Anestesiología Tema 20 Anestesia en el paciente enfermo Segunda parte ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA A - Anestesia General 1. Introducción a la anestesia: concepto y nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica B Farmacología aplicada 3. Preanestésicos: anticolinérgicos y tranquilizantes 4. Anestésicos intravenosos y disociativos 5. Anestésicos inhalatorios 6. Anestésicos locales. Analgesia loco- Regional 7. Relajantes musculares C Equipamiento y Monitorización 8. Monitorización del paciente anestesiado 9. Equipamiento anestésico Programa de Anestesiología D Técnicas de soporte. Complicaciones 10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgésicos 11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia 12. Manejo de la vía aérea: Ventilación 13. Complicaciones anestésicas y su tratamiento E - Anestesia por especies 14. Anestesia en perro y gato 15. Anestesia en équidos 16. Anestesia en rumiantes y cerdo 17. Anestesia en animales de laboratorio 18. Anestesia en animales exóticos F Manejo anestésico en situaciones específicas 19. Anestesia en pacientes especiales sanos 20. Anestesia en el paciente enfermo 1 2 Objetivo del Tema Patología Conocer las consideraciones más comunes de la anestesia en animales con patología preexistente Cardiaca Respiratoria Renal Hepática Neurológica Trauma Las maniobras básicas en situaciones de aumento del riesgo son: Preoxigenar y mantener una Vía aérea permeable Vía venosa permeable y administración de fluidos para reducir el impacto de la hipotensión y/o deshidratación 3 4 Preoxigenar Flujo Máximo de fluidos considerado seguro Respirar oxígeno durante 5 min previos a la inducción Mantener la mascarilla hasta la inducción En caso de apnea, la reserva de oxígeno ha siudo incrementada considerablemente ampliando el margen de tiempo frente a la hipoxia 90 ml/kg/hr mayoría de perros 45-60 ml/kg/hr gatos, perros geriátricos o con problemas cardiacos, grandes animales 5 6 1
Pauta anestésica genérica en situaciones de riesgo aumentado ENFERMEDAD CARDIACA 1. Estabilizar 2. Preoxigenar 3. Elección de los fármacos que menos agraven el proceso 4. Incremento del grado de monitorización, acorde con la patología 5. Soporte cardiovascular y respiratorio El sistema cardiovascular es una de los más afectados por la administración de anestésicos No existe un solo agente anestésico que pueda considerarse seguro a dosis habituales El objetivo es seleccionar fármacos para la sedación anestesia que minimicen cambios adicionales en el sistema cardiovascular. 7 8 Enfermedad cardiaca Evaluación preanestésica El protocolo de sedación y/o anestesia puede establecerse bajo dos criterios Clasificación funcional ISACHC de tres niveles (International small animal cardiac health council) Clasificación de riesgo anestésico ASA Clase I: Enfermedad sin sintomatología. Son ASA II si no reciben medicación y ASA III si la reciben. Estos pacientes no requieren consideraciones especiales Clase II: sintomatología leve-moderada. Son ASA IV; de riesgo anestésico elevado. Requieren estabilización previa varios días antes de la anestesia o sedación. La terapia debería mantenerse durante estos procedimientos Examen físico completo: auscultación cardiaca, tamaño y pulso yugular, pulso femoral Pruebas diagnósticas: Radiografía de tórax, ECG, ecocardiografía Laboratorio: Bioquímica; afectación hepática y renal: Hematocrito Clase III: síntomas graves. Son ASA IV y no deberían ser anestesiados. Una vez estabilizados, el riesgo sigue siendo muy elevado. 