Departamento Cirugía Fundamentos de Cirugía Curso 2004 05 05 Prof. Dr. M. GarcíaCaballero García-Caballero Shock Clínica y tratamiento http://www.cirugiadelaobesidad.net/
SIGNOS CLÍNICOS GENERALES TA sistólica <80 90 mmhg (30% de los valores de salida) Taquicardia, pulso filiforme Sudoración, palidez, cianosis periférica Taquipnea Inquietud, confusión trastornos de la conciencia hasta coma excreción urinaria
DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK Hiperdinámico: * TA con extremidades calientes, secas y rojas Pool venoso * TA y bradicardia
DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK SHOCK TRAUMÁTICO CON reacción simpatico adrenérgica adrenérgica * TA poco: disimula la autentica entidad del shock desaprovecha la posibilidad de tratamiento precoz
SHOCK HIPOVOLÉMICO volumen, RV, GC 1000 + heridas / fracturas 400 Pérdida de sangre 200 400 1500 3000 1000 2000 500 800 Pérdida plasma: Quemados + Pancreatitis Pérdida agua: Enfermedades gastrointestinales Enfermedades d renales
RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DE VOLUMEN Y EL CUADRO CLÍNICO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO Pérdida de volumen (ml) volumen sangre (%) Grado de gravedad Signos clínicos 0-500 0-10 No TA, Taquicardia, shock ligera vasoconstrición periférica 500-1200 10-25% Shock Pulso filiforme, compensado 90 mmhg, 100-120 puls/min, sudoración, 1800-2500 35-50% Shock grave ansiedad, intranquilidad, excreción urinaria Pulso filiforme, >120 puls/min, <60 mmhg, vasocons,sudoración confusión, anuria
I N D I C E DE S H O C K Frecuencia cardiaca T A sistólica G U Í A 0.5 NORMAL > 1 Shock moderado (tratamiento) > 1.5 Shock grave
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Pulso, ECG, TA, PVC Cantidad y calidad de la orina Estado de conciencia, profilaxis antitetánica NO BASTA CON ESTA CONSTELACIÓN DE Anamnesis HALLAZGOS Hallazgos clínicos y Laboratorio
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE ANALÍTICA CONTROL - Tests Coagulación (25 ) Grupo -Pruebas cruzadas -Valores de referencia e e -Bioquímica Crit Care 2000;9:158-65 -Plaquetas -T T Protrombina -T T Parcial Tromboplastina -T T Trombina -Coagulación -Fibrinógeno
TRATAMIENTO DEL SHOCK
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K PROFILAXIS Reponer anemia, hipoproteinemia, electrolitos Tratar sepsis si existe Enseñar enfermo respirar y movilizar miembros Reducir tiempo operatorio y reponer sangre Evitar hipotermia Politrauma: abordar 1º problemas graves
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K B A S E S D E L T R A T A M I E N T O Mantener TA > 60 mmhg Garantizar oxigenación tisular * ventilación adecuada * administración de sangre Mantener retorno venoso (fluidos i v) Mantener inotropismo y frecuencia cardiacos
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K MEDIDAS DE URGENCIA Control de cualquier hemorragia externa Garantizar función ventilatoria (O2 28% para conseguir PO2>80 mmhg) Control periódico FC, FR, TA y conciencia Coger vía y tomar muestras de sangre y administrar cristaloides (Ringer o Salino 0.9%, hemodilución (hto 30%)
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 1. MANTENER LIBRES LAS VÍAS AEREAS Alteración conciencia, traumas craneales, cuerpos extraños, inflamación faringe, obstrucción completa vías aéreas superiores TRATAMIENTO: Tubo de Gueder, eliminar secrecciones, SNG, intubación
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 2. RESPIRACIÓN APROPIADA (ventilación, difusión, transporte) Lesión caja torácica TRATAMIENTO RESPIRATORIO: Aporte de O2, estabilizar defectos tórax
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K EVITAR ULTERIOR PÉRDIDA DE SANGRE Vendaje elástico externo NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO DIRECTOS Si se aplicó control directo de hemostasia
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE Administrar hasta * PVC > 10 cm H 2 O con * TA paralelo (sistólica 100 mm Hg, media 80) * Orina 40 ml / hora Si PVC rápido interrumpir infusión!!! Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si * sangre ó * expansores plasma
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K EXPANSORES DEL PLASMA Albúmina (1 g retiene 14 ml H2O) Dextranos (35 a 70 kda PM, 1 g retiene 20 ml H2O) Gelatina * reacciones alérgicas y * trastornos coagulación Fluorocarbonos retienen O2 y CO2
Escanear evitar perdida
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Hace falta administrar productos hematológicos? VALORES LIMITES PARA LA TRANSFUSIÓN - 7 g / dl -9 g/dl en cardiacos-vasculares y en pacientes de edad avanzada - Aumento progresivo pérdidas intra-operatorias - Inestabilidad hemodinámica mantenida - Previsible ibl sangrado postoperatorio
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Hace falta administrar productos hematológicos? FACTORES QUE PREDICEN LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN 1) Bajo peso 2) Talla baja 3) Sexo femenino 4) > 65 años 5) Gran pérdida de sangre 6) Tipo de cirugía 7) Reintervención
