CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN ADVANTAGE CARE (HMO) CENTERS PLAN CARE COMPLETE (MMP) Planes de Medicare Advantage Formulario de medicamentos abreviado 2016 Este formulario de medicamentos fue actualizado el 28 de agosto del 2015. Para información más reciente o para preguntas, póngase en contacto con los Centros del Plan para una Vida Saludable por el 877-940-9330 o el 1-800-421-1220 para usuarios de TTY, los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm, o visite www.centersplan.com. Para más información o para inscribirse Llame al 1-877-940-9330 (llamada gratuita) Usuarios de TTY 1-800-421-1220 Los 7 días a la semana, de 8 AM a 8 PM CustomerCareGroup@centersplan.com www.centersplan.com H6988_ENR1085_SP Accepted 09162015 We CARE... about your CARE
Centers Plan for Medicare Advantage (HMO) Centers Plan for Nursing Home Care (plan de necesidades especiales HMO) Centers Plan for Dual Coverage Care (plan de necesidades especiales HMO) Formulario de medicamentos del 2016 Lista parcial de medicamentos cubiertos POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación de envío del archivo del Formulario de medicamentos aprobado por el HPMS 16481, versión número 7 Este Formulario de medicamentos resumido fue actualizado el 28 de agosto del 2015. Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa o para preguntas, póngase en contacto con Centers Plan for Healthy Living por el 877-940-9330 o el 1-800-421-1220 para usuarios de TTY, los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm, o visite www.centersplan.com. Este formulario de medicamentos fue actualizado el 28 de agosto del 2015. Para información más reciente o para preguntas, póngase en contacto con Centers Plan for Healthy Living por el 877-940-9330 o el 1-800-421-1220 para usuarios de TTY, los 7 días a la semana de 8 am a 8 pm, o visite www.centersplan.com. Nota dirigida a los miembros activos: Este formulario de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario de medicamentos) se dice nosotros o nuestro, se está haciendo referencia a al Centers Plan for Healthy Living. Cuando se menciona «plan» o «nuestro plan», se está haciendo referencia al Centers Plan for Medicare Advantage (HMO), Centers Plan for Dual Care (plan de necesidades especiales HMO) o Centers Plan for Nursing Home Care (plan de necesidades especiales HMO). Este documento incluye una lista parcial actualizada de los medicamentos (formulario de medicamentos) de nuestro plan para el 28 de agosto del 2015. Para conocer un formulario de medicamentos actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente de actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. 3
Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de los medicamentos de venta con receta. Los beneficios, formulario de medicamentos, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero del 2016 y de vez en cuando durante el año. Esta información también está disponible en Braille, letra grande u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Qué es el formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living? Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Centers Plan for Healthy Living después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos, el cual representa las terapias a base de medicamentos de venta con receta que se creen necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Centers Plan for Healthy Living por lo general cubre los medicamentos listados en nuestro formulario de medicamentos siempre y cuando el medicamento sea necesario en términos médicos, los medicamentos de venta con receta que se despachen en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener los medicamentos de venta con receta, por favor revise su material de Información sobre Cobertura. Este documento es un formulario de medicamentos parcial y solo incluye algunos de los medicamentos cubiertos para Centers Plan for Healthy Living. Para obtener una lista completa de todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por Centers Plan for Healthy Living, por favor visite nuestra página web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente de actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. El formulario de medicamentos (lista de medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que está dentro de nuestro formulario de medicamentos del 2016 que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa sobre la seguridad y efectividad de un medicamento. Otro tipo de cambios en el formulario de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario de medicamentos que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, exceptuando los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario de medicamentos, o agregamos con autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones en terapias escalonadas en cuanto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más elevado, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio con al menos 60 días de antelación antes de que el cambio se haga efectivo, o cuando el miembro solicite los medicamentos de venta con receta, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario de medicamentos no es seguro o si el fabricante del medicamento lo saca del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro formulario de medicamentos y avisaremos a los miembros que tomen el medicamento. El formulario de medicamentos adjunto está actualizado para el 01 de enero del 2016. Para obtener 4
