Rev Chil Anest, 2012; 41: 179-187 Artículo Original Predictores de laringoscopía difícil Dagoberto Ojeda D. Resumen La dificultad no anticipada para visualizar la laringe e intubar la tráquea en pacientes con vías aéreas aparentemente normales es una situación que puede tener desde consecuencias menores hasta catastróficas. Por esto es importante identificar parámetros clínicos que permitan pronosticar una laringoscopia difícil (grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y Lehane). Objetivo: Identificar las variables que predicen una laringoscopia difícil en pacientes adultos no obstétricos. Método: Se diseña un estudio prospectivo observacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de la Clínica Dávila fueron medidas las variables predictoras de intubación difícil más mencionadas en la literatura. Posteriormente en pabellón, otro anestesiólogo, ciego a las mediciones realizadas, categorizó el grado de laringoscopia de acuerdo a la clasificación de Cormack y Lehane. Los datos fueron analizados mediante regresión logística y árboles de clasificación y regresión. Resultados: Se identificó un modelo de cuatro variables significativas para predecir laringoscopia difícil: grado de Mallampati, distancia inter-incisivos, distancia tiromentoniana y sexo, la capacidad predictiva de éste era buena (aérea bajo la curva ROC = 0,82, IC 95%: 0,77; 0,88). Los pacientes de alto riesgo eran los de sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y distancia inter-incisivos menores de 3,9 cms. Conclusiones: Las variables predictoras de laringoscopía difícil fueron: el sexo del paciente, el grado del Mallampati, la distancia interincisivos y la distancia tiromentoniana. El perfil de alto riesgo estaría constituido por hombres con Mallampati 3 y boca pequeña. Se requerirá validar este modelo en poblaciones grandes de pacientes. Abstract The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a major concern for anesthesiologists. Unanticipated difficult tracheal intubation places patients at increased risk of complications. Several non-invasive clinical preoperative airway measures have been described that possess significant association with difficult intubation. Purpose: To develop a clinically useful and valid model for predicting difficult visualization of the larynx in adults, non-obstetrics patients, an observational study was designed. Method: 585 patients requiring tracheal intubation were assessed by the anesthesiologists at the pre-anesthesia office. The predictors variables collected were the screening tests most cited at the medical literature: Mallampati oropharyngeal classification, thyromental distance, inter-incisors gap, sternomental distance, cervical extension and chin protrusion. At the operating room another anesthesiologist (blinded to the airway information except for the Mallampati score), graded the laryngeal view according to the Cormack and Lehane classification. Logistic regression was performed and risk profiles were established by classification and regression tree method. Results: Logistic regression identified four variables that were significant for predicting difficult laryngoscopy: Mallampati score, inter-incisors gap, thyromental distance and sex. Using these tests, a validated, highly reliable and predictive model is produce to determine the probability of difficult laryngoscopy for patients. At a selected probability cut-off (9%), the model is 72% sensitive and 76.5% specific. Low risk patients were those with 1 or 2 Mallampati scores and interincisors gap greater than 3.9 cms. High risk patients were men with 3 or 4 Mallampati scores and interincisors Servicio de Anestesiología Clínica Dávila. * Basado en la Tesis de Magíster Bioestadística Universidad de Chile. ** Presentado en el Congreso de Anestesiología de Chile 2008, Pucón-Villarrica. 179