9 10 Evaluación preanestésica Fármacos contraindicados en la enfermedad cardíaca Interferencia con otros fármacos Furosemida: puede favorecer la hipovolemia Inhibidores ECA (enzima convertidora de la angiotensina): vasodilatación, hipotensión, perfusión renal disminuida Digitálicos: arritmias Antagonistas de los canales de calcio: bradicrdia, vasodilatación En general, la interferencia con halogenados favorece la aparición de hipotensión. Todos los que tengan efectos cardiacos relevantes: Agonistas alfa-2: bradicardia, contractibilidad disminuida, vasoconstricción, arritmias Halotano: contractibilidad disminuida, favorece las arritmias Ketamina: en la cardiomiopatía hipertrófica por aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiaca Inducción inhalatoria por estrés y activación simpática Fenotiacinas: vasodilatación e hipotensión 11 12 2
Fármacos recomendados con precaución en la enfermedad cardiaca Fármacos RECOMENDADOS en la enfermedad cardiaca Tiletamina-zolacepam: recuperaciones prolongadas. En gatos en la cardiomiopatía hipertrófica Tiopental: contractibilidad disminuida, hipotensión y arritmias. No emplear sin sedación previa. Propofol: igual que tiopental excepto arritmias 13 Opioides: la morfina y el fentanilo producen los efectos sedantes más adecuados. El efecto sedante del butorfanol y la buprenorfina es limitado. El fentanilo puede emplearse en la inducción anestésica. Las benzodiacepinas tienen efectos secundarios muy limitados pero son malos sedantes. Neuroleptoanalgesia: Es combinación de opioides con tranquilizantes como las benzodiacepinas la neuroleptoanalgesia no produce un efecto sedante acentuado en gatos pero es la opción más segura en la cardiomiopatía dilatada La ketamina puede administrarse como inductor a dosis reducida Ketamina+diacepam Propofol: efectos dosis-dependientes Etomidato: idóneo para pacientes con alteraciones cardiovasculares Isoflurano-sevoflurano: escasos efectos cardiacos pero provocan vasodilatación dosis-dependiente 14 Monitorización en la enfermedad cardiaca Fluidoterapia en la enfermedad cardiaca No invasivos Estetoscopio esofágico Presión arterial no invasiva Capnografía ECG Invasivos: En pacientes críticos Presión arterial invasiva Presión venosa central Inferior a 20-25 cmh 2 O para prevenir edema pulmonar El factor clave suele ser la velocidad de administración En la mayoría de los casos es un 50-75% menor: 2-5 ml/kg/h 15 16 ENFERMEDAD RESPIRATORIA Anestesia y enfermedad respiratoria De vías aéreas bajas bronquitis, asma, enfermedades del parénquima, hemorragias, neumonía o patologías que ocupen espacio en el tórax (neumotórax, hernia diafragmática, etc..) De vías aéreas altas braquicéfalos, colapso traqueal, parálisis laríngea Valoración preanestésica Determinar el grado de compromiso mediante auscultación, placa de tórax y otras pruebas que se consideren Gasometría arterial ( posible sin estrés?) Pulsioximetría: < 93% equivale a 75 mmhg, riesgo de hipoxemia Capnografía: CO2 > 50-55 mmhg sugiere enfermedad pulmonar obstructiva En general, la anestesia deprime la función ventilatoria Alteran la sensibilidad de los quimiorreceptores para O 2 y CO 2 Disminuyen la función de los músculos respiratorios La cirugía puede dificultar mecánicamente la ventilación 17 18 3