información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healthy Living, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delanteras y traseras. En el caso de que se le haga cualquier cambio al formulario de medicamentos que no sea por mantenimiento y sea a mitad de año, Centers Plan for Healthy Living le enviará una hoja de errata para actualizar su formulario de medicamentos impreso. Cómo utilizo el formulario de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario de medicamentos: Enfermedad El formulario de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en este formulario de medicamentos están agrupados en categorías dependiendo del tipo de enfermedades para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría «Agentes cardiovasculares». Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debería buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I- 1. El Índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en este Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el Índice y encontrará el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Centers Plan for Healthy Living cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca según la aprobación de la AAF (Administración de Alimentos y Fármacos) or (FDA). Por lo general, los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requerimientos adicionales o límites de cobertura. Estos requerimientos o límites podrían incluir: Autorización previa: Centers Plan for Healthy Living le exige a usted (o a su médico) obtener autorización previa para ciertos medicamentos Esto significa que deberá recibir la aprobación por parte 5
de Centers Plan for Healthy Living antes de reponer sus medicamentos de venta con receta. Si no obtiene esta aprobación, Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Healthy Living limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Centers Plan for Healthy Living proporciona 12 pastillas por receta para sumatriptan. Esto podría ser en adición a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Healthy Living exige que usted primero pruebe algunos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para el tratamiento de su enfermedad, Centers Plan for Medicare Advantage podría no cubrir el medicamento B a menos de que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le sirve, entonces Centers Plan for Healthy Living cubrirá el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en el formulario de medicamentos que comienza en la página 10. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestra página web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en cuanto a las autorizaciones previas y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente de actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Puede pedirle al Centers Plan for Healthy Living que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites o pedirle una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su enfermedad. Vea la sección «Cómo solicitar una excepción para el formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living?» en la página 7 para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre son aquellos que se venden sin receta médica y que por lo general no está cubiertos por el Plan de Medicamentos de Venta con Receta de Medicare. Centers Plan for Healthy Living paga por ciertos medicamentos de venta libre, el plan proporcionará estos medicamentos de forma gratuita. El costo de estos medicamentos para Centers Plan for Healthy Living no contará en los costos totales de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura). Qué ocurre si mi medicamento no se encuentra en el formulario de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en este formulario de medicamentos (lista de los medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por lo tanto Centers Plan for Healthy Living podría cubrir sus medicamentos. Para más información, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente de actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. 6
Si se entera de que Centers Plan for Healthy Living no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos Centers Plan for Healthy Living. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Centers Plan for Healthy Living. Puede pedirle al Centers Plan for Healthy Living que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción para el formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living? Puede pedirle al Centers Plan for Healthy Living que haga una excepción en nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede pedir que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si este no está en nuestro formulario de medicamentos. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario de medicamentos a un costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Centers Plan for Healthy Living limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Centers Plan for Healthy Living solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario de medicamentos del plan, (el medicamento de costo compartido más bajo) o las restricciones de uso adicionales no serán efectivos para tratar su enfermedad y/o le causarán un efecto médico adverso. Debe ponerse en contacto con nosotros con el fin de solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción en el formulario de medicamentos o restricciones de uso. Cuando solicita una excepción en el formulario de medicamentos o restricciones de uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si debe esperar 72 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos darle a conocer una decisión a no más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo por parte de su médico u otra personas que haya emitido la receta. 7
Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estén dentro de nuestro formulario de medicamentos. O, podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario de medicamentos pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda obtener sus medicamentos de venta con receta. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción en el formulario de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario de medicamentos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro de 30 días temporal (a menos de que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reponer sus medicamentos de venta con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 días, consecuente con un aumento en el despacho (a menos de que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario de medicamentos o su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días es miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia por 31 días para este medicamento a menos de que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al formulario de medicamentos. Se proporcionará los medicamentos de transición a los miembros que cambien el entorno de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención (ej. personas que ingresan en instalaciones para cuidados a largo plazo o ingresan en un entorno ambulatorio desde un hospital). Para más información Para más información sobre la cobertura de medicamentos de ventas con receta de Centers Plan for Healthy Living, por favor revise su Información sobre Cobertura y otros materiales sobre el plan. Si tiene preguntas sobre Centers Plan for Healthy Living, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente de actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov. 8
Formulario de medicamentos de Centers Plan for Healthy Living El formulario de medicamentos resumido que comienza en la próxima página proporciona información sobre la cobertura de medicamentos por parte de Centers Plan for Healthy Living. Si le resulta difícil encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página I-1. Recuerde: Esta solo es una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healthy Living. Si sus medicamentos de venta con receta no están es este formulario de medicamentos parcial, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente de actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (ej., TYLENOL) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (ej., acetaminofén). La información en la columna de Requerimientos/Límites le dice si Centers Plan for Healthy Living tiene algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. 9
ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones de manejo de uso AP AP B y D AP SPMN LC TE Restricción de autorización previa: Restricción de autorización previa para: Determinación de Parte B vs. Parte D Restricción de la autorización previa solo para medicamentos nuevos: Restricción de límites de cantidad. Restricción de terapia escalonada Usted (o su médico) debe obtener una aprobación previa por parte de Centers Plan for Healthy Living antes de obtener este medicamento de venta con receta. Si no obtiene esta aprobación, Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener aprobación previa de Centers Plan for Healthy Living para determinar si este medicamento está cubierto por Medicare Parte D antes de llenar su prescripción por este medicamento. Si no obtiene esta aprobación, Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra este medicamento. Si es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una aprobación previa por parte de Centers Plan for Healthy Living antes de obtener este medicamento de venta con receta. Si no obtiene esta aprobación, Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra este medicamento. Centers Plan for Healthy Living limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta, o dentro de un lapso de tiempo específico. Antes de que Centers Plan for Healthy Living le proporcione cobertura para este medicamento, debe probar antes otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento solo será cubierto si el otro medicamento no le funciona. Otros requerimientos especiales para la cobertura AL Medicamentos de acceso limitado Estos medicamentos de venta con receta pueden estar disponibles solo en algunas farmacias. Para más información consulte su directorio de proveedores y farmacias o llame gratuitamente a Servicios al Miembro por el 877-940-9330, disponible los siete días de la semana de 8am a 8pm hora del Este. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 800-421-1220. 10
* Estos medicamentos no está disponibles para ser ordenados por correo. Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml, 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Acetaminophen with Codeine) 1 QL (2700 per 30 (Tylenol-Codeine No.3) 1 QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine No.3) 1 QL (180 per 30 (Xolox) 1 QL (360 per 30 (Hycet) 1 QL (2700 per 30 (Norco) 1 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 (Norco) 1 QL (360 per 30 lorcet (hydrocodone) (Norco) 1 QL (360 per 30 lorcet hd (Norco) 1 QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg (Norco) 1 QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) 1 QL (200 per 30 morphine intravenous cartridge 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) 1 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine intravenous syringe (Morphine Sulfate) 1 morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) 1 QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Morphine Sulfate) 1 QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 3 QL (180 per 30 11