Dagoberto Ojeda D. gap lesser than 3.9 cms. Conclusion: A simple, four variable model was estimated for predicting difficult laryngoscopy. The high risk profile was constituted by men with small mouth and Mallampati grades 3 or 4. Additional studies will be required to determine the accuracy and feasibility of this model when applied to a large sample of new patients by multiple anesthesiologists. Key words: Intubation, intratracheal, Forecasting. Introducción La intubación traqueal es un acto que trasciende el campo de la anestesiología. Requieren intubación traqueal no sólo los pacientes que van a recibir anestesia general sino que también aquellos pacientes que necesitan ser reanimados y/o ventilados mecánicamente. En anestesiología la intubación traqueal habitualmente es electiva y por lo tanto, hay tiempo para evaluar al paciente y así detectar anormalidades anatómicas o funcionales que puedan dificultar el procedimiento. Si existe alguna dificultad para intubar la tráquea, puede producirse en mayor o menor grado un deterioro en la oxigenación, especialmente si se acompaña de una dificultad para ventilar con máscara al paciente. El identificar a los pacientes que serán difíciles de intubar permitirá tomar las providencias del caso y evitar las consecuencias asociadas. Peterson 1, en un análisis de injurias severas en anestesia reportó que las dificultades en el manejo de la vía aérea y los intentos repetidos de intubación estaban significativamente asociados con muerte y daño neurológico. La frecuencia de este evento depende de su definición 2 ); 1 a 4% de intubación difícil definiendo intubación difícil como más de 3 intentos de laringoscopia, según Benumof 3 hasta llegar a la intubación imposible: 0,05-0, 35% según Benumof 3 y 0,13-0,30% según Crosby 4. Se han propuesto múltiples predictores que ayudarían a identificar a aquellos pacientes con riesgo de intubación difícil 5. Shiga 6, en un metaanálisis, demostró mayor precisión para una combinación de 2 variables que para cada variable aislada. Por razones de eficiencia, sería ideal que una variable fuera suficiente, sin embargo, ésta hasta ahora no ha sido encontrada. Dentro de estos predictores destaca por su popularidad el test de Mallampati 7 ; este autor sugirió que se puede predecir una laringoscopía difícil en los pacientes en que era imposible ver la úvula ni los pilares palatinos (al examinarlos sentados, boca abierta al máximo y con la lengua protruida). Por otro lado, en quiénes eran visibles la úvula y los pilares palatinos se pronosticaba una laringoscopía fácil. Samsoon y Young 8 perfeccionaron esta clasificación, dividiéndola en 4 clases, que es la más usada internacionalmente (Figura 1). El grado de Mallampati indica el tamaño de la lengua y en que magnitud ésta obscurece la visión de la buco-faringe. Posteriormente, Ezri 9 propuso agregar una quinta categoría a la clasificación, correspondiente a aquellos pacientes en los que era posible además ver la epiglotis (categoría cero). El Mallampati es un test universal, familiar para los anestesiólogos y en base al cual se toman decisiones (tales como intubación vigil, utilización de técnicas endoscópicas, etc.). Es habitualmente la Figura 1. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon & Young. 180
Predictores de laringoscopía difícil única evaluación de la vía aérea que se realiza. Se le critica su mala concordancia inter-examinador 10. Otros predictores citados en la literatura son: - Distancia esternomentoniana 6 : es la distancia recta entre el mentón y el borde superior del manubrio esternal, con el paciente con la cabeza en extensión. - Extensión cervical: es la capacidad de inclinar hacia atrás la cabeza. Esta maniobra es determinante en la visibilidad de la glotis, dado que es en esa posición que se alinean los ejes anatómicos de la boca, faringe y laringe. La limitación de la extensión cervical aumenta la incidencia de laringoscopía difícil 11. El movimiento de extensión cervical, depende del movimiento conjunto de 2 articulaciones vertebrales, lo que se ha llamado el complejo occipito-atlanto-axial. Se han sugerido algunas pruebas para evaluar la extensión cervical de manera sencilla, sin utilizar la radiología, (que sería el gold standard ). Una de ellas es la prueba de Bellhouse 12, que con la ayuda de un goniómetro adherido a la rama de unas gafas, mide los grados de extensión de la cabeza, sin embargo, su exactitud para medir el grado de extensión del complejo occipito-atlanto-axial ha sido cuestionado por Ukarami 13, ya que sería influenciado por la extensión subaxoidea y la inclinación del cuerpo. - Distancia Tiromentoniana 6 : es la distancia recta entre el borde superior del cartílago tiroides hasta el borde inferior del maxilar inferior a nivel de la línea media. - Protrusión mandibular 14 : es la capacidad de protruir el maxilar inferior en relación al maxilar superior. Es otra variable de interés y utilizada en múltiples estudios, esto porque durante la laringoscopia directa se desplaza el maxilar inferior hacia ventral