Fármacos recomendados en la enfermedad respiratoria Anestesia en la enfermedad respiratoria La mayoría de sedantes tiene efectos leves (fenotiacinas, benzodiacepinas,) moderados sobre la ventilación Para minimizar el impacto se emplean combinaciones en perro y gato como Acepromacina-butorfanol 0,04-0,04 0,2-0,4 IM diacepam-butorfanol 0,24-0,4 0,1-0,3 IM ketamina-diacepam 2,5-5 0,25-0,5 IV ketamina-butorfanol-midazolam 1-5 0,1-0,3 0,2-0,4 IM 1. Estabilizar previamente, p.e. toracocentésis en neumotórax. 2. La oxigenación y la intubación deben considerarse siempre 3. No premedicar si no es necesario 4. Inducir rápidamente 1. Tiopental 6-12 mg/kg 2. Propofol 4-8 mg/kg 3. Ketamina-diacepam 5 0,25-0,5 mg/kg 4. Evitar combinaciones de opioides (inducciones lentas) o la inducción inhalatoria 19 20 Hipoxemia Recuperación anestésica Hipoxemia: PaO 2 < 80 mmhg o SatO 2 < 93% Hipoxemia grave: PaO 2 < 60-65 mmhg o SatO 2 < 90% Monitorización Pulsioximetría Capnografía Terapia de soporte Ventilación asistida Evitar el barotrauma: picos < 15-20 cm H 2 O Considerar la PEEP, 5-10 cm H 2 O Determinar la posición más favorable con el mínimo desequilibrio ventilación/perfusión Aplicar insuflación nasal de oxígeno en el postoperatorio Aplicar insuflación nasal de oxígeno en el postoperatorio si la SatO 2 < 93% Los vendajes compresivos pueden dificultar la ventilación Reversión: el decúbito prolongado, favorecido por el efecto residual de los anestésicos, favorece la aparición de atelectasias Evitar recuperaciones con excitación (acepromacina 0,005-0,2 mg/kg) Evitar la hipotermia: incrementa las necesidades de oxígeno 21 22 Enfermedades de vías respiratorias altas Broncoscopia y Asma De vías aéreas altas Braquicéfalos (bulldog) Razas pequeñas: colapso traqueal (yorkshire) Razas grandes: parálisis laríngea (retriever) Broncoscopia Propofol (inducción + bolos de 0,25-1 mg/kg o 0,2-0,4 mg/kg/min) + oxígeno Valorar y limitar la obstrucción producida por el broncoscopio Monitorizar la saturación de O 2 Anestesia Similar a las de animales con enfermedades respiratorias de vías aéreas bajas Evitar la excitación durante la recuperación: acepromacina 0,005-0,2 mg/kg antes de la extubación En cirugía de vías aéreas: dexametasona 0,05.0,25 mg/kg Asma Los gatos con síntomas graves deben ser estabilizados previamente La ketamina tiene efectos broncodilatadores El propofol o los agentes inhalatorios también disminuyen las resistencias de las vías aéreas Broncodilatadores: Terbutalina 0,01 mg/kg, Aminofilina 4-6 mg/kg lento Corticosteroides: prednisolona 1 mg/kg, dexametasona 0,25 mg/kg 23 24 4
Anestesiología ENFERMEDAD HEPÁTICA Funciones hepáticas principales Tema 20 Anestesia en el paciente enfermo (continuación) Homeostasis de la glucosa Metabolismo graso Síntesis proteica: unión a fármacos, coagulación, hidrólisis de uniones ester (colinesterasa), producción de albúmina (80% de la presión oncótica) Metabolismo de fármacos y hormonas Formación de bilirrubina Eliminación de bacterias intestinales 25 26 Enfermedad Hepática Enfermedad Hepática En medicina humana, un paciente presenta un riesgo anestésico y quirúrgico elevados si: Tiempo de protrombina elevado Bilirrubina plasmática elevada Albúmina plasmática disminuida Ascitis Alteración neurológica por encefalotoxinas Puede afectar la función GABA, lugar de acción de barbitúricos o benzodiacepinas La coagulopatía es muy común, predisponiendo a un aumento del sangrado intraoperatorio. Considerar el empleo de plasma congelado La hipoalbuminemia potencia la acción de los anestésicos: dar a efecto Reduce la presión oncótica y el plasma circulante 27 28 Potenciación del efecto Fármacos recomendados Efecto potenciado por disminución de la unión a proteínas. Los opioides, barbitúricos presentan un alto grado de unión a proteínas Efecto prologado por disminución del metabolismo Terapia de soporte Ventilación, evitando la hipocarbia que puede reducir el flujo hepático Monitorización Efecto potenciado por una mayor sensibilidad del SNC En casos graves las dosis de opioides, sedantes o hipnóticos son mínimas Flujo hepático alterado/disminuido (halotano) Idealmente: ECG, Pulsioximetría, Capnografía, PVC, presión arterial invasiva, Gasto urinario, electrolitos. Factores de la coagulación 29 30 5