morphine oral tablet extended release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 200 mg Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (MS Contin) 1 QL (120 per 30 (MS Contin) 1 QL (180 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) 1 QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) 1 QL (1300 per 30 oxycodone oral tablet (Roxicodone) 1 QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Xolox) 1 QL (360 per 30 325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 2 QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL 2 QL (120 per 30 ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG roxicet oral solution (Oxycodone 1 QL (1800 per 30 HCl/Acetaminophen) tramadol oral tablet (Ultram) 1 QL (240 per 30 vicodin es oral tablet 7.5-300 mg (Norco) 1 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 vicodin hp oral tablet 10-300 mg (Norco) 1 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 vicodin oral tablet 5-300 mg (Norco) 1 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) 1 release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) (Diclofenac Sodium) 1 12
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 4 ibuprofen oral suspension (Ibuprofen) 1 ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) 1 indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM; QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM; QL (120 per 30 indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) 1 PA-HRM; QL (60 per 30 meloxicam (Mobic) 1 nabumetone (Nabumetone) 1 naproxen oral suspension (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) 1 (dr/ec) VOLTAREN TOPICAL 2 Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl injection solution 20 mg/ml (2 %) (Xylocaine) 1 PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) 1 lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) 1 applicator lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) 1 lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) 1 lidocaine topical adhesive (Lidoderm) 1 PA patch,medicated lidocaine topical ointment (Lidocaine) 1 PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine viscous (Xylocaine) 1 13
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) 1 PA; QL (90 per 30 CHANTIX 2 QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 2 QL (56 per 28 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 QL (56 per 28 CHANTIX STARTING MONTH BOX 2 QL (53 per 28 ZUBSOLV 2 PA; QL (90 per 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL (120 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL (90 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS 4 PA BvD gentamicin injection solution 40 mg/ml (Gentamicin Sulfate) 1 neomycin (Neomycin Sulfate) 1 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE Antibacterials, Miscellaneous clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 metronidazole oral (Flagyl) 1 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg 4 QL (224 per 28 (Macrodantin/Macrobid) 1 PA-HRM; QL (120 per 30 14
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Macrodantin/Macrobid) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 trimethoprim (Trimethoprim) 1 Cephalosporins cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) 1 cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) 1 reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) 1 cefdinir (Cefdinir) 1 cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) 1 cefprozil (Cefprozil) 1 cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) 1 cephalexin oral capsule (Keflex) 1 cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 Macrolides azithromycin (Zithromax) 1 clarithromycin oral suspension for (Biaxin) 1 reconstitution 15
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits clarithromycin oral tablet (Biaxin) 1 clarithromycin oral tablet extended (Clarithromycin) 1 release 24 hr Miscellaneous B-Lactam Antibiotics CAYSTON 4 LA INVANZ INJECTION 3 Penicillins amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, (Amoxicillin) 1 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) 1 suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 1 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) 1 extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium 1 tablet,chewable Clav) dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) 1 penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) 1 Quinolones ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1 levofloxacin intravenous (Levofloxacin) 1 levofloxacin oral (Levaquin) 1 Sulfonamides sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 1 16