con la rama del laringoscopio. En forma práctica se le pide al paciente morderse el labio superior con la arcada dentaria inferior. A favor de ésta variable se ha argumentado que tendría mejor concordancia interobservador 15 que la prueba de Mallampati. - Distancia interincisivos (apertura bucal) 6 : es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, medida a nivel de la línea media. - Índice de masa corporal 16 : es la relación entre el peso en kilogramos y la estatura en metros al cuadrado. Existen antecedentes controversiales en la literatura respecto a que los pacientes obesos son más difíciles de intubar. - Circunferencia cervical 17,18 : esta variable se ha planteado como predictora de intubación difícil exclusivamente en la población de pacientes obesos, por esto no se incluyó en este estudio. Como ya se ha dicho, ninguna de estas variables por si sola es capaz de predecir de manera precisa la dificultad para lograr una buena visión de la glotis. De este modo, se decidió realizar un estudio con el objetivo de identificar las variables que predicen una intubación difícil, definida como una laringoscopia grado 3 ó 4 de la clasificación de Cormack y Lehane 19 (Figura 2), en la población quirúrgica adulta que es examinada en la consulta de evaluación preanestésica de la Clínica Dávila. Se intentó identificar el mínimo número de variables que produzcan la mejor predicción de laringoscopia difícil. Una vez identificadas, definir patrones que permitan delinear grupos de riesgo. Material y métodos El tamaño muestral calculado fue de 370 pacientes, en base a la incidencia reportada por Benumof para obtener una muestra con un intervalo de confianza de 95% y un error no mayor que 2%. Se obtuvo finalmente información en 585 pacientes que fueron evaluados en la consulta preanestésica de la Clínica Dávila durante 6 meses. Los pacientes ingresaron al estudio en base a los siguientes criterios: Figura 2. Clasificación de la laringea de Cormack y Lehane. Criterios de inclusión: - Edad igual o mayor a 15 años. - Haber sido evaluado(a) en la consulta entre septiembre de 2007 y febrero de 2008. - Necesidad de anestesia general con intubación de la tráquea. 181
Dagoberto Ojeda D. - Intubación de la tráquea a través de laringoscopia directa, bajo anestesia general. Criterios de exclusión: - Cirugía de urgencia. - Pacientes menores de 15 años. - Pacientes de cirugía electiva no evaluados en la consulta de pre-anestesia. - Cirugías sin necesidad de anestesia general e intubación traqueal. - Intubación de la tráquea por cualquier método distinto de la laringoscopia directa bajo anestesia general. - Pacientes obstétricas. - Pacientes con alteraciones anatómicas de la cara y el cuello. En todos los pacientes se utilizó una misma cinta de medir semi rígida de carpintero, se entregó un protocolo a los anestesiólogos con las indicaciones de medición, se instaló un póster de la clasificación de Mallampati en la consulta anestésica y otro de la clasificación de Cormack-Lehane en los pabellones. Las mediciones fueron consignadas en el registro computarizado de la consulta de evaluación preanestésica; desde ahí fueron recolectadas para ser traspasadas a la base de datos del trabajo. Los anestesiólogos a cargo consignaron en la hoja de anestesia el grado de laringoscopia de cada paciente (variable respuesta) y este se registró posteriormente en la base de datos junto con sus correspondientes mediciones pre-operatorias (variables predictoras). El evaluador de la consulta habitualmente no coincidió con el de pabellón. Cuando esto sucedió, se inhabilitó al evaluador de pabellón y se solicitó a otro anestesiólogo, que no conociera al paciente, que realizara la laringoscopia. Los pacientes fueron inducidos con fentanilo, propofol y atracurio o rocuronio, con una almohada bajo el occipucio. No se registró el grado de relajación muscular bajo el cual fueron intubados los pacientes. Se utilizó un laringoscopio McIntosh con una hoja 3 ó 4. Para identificar las variables que pronosticaban una laringoscopia difícil se utilizó regresión logística; luego se usó la metodología de árboles de clasificación y regresión (CART) 20,21,22 para delinear él o los perfiles de riesgo en éstos pacientes. Es necesario hacer una breve reseña acerca de los árboles de clasificación y regresión. Un árbol de clasificación y regresión es simplemente una regla de clasificación. En un grupo de casos para los cuales se han hecho una