Fármacos recomendados ENFERMEDAD RENAL 1. Sedación limitada o sin ella Morfina o butorfanol a dosis bajas. Evitar diacepam y acepromacina 2. Preoxigenar 3. Inducir con dosis bajas de propofol o con inhalatorios 4. Anestesia regional, p.e. epidural 5. Mantenimiento con isoflurano o sevoflurano 6. Evitar alteraciones del flujo portal: Mantener la volemia y presión arterial Evitar la hiperventilación Evitar el halotano (flujo, toxicidad?) En general, fármacos con un metabolismo independiente de la función hepática: remifentanilo, atracurio, etc.. 31 Regulan el equilibrio hidroelectrolítico La anestesia modifica sustancias endógenas que modifican la función renal Los sedantes-anestésicos afectan de forma indirecta al riñón, mediante la hipotensión o la vasoconstricción 32 Pruebas laboratoriales en la enfermedad Renal Enfermedad Renal BUN, creatinina, aclaramiento de creatinina, densidad urinaria, osmolaridad urinaria Hematocrito (el riñón produce eritropoyetina) Equilibrio ácido-base Na y K En problemas del tracto urinario, estabilizar frente a la deshidratación y alteraciones electrolíticas y ácido-base Ringer lactato + K (4 meq/l) a 10 ml/kg/h En trauma, coloides La hiperpotasemia debe corregirse preoperatoriamente Calcio (Cl) 10 mg/kg Hiperventilar Bicarbonato 1-2 meq/l Glucosado 5-10% El acúmulo de líquido en abdomen puede compromete la ventilación, pero una eliminación brusca puede provocar hipotensión. 33 34 Anestesia ENFERMEDAD NEUROLÓGICA Puede emplearse cualquier técnica que mantenga una correcta presión arterial, y flujo y gasto urinario Fluidoterapia, con Ringer lactato 5-10 mg/kg/h Convulsiones Considerar dopamina 5-10 mcg/kg/min o dobutamina 2-10 mcg/kg/min una vez restaurada la volemia Considerar furosemida o manitol para promover la diuresis en oligúricos (normovolémicos solo) Limitar el empleo de AINEs a pacientes normovolémicos las fenotiacinas disminuyen el umbral convulsivo y anestésicos como la ketamina o el tiopental pueden producir convulsiones en animales normales: Suelen evitarse 35 36 6
Flujo cerebral y enfermedad Neurológica Anestesia y PIC El flujo sanguíneo cerebral, y la presión intracraneal, aumentan por hipoxia e hipercarbia La doctrina Monroe-Kellie indica que los cambios en un compartimento se compensan en los otros dos. En caso contrario se produce un aumento de la presión intracraneal (PIC) e incluso la herniación cerebral Los aumentos de la PIC se producen en perros por trauma o tumores cerebrales 100% 75% 50% 25% 0% 10 10 80 Compart.Intracraneal LCR Sangre Parémquima Se evitarán la ketamina, tiletamina Pueden emplearse los opioides, benzodiacepinas, fenotiacinas o relajantes musculares siempre que se garantice la ventilación Se favorece una moderada hiperventilación que reduzca los niveles de CO 2 espirado sobre 25-30 mmhg evitando una disminución del gasto cardiaco por presiones inspiratorias elevadas 37 38 Anestesia y PIC ENFERMEDAD ENDOCRINA 1. Premedicación con un opioide tranquilizante 2. Inducción con propofol o tiopental 3. Intubar e ventilar (CO2 < 30 mmhg) 4. Mantenimiento con isoflurano-sevoflurano Pueden presentar el reflejo de Cushing o respuesta fisiológica de hipertensión sistémica al aumento de la PIC. La hipertensión sistémica no debe tratarse de forma agresiva para evitar hipotensión durante la craneotomía De forma genérica, realizar una valoración preanestésica completa y estabilizar si procede Anestésicos: Propofol, tiopental, ketamina y etomidato Isoflurano y sevoflurano 39 40 Diabetes Insulinoma Diabéticos: 1. Deben ayunar 2. La mañana de la intervención dar la mitad de la dosis de insulina. 