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension Drug Name Drug Tier Requirements/Limits (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 sulfasalazine (Azulfidine) 1 sulfazine ec (Azulfidine) 1 Tetracyclines doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) 1 doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg (Avidoxy) 1 doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 1 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) 1 for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) 1 minocycline oral capsule (Minocin) 1 minocycline oral tablet (Minocycline HCl) 1 Anticancer Agents Anticancer Agents AFINITOR DISPERZ 4 PA NSO; QL (112 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 4 PA NSO; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG anastrozole (Arimidex) 1 bicalutamide (Casodex) 1 DROXIA 2 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG (4 MONTH) 1 4 PA NSO; QL (28 per 28 3 QL (1 per 84 3 QL (1 per 112 17
ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) Drug Name Drug Tier Requirements/Limits exemestane (Aromasin) 1 3 QL (1 per 168 GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 4 PA NSO; QL (90 per 30 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 hydroxyurea (Hydrea) 1 letrozole (Femara) 1 LEUKERAN 3 leuprolide (Leuprolide Acetate) 1 LUPRON DEPOT 4 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 4 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 4 QL (1 per 84 LUPRON DEPOT (6 MONTH) 4 QL (1 per 168 megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) 1 mercaptopurine (Mercaptopurine) 1 methotrexate sodium (pf) injection (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD solution methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD; ST NEXAVAR 4 PA NSO; QL (120 per 30 PURIXAN 4 REVLIMID 4 PA NSO; LA SOLTAMOX 3 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 3 4 PA NSO; QL (30 per 30 18
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 SUTENT 4 PA NSO; QL (30 per 30 tamoxifen (Tamoxifen Citrate) 1 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 4 PA NSO; QL (90 per 30 TASIGNA 4 PA NSO; QL (112 per 28 TREXALL 3 PA BvD; ST VOTRIENT 4 PA NSO; QL (120 per 30 XTANDI 4 PA NSO; QL (120 per 30 ZYTIGA 4 PA NSO; QL (120 per 30 Anticholinergic Agents Antimuscarinics/Antispasmodics atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml (Atropine Sulfate) 1 propantheline (Propantheline Bromide) 1 Anticonvulsants Anticonvulsants carbamazepine oral capsule, er (Carbatrol) 1 multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 (Tegretol) 1 ml carbamazepine oral tablet (Tegretol) 1 carbamazepine oral tablet extended release 12 hr (Tegretol XR) 1 19
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) 1 divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) 1 divalproex oral tablet extended release 24 (Depakote ER) 1 hr divalproex oral tablet,delayed release (Depakote) 1 (dr/ec) epitol (Tegretol) 1 gabapentin oral capsule (Neurontin) 1 gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (Neurontin) 1 gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) 1 lamotrigine oral tablet (Lamictal) 1 lamotrigine oral tablet extended release (Lamictal XR) 1 24hr lamotrigine oral tablet, chewable (Lamictal) 1 dispersible levetiracetam intravenous (Keppra) 1 levetiracetam oral solution 100 mg/ml (Keppra) 1 levetiracetam oral tablet (Keppra) 1 levetiracetam oral tablet extended release (Keppra XR) 1 24 hr LYRICA ORAL CAPSULE 2 QL (90 per 30 LYRICA ORAL SOLUTION 2 QL (900 per 30 topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) 1 topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) 1 topiramate oral tablet (Topamax) 1 TROKENDI XR 3 ST Antidementia Agents Antidementia Agents donepezil oral tablet (Aricept) 1 QL (30 per 30 20
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits donepezil oral tablet,disintegrating (Donepezil HCl) 1 QL (30 per 30 NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR Antidepressants Antidepressants 2 QL (28 per 28 2 QL (30 per 30 amitriptyline (Amitriptyline HCl) 1 PA NSO-HRM buproban (Wellbutrin SR) 1 bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) 1 bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) 1 bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin XL) 1 24 hr citalopram oral solution (Citalopram 1 Hydrobromide) citalopram oral tablet (Celexa) 1 QL (30 per 30 escitalopram oxalate (Lexapro) 1 fluoxetine oral capsule (Prozac) 1 fluoxetine oral capsule,delayed (Prozac Weekly) 1 release(dr/ec) fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) 1 fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg (Fluoxetine HCl) 1 paroxetine hcl oral tablet (Paxil) 1 paroxetine hcl oral tablet extended release (Paxil CR) 1 24 hr PAXIL ORAL SUSPENSION 3 sertraline (Zoloft) 1 trazodone (Trazodone HCl) 1 venlafaxine oral capsule,extended release (Effexor XR) 1 24hr 21
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits venlafaxine oral tablet (Venlafaxine HCl) 1 venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg Antidiabetic Agents Antidiabetic Agents, Miscellaneous (Venlafaxine HCl) 1 JANUMET 2 QL (60 per 30 JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-500 MG JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG 2 QL (30 per 30 2 QL (60 per 30 JANUVIA 2 QL (30 per 30 metformin oral tablet 1,000 mg (Glucophage) 1 QL (60 per 30 metformin oral tablet 500 mg (Glucophage) 1 QL (150 per 30 metformin oral tablet 850 mg (Glucophage) 1 QL (90 per 30 metformin oral tablet extended release 24 (Glucophage XR) 1 QL (120 per 30 hr 500 mg metformin oral tablet extended release 24 (Glucophage XR) 1 QL (90 per 30 hr 750 mg metformin oral tablet extended release (Fortamet) 1 QL (60 per 30 24hr 1,000 mg pioglitazone (Actos) 1 QL (30 per 30 TRADJENTA 2 QL (30 per 30 VICTOZA 3-PAK 2 ST; QL (9 per 28 Insulins LANTUS 2 QL (40 per 28 LANTUS SOLOSTAR 2 QL (30 per 28 NOVOLOG 2 QL (40 per 28 NOVOLOG FLEXPEN 2 QL (30 per 28 NOVOLOG PENFILL 2 QL (30 per 28 22