serie de mediciones, un árbol de clasificación permitirá predecir de manera sistemática la pertenencia de cada caso a alguna clase, en base a las variables medidas. La idea fundamental es hacer una división binaria que vaya formando grupos más puros que el nodo padre. Así, la impureza de un nodo es máxima cuando contiene todas las clases en partes iguales y mínima cuando el nodo contiene una sola clase. El árbol va creciendo de la siguiente manera: en el nodo padre se busca entre todas las posibles variables, la que ofrezca la mayor disminución de la impureza; el árbol termina su crecimiento cuando se alcanza un nodo en el cual no es posible una mayor disminución de la impureza, (nodo terminal). El Criterio de Gini 20 utiliza para la clasificación la medida de la impureza de cada nodo. Su objetivo es realizar la división que disminuya en mayor grado la impureza del nodo y del árbol. Los análisis estadísticos se realizaron en Stata 10 excepto el árbol de clasificación que se realizó en SAS 8.0. Resultados La muestra estudiada se caracterizó por un predominio femenino y en 95% estuvo compuesta por pacientes de la clase ASA I y II. El promedio de los pacientes tenía un índice de masa corporal clasificado como sobrepeso (Tabla 1). Las variables predictoras en la mayoría de los pacientes se enmarcaban dentro del rangos normaesl. La prevalencia de Intubación difícil, definida como la frecuencia de laringoscopia grado 3 ó 4 de la clasificación de Cormack-Lehane, fue de 9% (Tabla 2). Al realizar el análisis univariado se observó que la clase ASA de los pacientes y el índice de masa corporal no se asociaban en forma significativa a laringoscopia difícil. El nivel de asociación univariado más significativo se observó en las clases de Mallampati 3 ó 4 (4 veces más laringoscopias 3 y 4 que en las clases Mallampati 1 y 2) y en la distancia interincisivos (por cada centímetro que aumentó la distancia interincisivos disminuyó en casi 3 veces la probabilidad de laringoscopia 3 y 4) (Tablas 3 y 4). La regresión logística se condujo de acuerdo a lo recomendado por Hosmer y Lemeshow 23 : se ingresaron al modelo aquellas variables con un vapor de p menor o igual que 0,2 y a través del método step-wise se construyó el modelo más eficiente. El modelo obtenido se describe en la Tabla 5. Obsérvese que el método step-wise incluyó la variable distancia tiromentoniana pese a no ser 182
Predictores de laringoscopía difícil estadísticamente significativa. Se descartó colinealidad entre las variables cuantitativas, se buscaron las posibles variables de confusión y se analizaron las posibles interacciones usando el test de Likelihood-Ratio 23. Evaluación del Modelo: Estimaciones postregresión logística El área bajo la curva ROC fue de 0,82 lo que indica una excelente capacidad de discriminación del modelo planteado 23,24 (Figura 3 y Tabla 6). En la Tabla 7 se aprecia que en general las probabilidades a posteriori del modelo predictivo de laringoscopia difícil son bastante aceptables a excepción del valor predictivo positivo que es bastante bajo. El valor predictivo positivo depende de la prevalencia del fenómeno en la población estudiada 25 ; si la prevalencia es baja como en el caso de la laringoscopía difícil (9% en este estudio), el valor predictivo positivo será bajo y el valor predictivo negativo alto. En otras palabras el test (en este caso el modelo encontrado) podrá eficazmente predecir cuando la laringoscopía será fácil pero por otro lado su capacidad de predecir una laringoscopía difícil será pobre. Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (Según Criterio De Gini) Al revisar el árbol de clasificación (Figura 4), se observa que la metodología CART no utilizó la variable distancia tiromentoniana. En primer lugar CART tomó la variable distancia interincisivos y estableció un punto de corte en 3,9 cm, realizando la partición binaria y consiguiendo 2 nodos: uno con 93% de pureza para identificar laringoscopia 1 y 2 cuando la distancia interincisivos es 3,9 cm y otro con 66% de pureza para laringoscopia 1 y 2 cuando la distancia interincisivos es < 3,9 cm. El proceso continua hasta delinear perfiles que sean casi 100% puros. Se aprecia los siguientes perfiles: - Alto riesgo de laringoscopia 3 y 4 (alto riesgo de intubación difícil): hombre con distancia interincisivos menor que 3,8 cm ( boca chica ) y Mallampati grado 3 ó 4 tienen 100% de laringoscopia 3 ó 4. - Bajo riesgo de laringoscopia difícil (intubación fácil): pacientes con distancia interincisivos mayor o igual que 3,9 cm ( boca grande ) y con Mallampati grado 1 ó 2 tienen un 95% de intubación fácil (laringoscopia 1 ó 2). Tabla 1. Variables demográficas Variable Resultado Género* - Masculino - Femenino 216 (37%) 369 (63%) Edad (años)** 42,7 ± 15,6 IMC (kg m 2 )** 28,2 ± 6,3 Clase ASA* 1 2 3 *Nº (%) **Media ± Desviación Estándar. 