3. Premedicación: Evitar alfa-2 4. Medir glucosa cada 30-60 min. Mantener entre 150-250 mg/dl 5. Fluidos: Si glucosa < 100 mg/dl, glucosado 5%, si > 100, Ringer lactato 6. En general, la hiperglucemia es más segura que la hipoglucemia En cetoacidóticos Estabilizar con insulina y fluidos (con potasio) Glucosa < 70 mg/dl 35-60 mg/dl: aparece bradicardia e hipotensión 20-35 mg/dl : taquicardia, hipertensión y taquipnea < 20 mg/dl: convulsiones, coma y muerte Preoperatorio: Estabilizar con glucosa y ayuno mínimo Monitorizar el sistema cardiovascular ECG, PA invasiva, un segundo catéter venoso para muestras de sangre (glucemia) 41 42 7
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Compromiso cardiaco variable, normalmente cardiomiopatía hipertrófica Aumento metabólico: oxigenar y ventilar Prevenir la hipotermia Metabolismo reducido: Ajustar las dosis y evitar fármacos potentes no antagonizables Evitar la atropina (taquicardia), alfa-2 y halotano (arritmias). Reducir dosis de ketamina (aumento del tono simpático) Estabilizar con hormona tiroidea Si no es posible, en casos graves evitar depresores cardiovasculares potentes La tormenta tiroidea Cursa con taquicardia, taquiarritmias, hipertensión) Si > 240 ppm, administrar: propanolol (0,04-0,06 mg/kg) esmolol (0,1-0,2 mg/kg) 43 El isoflurano es el anestésico de elección siempre que la dosis no sea excesiva Monitorizar la ventilación y considerar el uso de ventilación asistida 44 Hipoadrenocorticismo (Addison) Hiperadrenocorticismo (Cushing) Administrar fluidos y glucocorticoides en el preoperatorio y en la recuperación (dexametasona 1-2 mg/kg) Monitorizar la función cardiovascular Suelen presentar hipertensión Puede combinarse con insuficiencia valvular, hipertrofia ventricular izquierda y fallo congestivo Durante la anestesia pueden requerirse corticoides de acción rápida: prednisolona 2-4 mg/kg Estabilizar previamente, especialmente las alteraciones electrolíticas y ácido-base Anestésicos: tiopental y etomidato disminuyen el cortisol 45 46 ENFERMEDADES OCULARES Cirugía oftálmica En el Glaucoma y lesiones penetrantes del globo ocular evitar: Etomidato, ketamina y tiletamina y succinilcolina : aumentan la presión intraocular (PIO) Efectos sobre el iris: Los opioides producen miosis en perros y están contraindicados, pero no en el gato, donde producen midriasis Tos, durante la intubación: inducción rápida y suave Emplear anestésicos tópicos La atropina y la anestesia general disminuyen o bloquean la producción de lacrimeo Pueden emplearse relajantes no despolarizantes Emplear un tubo endotraqueal reforzado Centran el ojo y no aumentan la PIO En la enucleación, aplicar anestésia local (retrobulbar) Recuperación: Con luz tenue Dar tranquilizantes preoperatorios y opioides postoperatorios durante 24 h 47 Puede emplearse un relajante muscular, y ventilación asistida, en algunos casos 48 8