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits TOUJEO SOLOSTAR 2 Sulfonylureas glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg (Amaryl) 1 QL (30 per 30 glimepiride oral tablet 4 mg (Amaryl) 1 QL (60 per 30 glipizide oral tablet 10 mg (Glucotrol) 1 QL (120 per 30 glipizide oral tablet 5 mg (Glucotrol) 1 QL (60 per 30 glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg, 5 mg Antifungals Antifungals (Glucotrol XL) 1 QL (60 per 30 (Glucotrol XL) 1 QL (30 per 30 clotrimazole mucous membrane (Clotrimazole) 1 clotrimazole topical cream (Clotrimazole) 1 clotrimazole topical solution (Lotrimin) 1 clotrimazole-betamethasone topical cream (Lotrisone) 1 clotrimazole-betamethasone topical lotion (Clotrimazole/Betameth asone Dip) fluconazole (Diflucan) 1 ketoconazole oral (Ketoconazole) 1 ketoconazole topical cream (Ketoconazole) 1 ketoconazole topical shampoo (Nizoral) 1 nyamyc (Nystatin) 1 nystatin oral suspension (Nystatin) 1 nystatin oral tablet (Nystatin) 1 nystatin topical (Nystatin) 1 nystop (Nystatin) 1 terbinafine hcl oral (Lamisil) 1 1 23
Antihistamines Antihistamines Drug Name Drug Tier Requirements/Limits cyproheptadine (Cyproheptadine HCl) 1 PA-HRM levocetirizine (Xyzal) 1 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) metronidazole vaginal (Metrogel-Vaginal) 1 terconazole vaginal cream (Terazol 7) 1 terconazole vaginal suppository (Terconazole) 1 Antimigraine Agents Antimigraine Agents rizatriptan oral tablet (Maxalt) 1 QL (18 per 28 rizatriptan oral tablet,disintegrating (Maxalt Mlt) 1 QL (18 per 28 sumatriptan succinate oral (Imitrex) 1 QL (18 per 28 sumatriptan succinate subcutaneous (Imitrex) 1 QL (4 per 28 cartridge 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen (Imitrex) 1 QL (4 per 28 injector 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous solution (Imitrex) 1 QL (4 per 28 Antimycobacterials Antimycobacterials dapsone (Dapsone) 1 isoniazid oral (Isoniazid) 1 rifampin intravenous (Rifadin) 1 rifampin oral (Rifadin) 1 24
Antinausea Agents Antinausea Agents Drug Name Drug Tier Requirements/Limits meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg (Antivert) 1 ondansetron (Zofran Odt) 1 PA BvD phenadoz rectal suppository 12.5 mg (Phenergan) 1 PA-HRM prochlorperazine maleate oral (Compazine) 1 promethazine oral tablet (Promethazine HCl) 1 PA-HRM promethazine rectal (Phenergan) 1 PA-HRM promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg Antiparasite Agents Antiparasite Agents (Phenergan) 1 PA-HRM ALBENZA 3 atovaquone-proguanil (Malarone) 1 hydroxychloroquine oral (Plaquenil) 1 mefloquine (Mefloquine HCl) 1 Antiparkinsonian Agents Antiparkinsonian Agents benztropine oral (Benztropine Mesylate) 1 PA-HRM carbidopa-levodopa oral tablet (Sinemet CR) 1 carbidopa-levodopa oral tablet extended release (Sinemet CR) 1 pramipexole oral tablet (Mirapex) 1 ropinirole oral tablet (Requip) 1 ropinirole oral tablet extended release 24 (Requip XL) 1 hr 25
Antipsychotic Agents Antipsychotic Agents Drug Name Drug Tier Requirements/Limits clozapine oral tablet 100 mg (Clozaril) 1 QL (270 per 30 clozapine oral tablet 200 mg (Clozaril) 1 QL (135 per 30 clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg (Clozaril) 1 QL (90 per 30 clozapine oral tablet,disintegrating (Fazaclo) 1 ST haloperidol (Haloperidol) 1 LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG 3 ST; QL (30 per 30 LATUDA ORAL TABLET 80 MG 3 ST; QL (60 per 30 olanzapine intramuscular (Zyprexa) 1 QL (30 per 30 olanzapine oral tablet (Zyprexa) 1 QL (30 per 30 olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg, 15 mg, 5 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 20 mg (Zyprexa Zydis) 1 QL (30 per 30 (Zyprexa Zydis) 1 QL (31 per 30 quetiapine (Seroquel) 1 QL (90 per 30 risperidone oral solution (Risperdal) 1 QL (480 per 30 risperidone oral tablet (Risperdal) 1 QL (60 per 30 risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg, 4 mg (Risperdal M-Tab) 1 QL (60 per 30 (Risperdal M-Tab) 1 QL (120 per 30 VERSACLOZ 4 ST; QL (540 per 30 ziprasidone hcl (Geodon) 1 QL (60 per 30 Antivirals (Systemic) Antiretrovirals ATRIPLA 4 26
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits COMPLERA 4 EPZICOM 4 ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET 4 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE NORVIR 2 PREZISTA ORAL SUSPENSION 3 PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET STRIBILD 4 TRUVADA 4 VIREAD 4 Antivirals, Miscellaneous SYNAGIS 4 TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 QL (84 per 180 TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG 2 QL (48 per 180 TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG 2 QL (42 per 180 TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION Hcv Antivirals 2 2 2 4 4 4 2 QL (540 per 180 OLYSIO 4 PA; QL (28 per 28 SOVALDI 4 PA; QL (28 per 28 27
