GLIOBLASTOMA 26 Novembre 2014
Diagnòstic del GBM POSITIVA SIMPTOMS NEUROLÓGICS TAC CERCA TM PRIMARI NEGATIVA LESIO CEREBRAL SOSPITA M1 COMITÈ 3 RMN CEREBRAL UNO SOSPITA TM PRIMARI AVALUACIO QUIRÚRGICA RESULTAT AP TRACTAMENT DEFINITIU POST IQ
Suport: corticoides Corticoides: Dosi mínima sempre (si es possible mai) Només per revertir símptomes (si no reverteixen stop) Al final de la vida només aconsegueixen millories curtes però produeixen gran trastorn físic i possibilitats de complicacions
Suport: anticomicials/antidepressius Anticomicials: Només en el per-operatori Retirem a la setmana si no crisi Si crisis- indefinits Triar fàrmacs no inductors /inhibidors dubtes Molts n acaben necessitant Antidepressius: 38% depressió no tractada (estructural?) Anticoagulació: Heparines en immobilitats
3. Protocol de tractament Glioblastoma 1 era línia Edat 70a Kps 70% MMS 20 RADIOTERAPIA 60Gy +Temozolomida 75mg/m2/d x 42-49 d, Temozolomida adyuvant x 6 cicles si resecció, 12 cicles si biòpsia GBM Edat 70a Kps 60% MMS 20 RADIOTERAPIA 40Gy HIPERFRACCIONADA Temozolomida 75mg/m2/d x 21 d, Temozolomida a dyuvant x 6 cicles si resecció, 12 cicles si biòpsia Edat 75a Kps 60% MMS 20 MGMT - MGMT + RADIOTERAPIA 40Gy TEMOZOLOMIDA
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Milloria en supervivencia sense afectar qualitat de vida 0 6 12 18 24 30 36 42 O N Number of patients at risk : 261 286 240 144 59 23 2 0 219 287 246 174 109 57 27 4 R Stupp, et al. Proc ASCO 2004; abs #2. Carme Balaña ICO Germans Trias i Pujol 56% rescat amb TMZ RT TMZ/RT Median OS, mo: 12.1 14.6 2-yr survival: 10% 26% HR [95% C.I.]: 0.63 [0.52-0.75] p <0.0001 RT TMZ/RT (months) RT TMZ/RT
Resultats del tractament del glioblastoma CLASE RPA TRATAMIENTO % SUP 2años % SUP 5años mediana III Edad <50, PS 0-1 RT 20,5 6,8 14,8 RT+TMZ 40.5 28 18,7 IV Edad<50, PS 2 Edad 50, MMS 27 y resección RT 11,3 1,6 13,3 RT+TMZ 29,1 8,9 16,6 V Edad 50, MMS<27, y solo biopsia RT 6,3 0 9,1 RT+TMZ 18,2 3,4 10,7 TODOS RT 10,9 1,9 12,1 RT+TMZ 27,2 9,8 14,6 8
RESULTADOS TTO GB SEGÚN ESTADO MGMT El estado de MGMT impacta sobre los resultados ESTADO TRATAMIENTO 2 años 5 años P MGMT Metilado RT 23,9 5,2 0,04 RT+TMZ 48,9 13,8 No metilado RT 1,9 0 0,035 RT+TMZ 14,8 8,3 Carme Balaña ICO Germans Trias i Pujol
En aquí comença el problema PSEUDOPROGRESSIO
CONTROVESIAS en la EVALUACIÓN RADIOLÓGICA del GLIOBLASTOMA. Factores radiológicos de pronóstico. CRONOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN RADIOLÓGICA. - PRIMER ESTUDIO. LO MÁS CERCA POSIBLE DE LA CIR. O TTO. - CONTROL POSOPERATORIO INMEDIATO. 24-72H (captaciones >92H) -VALORACIÓN DEL GRADO DE EXTIRPACIÓN. VALOR PRONÓSTICO. -DETECTAR EVENTUALES LESIONES ISQUÉMICAS QUE PUEDEN CAPTAR LARGO TIEMPO Y SER CONFUNDIDAS CON CAPTACIÓN TUMORAL. - CONTROL POS RADIOTERAPIA (QT/RT). NO ANTES DE 4 SEMANAS. DETECCIÓN DE EVENTUAL PSEUDOPROGRESIÓN. - CONTROLES EVOLUTIVOS. CADA 2,3 Ó 4 MESES? Cortesia: Dr Jaume Capellades 11