281 (48%) 273 (7%) 30 (5%) Tabla 2. Variables predictoras y laringoscopia Variable Mallampati* 1 ó 2 3 ó 4 Extensión cervical * Normal Disminuida Protrusión mandibular * Normal Disminuida o muy disminuida Resultado 514 (88%) 71 (12%) 457 (95%) 24 (5%) 421 (88%) 56 (12%) Distancia tiromentoniana (cm)** 7,3 ± 1,5 Distancia esternomentoniana (cm)** 17 ± 2,3 Distancia interincisivos (cms)** 4,7 ± 0,8 Calsificación de Cormack-Lehane* 1 ó 2 3 ó 4 * Nº (%) ** Media ± Desviación Estándar. Discusión 532 (91%) 53 (9%) En la literatura existe mucha información respecto a la predicción de una intubación traqueal difícil. En la mayoría de los artículos se utiliza análisis univariado. Se debe hacer notar además que los criterios para definir intubación difícil no son uniformes. Al tratar de identificar una sola variable que sea capaz de realizar esta predicción, aparece principalmente el Mallampati 6,7,8,9. Con respecto a este como único predictor, un metanálisis 26 de 42 trabajos en el que se incluían en total a 34.513 pacientes, en- 183
Dagoberto Ojeda D. Tabla 3. Análisis univariado de variables categóricas Laringoscopia Predictores 1 ó 2 Nº (%) 3 ó 4 Nº (%) Valor de p Sexo Masculino Femenino Clase ASA 1 2 3 Mallampati 1 ó 2 3 ó 4 Ext. cervical Normal Disminuida Prot. Mandibular Normal Disminuida *p estadísticamente significativo. 185 (85,7%) 347 (94%) 260 (92,5%) 243 (89%) 28 (93,3%) 480 (93,4%) 52 (73,4) 420 (91,9%) 19 (79,2%) 390 (92,6%) 46 (82,1%) 31 (14,3%) 22 (6%) 21 (7,5%) 30 (11%) 2 (6,7%) 34 (6,6%) 19 (26,6%) 37 (8,1%) 5 (20,8%) 31 (7,4%) 10 (17,9%) 0,001* 0,320 0,000* 0,031* 0,008* Tabla 4. Análisis univariado de variables cuantitativas Variables Odds Ratio IC 95% p-valor Edad 1,027 1,00; 1,05 0,004* IMC 1,000 0,95; 1,05 0,973 Distancia tiromentoniana 0,759 0,61; 0,95 0,015* Distancia esternomentoniana 0,850 0,74; 0,8 0,022* Distancia interincisivos 0,318 0,2; 0,510 0,000* *p estadísticamente significativo. Tabla 5. Modelo multivariado de predicción de laringoscopia difícil Variable Odds Ratio IC 95% p-value Sexo femenino 0,21 0,10; 0,40 0,000* Distancia interincisivos 0,32 0,18; 0,55 0,000* Distancia tiromentoniana 0,78 0,59; 1,04 0,087 Mallampati 3 ó 4 4,00 1,87; 8,56 0,000* * p estadísticamente significativo. Tabla 6. Área bajo la Curva ROC (Estadística C) Observaciones Área bajo la curva ROC DE IC 95% 478 0,82 0,03 0,77; 0,88 184
Predictores de laringoscopía difícil Tabla 7. Probabilidades a posteriori del modelo predictivo de laringoscopia difícil Parámetro % Sensibilidad 72,1 Especificidad 76,6 Valor predictivo positivo 23,3 Valor predictivo negativo 96,5 Correctamente clasificados 76,2 Figura 3. Curva ROC. contró que el grado de Mallampati tenía buena precisión para predecir laringoscopia difícil (área bajo la curva ROC de 0,89). Una falencia importante de ésta variable es su pobre concordancia inter-observadores 10. A la variable protrusión mandibular se le ha atribuido una mejor concordancia inter-observado- res 15. En nuestro estudio dicha variable no alcanzó la significación necesaria para ingresar al modelo. En esta investigación la extensión cervical fue medida como una variable categórica de dos niveles: normal o disminuida. En la literatura 11,12,13 es usualmente medida en escala continua: grados de extensión cervical. Por tanto, podría haber habido algo de pérdida de información al categorizarla y quizás sea esta la razón por la cual tampoco alcanzó significación para ingresar al modelo. La obesidad por sí sola no parece ser un buen predictor de laringoscopía difícil, sin embargo, Figura 4. Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (Según Criterio De Gini). (DIC = Distancia Interincisivos). 185