Interferons Drug Name Drug Tier Requirements/Limits INTRON A INJECTION 3 PA NSO PEGASYS 4 PA PEGASYS PROCLICK 4 PA Nucleosides And Nucleotides acyclovir oral capsule (Zovirax) 1 acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml (Zovirax) 1 acyclovir oral tablet (Zovirax) 1 famciclovir (Famvir) 1 valacyclovir (Valtrex) 1 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Anticoagulants enoxaparin subcutaneous solution (Lovenox) 1 QL (36 per 30 enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg/0.8 ml enoxaparin subcutaneous syringe 150 mg/ml enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 ml enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg/0.6 ml enoxaparin subcutaneous syringe 80 mg/0.8 ml (Lovenox) 4 QL (36 per 30 (Lovenox) 4 QL (27.2 per 30 (Lovenox) 4 QL (34 per 30 (Lovenox) 1 QL (18 per 30 (Lovenox) 1 QL (13.6 per 30 (Lovenox) 1 QL (20.4 per 30 (Lovenox) 1 QL (27.2 per 30 jantoven (Coumadin) 1 warfarin (Coumadin) 1 XARELTO 2 28
Blood Formation Modifiers Drug Name Drug Tier Requirements/Limits EPOGEN INJECTION SOLUTION 2 PA; QL (12 per 28 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML NEULASTA SUBCUTANEOUS 4 SYRINGE NEUPOGEN 4 PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML Hematologic Agents, Miscellaneous anagrelide (Agrylin) 1 tranexamic acid intravenous (Tranexamic Acid) 1 2 PA; QL (12 per 28 4 PA; QL (12 per 28 4 PA; QL (6 per 28 tranexamic acid oral (Lysteda) 1 QL (30 per 30 Platelet-Aggregation Inhibitors clopidogrel (Plavix) 1 EFFIENT 2 QL (30 per 30 Caloric Agents Caloric Agents CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) 3 PA BvD CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE 3 PA BvD CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE 3 PA BvD CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE 3 PA BvD CLINISOL SF 15 % 3 PA BvD dextrose 10 % in water (d10w) intravenous parenteral solution (Dextrose 10 % in Water) 1 PA BvD 29
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits dextrose 5 % in water (d5w) intravenous (Dextrose 5 % in Water) 1 parenteral solution INTRALIPID INTRAVENOUS 3 PA BvD EMULSION 20 %, 30 % NUTRILIPID 3 PA BvD PROSOL 20 % 3 PA BvD TRAVASOL 10 % 3 PA BvD TROPHAMINE 10 % 3 PA BvD Cardiovascular Agents Alpha-Adrenergic Agents clonidine hcl oral tablet (Catapres) 1 doxazosin (Cardura) 1 Angiotensin Ii Receptor Antagonists irbesartan (Avapro) 1 losartan (Cozaar) 1 losartan-hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 valsartan-hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 1 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors benazepril (Lotensin) 1 enalapril maleate (Vasotec) 1 lisinopril (Zestril) 1 lisinopril-hydrochlorothiazide (Zestoretic) 1 ramipril (Altace) 1 Antiarrhythmic Agents amiodarone oral tablet 200 mg, 400 mg (Cordarone) 1 flecainide (Tambocor) 1 pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 (Cordarone) 1 mg 30
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits propafenone oral capsule,extended release (Rythmol SR) 1 12 hr propafenone oral tablet (Rythmol) 1 Beta-Adrenergic Blocking Agents atenolol (Tenormin) 1 carvedilol (Coreg) 1 metoprolol succinate (Toprol XL) 1 metoprolol tartrate intravenous solution (Lopressor) 1 metoprolol tartrate oral (Lopressor) 1 propranolol intravenous (Propranolol HCl) 1 propranolol oral capsule,extended release (Inderal LA) 1 24 hr propranolol oral solution (Propranolol HCl) 1 propranolol oral tablet (Propranolol HCl) 1 Calcium-Channel Blocking Agents cartia xt (Cardizem CD) 1 diltiazem hcl intravenous (Cardizem CD) 1 diltiazem hcl oral capsule, extended (Cardizem CD) 1 release 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl oral capsule,extended (Cardizem CD) 1 release 12 hr diltiazem hcl oral capsule,extended (Cardizem CD) 1 release 24hr diltiazem hcl oral tablet (Cardizem CD) 1 dilt-xr (Cardizem CD) 1 matzim la (Cardizem CD) 1 taztia xt (Cardizem CD) 1 verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct (Verelan Pm) 1 31
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 (Verelan) 1 hr verapamil oral tablet (Calan) 1 verapamil oral tablet extended release (Calan SR) 1 Cardiovascular Agents, Miscellaneous digitek oral tablet 125 mcg (Lanoxin) 1 PA-HRM; (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day); QL (30 per 30 digitek oral tablet 250 mcg (Lanoxin) 1 PA-HRM; QL (30 per 30 digox (Lanoxin) 1 PA-HRM; (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day); QL (30 per 30 digoxin injection (Digoxin) 1 PA-HRM DIGOXIN ORAL SOLUTION 50 MCG/ML 2 PA-HRM; QL (300 per 30 digoxin oral tablet (Lanoxin) 1 PA-HRM; (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day); QL (30 per 30 hydralazine (Hydralazine HCl) 1 LANOXIN ORAL TABLET 187.5 MCG, 62.5 MCG Dihydropyridines afeditab cr (Adalat CC) 1 3 PA-HRM; (High Risk Med for Ages 65 and Older and Dose is Greater Than 125mcg Per Day); QL (30 per 30 32
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits amlodipine (Norvasc) 1 amlodipine-benazepril (Lotrel) 1 nifedical xl (Procardia XL) 1 nifedipine oral tablet extended release (Adalat CC) 1 24hr 30 mg nifedipine oral tablet extended release (Procardia XL) 1 24hr 60 mg, 90 mg nifedipine oral tablet extended release 30 mg (Adalat CC) 1 Diuretics chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg (Chlorthalidone) 1 furosemide injection (Furosemide) 1 furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 (Furosemide) 1 mg/5 ml furosemide oral tablet (Lasix) 1 hydrochlorothiazide oral capsule (Microzide) 1 hydrochlorothiazide oral tablet (Hydrochlorothiazide) 1 triamterene-hydrochlorothiazid oral (Dyazide) 1 capsule triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet (Maxzide) 1 Dyslipidemics atorvastatin (Lipitor) 1 CRESTOR 2 lovastatin (Mevacor) 1 pravastatin (Pravachol) 1 simvastatin (Zocor) 1 QL (30 per 30 Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors spironolactone (Aldactone) 1 spironolacton-hydrochlorothiaz (Aldactazide) 1 33
