Hemoperfusión venovenosa contínua
Día +17 Nueva búsqueda de focos profundos: - FO: normal - Ecografía abdominal: normal - Ecocardio: sin derrame pericárdico ni vegetaciones - Centellograma óseo corporal total: positivo en fémur derecho y pared torácica lateral derecha. Sin nuevos focos activos
Día +22 Inicia deambulación, con algias toleradas. En tratamiento kinésico
Inmovilización articular? Cuánto tiempo? Cuándo debemos estimular la movilización?
Movilidad articular precoz La inmovilización está indicada sólo en las primeras horas de evolución y con fines analgésicos. De prolongarse puede causar secuelas motrices por anquilosis. H. Paganini, Infectologia Pediátrica, 2007;134:956
En que situación epidemiológica estamos respecto del SAMRaC?
Retrospectivo, observacional y comparativo 1993-2004 Vs. 2004-2007 Población: Niños > 1 mes con bacteriemias por S. aureus provenientes de la comunidad Mayor prevalencia de SAMRaC 3% Vs 47% (p <0,05). Mayor resistencia ATB (p <0,05): Clindamicina 2% Vs 10% Gentamicina 3% Vs 20% Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de experiencia en niños de la Argentina. Paganini y col. Arch Argent Pediatr 2010
Incidencia SAMRaC
Observacional. Nov 2006 a Nov 2007 840 infecciones por Staphylococcus aureus 582 (69%) provenientes de la comunidad 447 analizados. (135 excluidos) 281 (62%) SMRaC 62% piel y partes blandas Focos profundos: 1 - osteo-articular 2 pleuropulmonar 18% bacteriemia 11% sepsis 10% resistencia a clinda 1% resistencia a TMS Estudio multicéntrico sobre las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la Argentina. Paganini H y col. Arch Argent Pediatr 2008
Finalizando más información útil para la práctica
La incidencia de infecciones por SAMRaC presenta un marcado incremento en niños de nuestro país. Predomina como antecedente la infección de piel y partes blandas, fundamentalmente, abscesos localizados. La resistencia a clindamicina no supera el 10%, por lo que continúa siendo aceptable como tratamiento empírico. En el caso de infecciones graves por SAMRaC, el tratamiento recomendado es Vancomicina + Rifampicina.
Clindamicina y D TEST D test detecta resistencia inducible a clindamicina: cepas de SAMR que en antibiograma son sensibles a clindamicina pero en las que posteriormente se identifica un D test (+). Causa de fallas de tratamiento con clindamicina cuando no se valoró este mecanismo en el antibiograma. Resistencia a clindamicina en Argentina en SAMR cercana al 10% Puede usarse clindamicina empírica cuando la resistencia es menor al 10-15%
A diferencia de la bacteriemia por neumococo o Haemophilus influenzae B, la bacteriemia estafilococcica rara vez se observa en ausencia de foco. La bacteriemia estafilococcica puede recurrir y persistir durante largo tiempo originando focos metastásicos de infección. Esto en parte ocurre por su tendencia a producir abscesos y asi poder liberar bacterias a sangre desde este foco. Se recomienda descartar antes de suspender el ATB los probables focos profundos siendo el mas frecuente la endocarditis o colecciones abscedadas por ejemplo en abdomen. Recordar que S.aureus ama el hueso y es productor de abscesos por excelencia. Realizar búsqueda de foco en hueso si presenta síntomas localizados. Yok-Ai Que, Philippe Moreillon,S.aureus. Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectous Diseases 7ma edición 2010
Algunos tips con los atb TMP SMX no actúa bien donde hay pus (abscesos) porque la liberación masiva de timidina inhibe a los antagonistas del folato Usar vancomicina cuando el paciente luce mal o en caso de bacteriemia o infección vascular Asociar rifampicina en caso de infección osteoarticular, supuración franca o presencia de dispositivos que se quiere conservar. Asociar gentamicina los primeros días en bacteriemia y foco vascular.
Evolución PCR/ESD
Día +24 Buena evolución clínica Alta sanatorial Deambula con leve rotación externa de MII, con apoyo completo de ambos pies Cumplió - Ceftriaxona 5 días - Vancomicina 25 días - Rifampicina 20 días - TMS 22 días, a cumplir 6-8 semanas totales
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