Dagoberto Ojeda D. Juvin 16 encontró un 15,5% de intubaciones difíciles en obesos (IMC mayor de 35) versus un 2,2% en no obesos. Brodzky 17 no encontró asociación entre IMC y dificultad de intubación al estudiar un grupo de pacientes obesos pero si encontró asociación con la circunferencia cervical. González 18 postula que la circunferencia cervical debe ser incluida entre los predictores de intubación difícil exclusivamente en los pacientes obesos. Ezri 27 tampoco encontró asociación univariada entre IMC y dificultad de intubación pero sí en forma multivariada. En nuestro estudio la variable IMC no obtuvo significación para entrar en el modelo. Pareciera que la obesidad per se no es un buen predictor único. Los resultados encontrados en la literatura son múltiples y variados. Marchant 28, en uno de los pocos trabajos chilenos sobre el tema, reportó que los indicadores más significativos eran la distancia tiromentoniana y la distancia esternomentoniana indexadas (divididas por la talla), en un estudio que incluyó a 381 pacientes. Shiga 6 en un metaanálisis acerca de la predicción de intubación difícil, reportó que la mejor predicción se obtenía al combinar Mallampati con distancia tiromentoniana (área bajo la curva ROC de 0,84). Karkouti 29 estudió una muestra de 444 pacientes e identificó tres variables altamente significativas para predecir una intubación difícil: apertura bucal, protrusión mandibular y wxtensión cervical. Cattano 30 estudió prospectivamente a 1.956 pacientes y concluyó que ninguna variable predictora tenía, en forma univariada, sensibilidades superiores a 32%, con especificidades superiores (todas) a 90%. Merah 31 concluyó que la combinación de test de Mallampati, distancia tiromentoniana, peso mayor de 90 kg y distancia interincisivos, constituían la mejor forma de predecir la dificultad de intubación, con sensibilidad de 84,9% y especificidad de 94,6%. Este autor estudió 380 pacientes provenientes de una población demográfica bien específica (africanos occidentales) y recalca la importancia del factor étnico en las características anatómicas de la vía aérea. Naguib 32 en un estudio retrospectivo de casos y controles, definió un modelo que incluía: distancia tiromentoniana, Mallampati, distancia inter-incisivos y estatura. De este modo, debe destacarse que en la literatura las variables que repetidamente se asocian a laringoscopía difícil son las mismas encontradas en nuestro estudio: grado de Mallampati, distancia interincisivos y distancia tiromentoniana. Por último, fue sorprendente en nuestro estudio que el sexo masculino tuviera más riesgo de laringoscopia difícil (razón de disparidad casi 5 en relación al sexo femenino). Aunque no existen antecedentes de esto en la literatura revisada hasta comienzos de 2008, Ezri 26 encontró que el sexo masculino era un predictor significativo de intubación difícil, pero exclusivamente en obesos. Una falencia de nuestro estudio fue la falta de monitoreo del bloqueo neuromuscular; diferentes niveles de bloqueo al realizar la laringoscopia podrían haber introducido un sesgo en nuestros resultados. Conclusión La evaluación del grado de Mallampati, sexo del paciente, distancia interincisivos y distancia tiromentoniana permite predecir en forma bastante acertada la dificultad de la laringoscopia directa. El perfil de alto riesgo de observar una laringoscopia 3 ó 4 de la clasificación de Cormack-Lehane estaría conformado por hombres con una distancia interincisivos menor a 3,8 cm y Mallampati grado 3 ó 4. Referencias 1. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, et al. Management of the difficult airway. A closed claim analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-39. 2. Rose K, Cohen MM. The incidence of airway problems depends on the definition used. Can J Anaesth 1996; 43: 30-34. 3. Benumof JL. Definitions an incidence of difficult airway. Enn Benumof JL (Ed). Airway management principles and practice, St-Louis: Mosby (1996), pp 124. 4. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998; 45: 757-776. 5. Murphy M, Hung O, Launcelott G, et al. Predicting the difficult laryngoscopic intubation: are we on the right track. Can J Anesth 2005; 52: 231-235. 6. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, et al. Predicting difficult intubation in apparently normal patients. A metaanalysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103: 429-437. 7. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective study. Can J Anaesth 1985; 32: 429-434. 8. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-490. 9. Ezri T, Cohen I, Geva D. Pharyngoscopic view. Anesth Analg 1998; 87: 748. 10. Karkouti K, Rose K, Ferris L, et al. Inter-observer reliability of ten tests used for predicting difficult tracheal 186
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