Vasodilators Drug Name Drug Tier Requirements/Limits isosorbide mononitrate oral tablet (Isosorbide Mononitrate) 1 isosorbide mononitrate oral tablet (Imdur) 1 extended release 24 hr minitran transdermal patch 24 hour 0.1 (Nitro-Dur) 1 QL (30 per 30 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr minitran transdermal patch 24 hour 0.4 (Nitro-Dur) 1 QL (60 per 30 mg/hr NITRO-BID 2 nitroglycerin intravenous (Nitroglycerin) 1 nitroglycerin transdermal patch 24 hour (Nitro-Dur) 1 QL (30 per 30 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin transdermal patch 24 hour (Nitro-Dur) 1 QL (60 per 30 0.4 mg/hr NITROSTAT 2 Central Nervous System Agents Central Nervous System Agents amphetamine salt combo (Adderall) 1 QL (60 per 30 dextroamphetamine-amphetamine oral (Adderall XR) 1 QL (30 per 30 capsule,extended release 24hr 10 mg, 15 mg, 5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral (Adderall XR) 1 QL (60 per 30 capsule,extended release 24hr 20 mg, 25 mg, 30 mg lithium carbonate oral capsule (Lithium Carbonate) 1 lithium carbonate oral tablet (Lithobid) 1 lithium carbonate oral tablet extended (Lithobid) 1 release methylphenidate oral capsule, er biphasic 30-70 10 mg, 20 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg (Metadate Cd) 1 QL (30 per 30 34
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits methylphenidate oral capsule, er biphasic (Metadate Cd) 1 QL (60 per 30 30-70 30 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic (Metadate Cd) 1 QL (30 per 30 50-50 20 mg, 40 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic (Metadate Cd) 1 QL (60 per 30 50-50 30 mg methylphenidate oral solution (Methylin) 1 QL (900 per 30 methylphenidate oral tablet (Ritalin) 1 QL (90 per 30 methylphenidate oral tablet extended (Methylphenidate HCl) 1 QL (90 per 30 release methylphenidate oral tablet extended (Concerta) 1 QL (30 per 30 release 24hr 18 mg, 27 mg, 54 mg methylphenidate oral tablet extended (Concerta) 1 QL (60 per 30 release 24hr 36 mg QUILLIVANT XR 2 STRATTERA 2 Contraceptives Contraceptives aubra (Amethyst) 1 aviane (Amethyst) 1 delyla (28) (Amethyst) 1 drospirenone-ethinyl estradiol (Yaz) 1 enpresse (Amethyst) 1 falmina (28) (Amethyst) 1 gianvi (28) (Yaz) 1 gildess 24 fe (Loestrin Fe) 1 introvale (Levonorgestrel-Ethin 1 QL (91 per 84 Estradiol) junel fe 1.5/30 (28) (Loestrin Fe) 1 junel fe 1/20 (28) (Loestrin Fe) 1 35
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits junel fe 24 (Loestrin Fe) 1 larin fe (Loestrin Fe) 1 lessina (Amethyst) 1 levonest (28) (Amethyst) 1 levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.15-0.03 mg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month (Amethyst) 1 (Amethyst) 1 QL (91 per 84 (Amethyst) 1 QL (91 per 84 levora-28 (Amethyst) 1 lomedia 24 fe (Loestrin Fe) 1 loryna (28) (Yaz) 1 lutera (28) (Amethyst) 1 marlissa (Amethyst) 1 microgestin fe 1.5/30 (28) (Loestrin Fe) 1 microgestin fe 1/20 (28) (Loestrin Fe) 1 mononessa (28) (Ortho-Cyclen) 1 nikki (28) (Yaz) 1 norethindrone-e.estradiol-iron oral tablet 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) (Loestrin Fe) 1 ocella (Yaz) 1 orsythia (Amethyst) 1 portia (Amethyst) 1 previfem (Ortho-Cyclen) 1 quasense (Levonorgestrel-Ethin Estradiol) sprintec (28) (Ortho-Cyclen) 1 sronyx (Amethyst) 1 1 QL (91 per 84 36
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits tarina fe (Loestrin Fe) 1 tri-legest fe (Loestrin Fe) 1 trinessa (28) (Ortho-Cyclen) 1 tri-previfem (28) (Ortho-Cyclen) 1 tri-sprintec (28) (Ortho-Cyclen) 1 trivora (28) (Amethyst) 1 vestura (28) (Yaz) 1 Dental And Oral Agents Dental And Oral Agents chlorhexidine gluconate mucous (Peridex) 1 membrane periogard (Peridex) 1 triamcinolone acetonide dental (Triamcinolone 1 Acetonide) Dermatological Agents Dermatological Agents, Other acyclovir topical (Zovirax) 1 QL (30 per 30 ammonium lactate topical (Lac-Hydrin) 1 calcipotriene topical cream (Dovonex) 1 calcipotriene topical ointment (Calcipotriene) 1 calcipotriene topical solution (Calcipotriene) 1 fluorouracil topical cream (Carac) 1 fluorouracil topical solution (Fluorouracil) 1 imiquimod (Aldara) 1 PA NSO; QL (24 per 30 ZOVIRAX TOPICAL CREAM 2 QL (15 per 30 Dermatological Antibacterials clindamycin phosphate topical gel (Cleocin T) 1 37
Drug Name Drug Tier Requirements/Limits clindamycin phosphate topical lotion (Cleocin T) 1 clindamycin phosphate topical solution (Cleocin T) 1 clindamycin phosphate topical swab (Cleocin T) 1 metronidazole topical cream (Metrocream) 1 metronidazole topical gel (Rosadan) 1 metronidazole topical lotion (Metrolotion) 1 mupirocin (Centany) 1 Dermatological Anti-Inflammatory Agents ala-cort topical cream (Anusol-HC) 1 ala-scalp (Scalacort) 1 clobetasol topical cream (Temovate) 1 clobetasol topical foam (Olux) 1 clobetasol topical gel (Clobetasol Propionate) 1 clobetasol topical lotion (Clobex) 1 clobetasol topical ointment (Temovate) 1 clobetasol topical shampoo (Clobex) 1 clobetasol topical solution (Clobetasol Propionate) 1 clobetasol-emollient topical cream (Temovate) 1 colocort (Cortenema) 1 cormax topical solution (Clobetasol Propionate) 1 desonide topical cream (Desowen) 1 desonide topical ointment (Desonide) 1 fluocinonide topical cream 0.05 % (Vanos) 1 fluocinonide topical gel (Fluocinonide) 1 fluocinonide topical ointment (Fluocinonide) 1 fluocinonide topical solution (Fluocinonide) 1 fluocinonide-e (Vanos) 1 hydrocortisone rectal enema (Cortenema) 1 38