Progresión libre de enfermedad Estudio pivotal Tiempo PFS (%) % que ha progresado 6m 53.9 (48.1-59.6) 46.1 (51.9-40.4) Mediana:6.9 (5.8 8.2 ) 12m 26.9 (21.8-32.1) 73.1 (78.2-67.9) 18m 18.4 (13.9-22.9) 81.6 (86.1-77.1) 24m 10.7 (7-14.3) 89.3 (100-85.7) La mediana en el estudio RTOG 0525/EORTC25052-22053: 7.5 meses Stupp et al. 2005, Gilbert et al, ASCO 2011
PSEUDOPROGRESIÓN. Aumento de tamaño de la captación de contraste tras la QT/RT con posterior reducción/desaparición -. sin cambio en el tratamiento. Máxima - incidencia < 12 semanas posradioterapia. - Frecuencia variable. Aprox. 30%.. Diagnóstico: RM perfusión?, RM difusión?, Espectroscopia?, PET?, biopsia? Retirada de TEMOZOLOMIDA ADYUVANTE- Retirada del tratamiento efectivo 13
Pseudoprogresion mayor supervivencia? Empeoro neurológico a veces evidente DXM+Manitol Recuperación de la lesion neurológica + empeoro clínico lento (6-7meses) Pseudoprogresión Los demás p Progresión precoz MGMT+ PsP: 91,3% MGMT- 59% P real CONTINUAR TEMOZOLOMIDA ADYUVANTE AL MENOS 3 MESES
19-11-03 POST-OP 03-03-04 POST-RT 29-10-04 CONTROL
Glioblastoma recaiguda ELS PROBLEMES DE LA INTERPRETACIÓ D IMATGE
Glioblastoma recaiguda RE-RDT no Tractament segona línia TRACTAMENT SISTÈMIC UNO Comite Cirurgia? RE-RDT si UNO Tractament co-adjuvant T SISTEMIC
Alternativas terapeùticas Cirugia/ re-irradiación Nitrosoureas, Temozolomida Bevacizumab &
Tratamiento local indicado AREA NO ELOCUENTE PROGRESIÓN EN MARGEN CIRUGIA DE RESCATE +/- GLIADEL? RE-IRRADIACIÓN?
Cirugía en recurrencia 34 p Park et al 2010.
Re-irradiación a la recurrencia KPS>60% 40mm PFS 6m tras cirugía Irradiación fraccionada esterotáctica (30-36Gy) Dhermain et al. 2004
Indicación de tratamiento sistémico NO TRATAMIENTO LOCAL CRECIMIENTO MULTICÉNTRICO RECIDIVA ANTES DE 6 MESES POST- CIRUGÍA? NO TRATAMIENTO LOCAL: MULTIFOCALIDAD NO TRATAMIENTO LOCAL: LESIÓN NO RESECABLE POR ELOCUENCIA
Alternatives quimioterapia Carmustina: estandard comparatiu estudis EORTC: PFS 6m 19-25% Sup aprox 7-8mesos Mai desbancada per altres fàrmacs Fotemustina: PFS 6m 21-48%, estudis italians. Sup 9-12mesos (pocs pacients estudiats) Reinducció temozolomida: PFS 19-33%, Sup 7-10mesos
Bevacizumab Antiangiogènic: VEGF expresat +++ a gliomes i augmenta amb el grau de malignitat Alt porcentatge de respostes inicials
Apartado 1 Texto Bullet Estudio Pivotal
Estudio BRAIN: Revisión respuestas y SLP6m
Supervivencia estudio BRAIN Apartado 1 Texto Bullet
Experiencia compartida Author n Study Treatme nt OS, months (95% CI) 6m-OS, % (95% CI) PFS, months (95% CI) 6m-PFS, % (95% CI) RR, % (95% CI) Stark-Vance[14] 11 Retrospective Bev 5 + CPT Norden[15] 33 Retrospective Bev 10 + CT Vrendenburgh 23 Phase II Bev10 + CPT [16] Friedman [11] 82 Phase II Bev10 + CPT 9 NR NR 30 42 NR 65 4 42 34 9.6 (8.1-13.9) 8.7 (7.8-10.9) 72 (58-89) 5.5 (4.1-8.3) NR 5.6 (4.4-6.2) 30 (16-57) 30 (16-57) 61 (39-74) 37.8 (26.5-50.8) 82 Phase II Beva 10 9.2 (8.2-11.8) NR 4.2 (2.9-5.8) 50.3 (36.8-63.9) 28.2 (18.5-40.3) Kreisl [12] 48 Phase II Beva 10 7.2 (5.2-13.5) 57 (44-75) 4 (3 6.5) 29 (18-48) 35 (10.9-31-3) Gil [20] 92 Retrospective Bev10 + CPT 8.8 (7-10.6) 66 (55.5-76) 5.1 (4.4-5.9) 42 (32-52 56 (44.7-67) Zuniga [21] 37 Retrospective Bev10 + CPT 11.5 (8.3-15.6) 78 (60.8-88.4) 7.6 (4.8-10.5) 64 (45.7-77.1) 67.5 NR Poulsen [22] 52 Retrospective Bev10 + CPT 6.9 (3.9-9.1) NR 5 (4-7) 40 (16-67) 30 (14-57) Nghiemphu [23] 44 Retrospective Bev10 + CPT 9 NR 4.2 41 NR