POLITRAUMATIZADOS ESTABILIZACIÓN del paciente antes de la anestesia Un retraso de 24-48 h puede mejorar considerablemente el estado del paciente Una estabilización inadecuada es frecuente en pacientes anestesiados. El equilibrio hidroelectrolítico debe restaurarse Deben descartarse complicaciones torácicas como hernia difragmatica, neumotórax, hemotórax, etc. La ventilación asistida siempre debe considerarse. Deben emplearse anestésicos con un menor impacto cardiovascular y respiratorio o emplear dosis mucho menores Politraumatizado El trauma provoca un desequilibrio generalizado con dos fases: 1. Estado inicial hipometabólico debido a la hipotensión y la hipovolemia 2. Estado hipermetabólico (proteico) y aumento del consumo energético que, en exceso, puede provocar una cicatrización alterada, sepsis y fallo multiorgánico. La valoración es sistemática, craneo-caudal, evaluando los sistemas neurológico, respiratorio, abdominal y músculo esquelético 49 50 Tratamiento del politraumatizado Anestesia del politraumatizado 1. Valoración completa del estado del animal 2. Confirmar una vía aérea permeable y administrar oxígeno 100% 3. Vía venosa en dos puntos; determinar línea central 4. ECG continuo: frecuencia y ritmo cardiaco 5. Fluidoterapia con cristaloides y/o coloides 6. Monitorizar presión arterial y PVC 7. Análisis sanguíneo y bioquímico 8. Mantener la temperatura corporal 9. Control del dolor 51 Analgesia (IV): Morfina 0,1-1 mg/kg/h RIC Butorfanol 0,05-0,2 q1-4h Sedación (IV): Butorfanol 0,05-0,2 solo o con diacepam 0,05-0,2 Midazolam 0,06-0,2 Inductor anestésico (IV): Fentanilo 5-10 mcg/kg + diacepam 0,05-0,2 o + Midazolam 0,06-0,2 Ketamina 5-10 IV + diacepam 0,05-0,2 Etomidato 1,5-3 Dosis en mg/kg 52 Perro enfermo o debilitado Perro enfermo o debilitado 1. Catéter IV. 2. Fluidos (cuidado en patologías cardiacas) 3. Atropina? 5. Una vez intubado, aplicar flujos altos de oxígeno (30 ml/kg) 6. Mantener con fentanilo 5 mcg/kg (inicialmente tan frecuente como sea necesario, por ejemplo cada 5 min 4. Inducción anestésica Fentanilo 5 mcg/kg + Diacepam 0.4 mg/kg IV, dar lento y separado Ketamina+diacepam (mezclado a partes iguales) 1 ml/20 kg IV, dar a efecto Etomidato 0,4-0,7 mg/kg IV, dar a efecto hasta poder realizar la intubación endotraqueal (caro; en alt. cardiovascular o hepatica) Isoflurano o Sevoflurano con mascarilla 7. Si no es posible mantener al animal anestesiado solo con fentanilo: a) proporcionar isoflurano o halothano (0,5-1%) b) Dar más diacepam (0,2 mg/kg) 8. Al finalizar, antagonizar el opioide solo si es necesario, con naloxona 0,02 mg/kg; CUIDADO: también revierte la analgesia 53 54 9
1. Catéter IV. Gato enfermo o debilitado 2. Fluidos (cuidado en patologías cardiacas) 3. Atropina? 4. Inducción anestésica Ketamina+diacepam, Etomidato, e Isoflurano o Sevoflurano con mascarilla Evitamos el fentanilo-diacepam 5. Intubación 1. Aplicar lidocaína en las cuerdas vocals, intubar y administrar oxígeno al 100% a 200 ml/kg con un circuito Bain o circular pediatrico. Si no es possible intubar, volver a administrar Ketamina/diacepam (2,5 + 0,25 mg/kg). 6. Mantener con Isoflurano o Sevoflurano en oxígeno Considerar el Etomidato a 0.5-1 mg/kg IV, dosificar a efecto Cardiaca Etomidato, Inhalatoria Respiratoria Ventilación Hepática Anestésicos de eliminación espontánea o rápida Estabilidad CV Resumen Anestesia en la enfermedad Renal Anestésicos de eliminación espontánea o rápida Estabilidad CV: Fluidoterapia, presores Diabetes = Insulinoma Control de la glucemia Hipo - Hipertiroidismo Reducir dosis Estabilidad CV Hipo e Hiperadrenocorticismo Corticosteroides - Etomidato Neurocirugía Evitar aumentos de la PIC: propofol, inhalatorios Cirugía oftálmica Evitar aumentos de la PIO: propofol, inhalatorios Politraumatizado Estabilizar y reducir dosis Analgesia 55 56 10