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Reposición ió de las pérdidas sanguíneas Hemorragia moderada Hemorragia masiva (10 ml / Kg peso) (50% volumen en 3h) < (9g/dl) Centrifugado+ Lavado Transfusión si Transfusión Auto- homóloga transfusión Hb < 7g/dl masiva Hemofiltración
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Pérdida masiva de sangre Pérdida del volumen total de sangre en 24h Mas del 50% volumen en 3h ó 150 ml / min PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS Prioridades del tratamiento GPC:BJA 2000;85:487-91 - Restaurar el volumen sanguíneo para mantener la perfusión y oxigenación tisular - Conseguir la homeostasis: Tratando la fuente quirúrgica de sangrado Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el uso juicioso de sangre y derivados
EL PROBLEMA CLÍNICO: LA TRANSFUSIÓN MASIVA Corregir capacidad transportadora O2 Concentrado hematíes ÓN ACIÓ GULA OAG CO Hipofibrinogenemia Plasma fresco congelado Trombocitopenia (determinaciones repetidas) Plaquetas Vox Sang 1998;74 Suppl 2:399-407
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA -Hematíes: *Grupo desconocido -Premenopáusicas -Grupo Shock ORh prolongado - 1) Reposición de la volemia -Postmenopáusicas alta y hombres mortalidad ORh+ -Pruebas cruzadas 2) *Protocolos Monitorización para evitar parámetros transfusiones hematológicos incorrectas - fracaso Tests multiorgánico Coagulación (25 ) y -Valores de Crit referencia Care 2000;9:158-65 3) Administración componentes - sanguíneos CID <100000 / ml (politrauma -Bioquímica ó -Plaquetas TCE) t * Gran variabilidad individual -T T! Protrombina!! -Coagulación -Plasma y crioprecipitado -T T Parcial Tromboplastina *RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas: NO ACTIVIDAD COAGULANTE -Plaqueta: q < 50000 (se puede preveer cuando pérdida de 2 volúmenes) *Fibrinógeno 1 g / l *Prolongación APTT ó TP hasta 1.5 -T T Trombina normal *Monitorización frecuente: PEDIR SEGÚN SANGRADO (después -Fibrinógeno pérdida 1 volumen) - CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas BJA 2000;85:487-91 2) gran daño cerebral o muscular 3) hipotermia 4) actuar antes instauración: MONITORIZACIÓN!
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K OXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDES O2, no es imprescindible (excepto si trastornos respiratorios previos al shock) Antibióticos (de amplio espectro), desde el principio como profilaxis Esteroides (si se usan? 30 mg de Metilprednisolona /kg peso lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo; estabilizan membranas célulares; interfieren las reacciones inmunitarias de endotoxinas
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES / VASODILATADORES Cuando no se consigue controlar las TA y la Diuresis con las medidas anteriores!!! Receptores adrenérgicos α, vasoconstrictor β, β vasodilatador Mixtos α β, con efecto β predominante sobre uno y otro
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES / VASODILATADORES α puros o de predominio α (noradrenalina), no se utilizan ( resistencia periféricas y vasoconstricción renal anuria) Predominio i β, epinefrina i (estimulación ió bronco cardiaca pero vasoconstricción piel y riñón???) Puros β, Isoprenalina, mefentermina, adrenalina Dopamina (30 mg/kg/min), ino y cronotrópico sin taquiarritmia y mejora el flujo renal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen 1.NORADRENALINA Si TA por efecto de medicamentos o anestésicos en shock séptico o cardiogénico No en hipovolémico grave de forma 1ria vasoconstricción periférica y agrava la perfusión renal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen 2. DOPAMINA Inotrópica + usada con mas frecuencia Dosis bj bajas Dilatación renal y esplácnica 2 5 μg/kg/min Dosis bajas Inotrópico + /vasoconstricción Hasta 30μg/kg/min / Efectos indeseados: Taquicardia y Trastornos cardiacos
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen 3. DOBUTAMINA 2.5 a 15 mg/kg/min Shock cardiogénico Efecto inotrópico + sin vasoconstricción No produce vasodilatación renal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K LIDOCAINA, FENITOINA, PROCAMIDA En arritmias eleva umbral fibrilación y excitabilidad cardiaca DIGITAL En pacientes de edad ddavanzada DIURÉTICOS Si persiste la i de la diuresis a pesar de * PVC alta y * TA normal ANALGÉSICOS
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Pulso, ECG, TA, PVC Cantidad y calidad de la orina Estado de conciencia, profilaxis antitetánica PRONOSTICO Gravedad y duración Causas que lo provocaron Trastornos orgánicos previos Reversivilidad de La insuficiencia circulatoria y los trastornos de la función orgánica
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K COMPLICACIONES Hemorragias gastrointestinales InfeccionesI f i Trombosis Trastornos ph Insuficiencia renal Pulmón de shock
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen CORRECCIÓN EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Se debe a una insuficiente reposición de volumen!! Si ph<7.2 BE x 0.3 x Kg peso = ml HCO3- - 1 Molar (8.4%) SOLO hasta que ph = 7.2!!!