El segon gran problema Valoració de la resposta
Pseudo respuesta Respuesta radiológica: disminución de la captación de contraste. A pesar de la disminución de la captación de contraste el tumor sigue creciendo con un componente no captante.. - Característica del tratamiento con antiangiogénicos Ha modificado los criterios de respuesta 37
de Norden y col. Neurology 2008
Efecto antiedema: esteroides Friedman, H. S. et al. J Clin Oncol
Caída de Bevacizumab en los 2 estudios de primera línea
Primera evidència d eficàcia Estudi BELOB 148 pacients randomitzats a Bev/Bev+2 dosi de CCNU: SUP 9m millor pel braç combinat (59%) vs 43%CCNU sol vs 38% BEV sol Respostes: 5% CCNU, 38% BEV i 34& braç combinat. A CONFIRMAR EN UN ESTUDI EN CURS FASE III DE LA EORTC Taal 2014
Qualitat de Vida/estudis Important conèixer problemes s en els pacients i cuidadors. Difícil interpretació: caiguda en els paràmetres A causa del tractament o la recaiguda?. Important nombre de "dades perdudes". Els pacients no completen qüestionaris per Problemes clínics? Empitjorament neurològic? No colaboran? Motius socioculturals L estat neuro-cognitiu bàsic l avaluem amb el MMS que no és una escala per tumors cerebrals, però és ràpida i té valor pronòstic.
Funciones cerebrales SUPERIORES BÁSICAS Lenguaje Memoria Orientación Atención Función ejecutora Sensorial Perceptiva Motora Autonómica FUNCIÓN COGNITIVA
Déficit cognitivo en pacientes con tumores cerebrales: Tumor Distress psicológico Epilepsia Progresión Gliomatosis Alteraciones metabólicas Cirugía RADIO Antiepilépticos QUIMIO DXM Taphoorn and Klein. Lancet Neurology 2004; 3.
Pal.liació suport als tumors cerebrals Dades limitades Alta freqüència de sìmptomes neurológics Molt diferents a la població amb càncer en general Molt diferents als del càncer de pulmó. 52% de pacients considerats incompetents pels seus metges al final de la vida. Augmenta al 85% a la darrera setmana. Incapaços de participar a la presa de decisions del final de la vida. Es recomana afrontar el problema de forma precoç
Quan incorporar el suport en aquests pacients?
La meva experiència Manca de informació sobre aquesta evolució: Manca d adequació a la situació/ canvis conductuals: Estafes Desnonaments Problemes econòmics Impacte familiar+++ El pacient no pot venir sol a la consulta No pot conduir No s orienta del tot El cuidador ha de deixar de treballar: no el pot deixar sol El pacient no pot deixar arreglades les coses El deterior neurològic progressiu és impactant per la familia. La familia és en aquesta malaltia la que pateix més.