Curso de Dermatología Patología vulvar : Actualización Secretaria: Prof. Dra. Viviana Parra Tratamiento quirúrgico del CÁNCER DE VULVA Prof. Dr. Pedro Daguerre Dr. Armando Tinto Cátedra de Ginecología - F.C.M - U.N.Cuyo. Servicio de Ginecología. Hospital Luis C. Lagomaggiore. Jefe Serv.: Prof. Dr J. Sarrouf MENDOZA -ARGENTINA
Planteo del problema Endometrio Cuello Ovario Vulva Representa Aproximadamente el 4% de los tumores malignos
Frecuencia de localización tumoral según la anatomía de la vulva
ESTADIFICACIÓN FIGO T1 tu. confinado a vulva o periné, o ambos. <=2 cm. de diámetro mayor. A invasión del estroma menor 1 mm. B invasión del estroma mayor 1 mm. T2 tu mayor de 2 cm. T3 cualquier tamaño con diseminación adyacente a la uretra inferior, y/o vagina, y/o ano. T4 invade uretra superior, mucosa vesical o rectal, hueso pelviano. No sin metástasis ganglionares. N1 gg. regionales unilaterales. N2 gg. regionales bilaterales. Mo sin metástasis clínicas. M1 metástasis a distancia, incluye gg. pelvianos.
FACTORES PRONÓSTICOS Estadio. Metástasis a grupos ganglionares. Profundidad de la lesión. Diámetro de la lesión. Afectación del espacio linfovascular. Diferenciación del tumor. Estado de los márgenes. Citología, ploidía, índice de proliferación.
FACTORES PRONÓSTICOS ESTADIO GG + SV a 5 AÑOS I 10 15 % 85 90 % II 25 40 % 60 80 % III 30 80 % 24 60 % IV 60 100 % 20 % GANGLIOS SV a 5 AÑOS Negativos 76 96 % Positivos ing. 33 51 % Positivos pelvianos 12 20 %
Tratamiento
Lección n de Anatomía Rembrandt
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_ Çyöà véá wx Ät äâäät 1 2 3 4 5 6 Inguinales superficiales Inguinales profundos Ilíacos Plexo presinfisiario Plexo retrosinfisiario Obturadores
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TERAPÉUTICA ESTÁNDAR VULVECTOMÍA RADICAL LINFADENECTOMÍA INGUINAL BILATERAL ( en bloque ) Incluye: Monte de Venus Vulva Ganglios linfáticos inguinofemorales (Ganglios pélvicos)
Vulvectomía Radical - Linfadenectomía
Vulvectomía Radical - Linfadenectomía
Vulvectomía Radical Linfadenectomía
Vulvectomía Radical - Linfadenectomía Incisión Linfadenectomía Triángulo de Scarpa Vena Safena Vena femoral Vulvectomía Pieza quirúrgica Suturas
Vulvectomía a radical + Linfadenectomía a inguinofemoral y pelviana En la segunda mitad del siglo pasado cifras de supervivencia global aumentaron de 20% a más del 60% después de la introducción de la vulvectomía radical en bloque con linfadenectomía inguinofemoral y pélvica bilateral. En las primeras fases de la enfermedad, todas las pacientes fueron sometidas a linfadenectomía inguinofemoral completa, aunque sólo 20 a 30% de pélvica. las pacientes, tenían metástasis ganglionares inguinofemorales. Omitir de rutina linfadenectomía Radioterapia postoperatoria La presencia cuando de Mts ganglionares los ganglios pelviana es muy rara en ausencia de mts ganglionares inguinofemorales. inguinofemorales están De todos los pacientes con Mts. ganglionares inguinofemorales comprometidos. sólo el 20% tenían compromiso de los ganglios pelvianos. Y la supervivencia fue mejor en las pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria.
Modificaciones de la cirugía Linfadenectomía. a. Reducción n de la extensión. n.
Linfadenectomía Controversia? Linfadenectomía + +2 cm
Reducción n de la extensión La vulvectomía a ha sido reemplazada por la escisión n local amplia con márgenes m de por lo menos 1cm. (Para algunos 5mm de invasión) n) Se recomienda un En T1(< 2cm) No aumento de las recidivas. En T2 (> 2cm ) <Menos datos. Montones et. Al. 50% de recurrencias cuando los márgenes m eran de menos de 8 mm. De Hullu 0% de recidiva si los márgenes m eran mayores de 8 mm. y mostró un 22,5% de recidivas cuando el margen era menor a 8 mm. margen de 2 cm.
Triple incisión No hay ensayos serios que informen que la triple incisión n sea tan segura como la resección n en bloque. Las recidivas en el puente cutáneo se han observado en las pacientes especialmente con ganglios +. En pacientes con ganglios (-)( ) se encuentra recidiva en menos del 1%
Sin embargo Hullu et. Al. En un estudio retrospectivo llegó a la conclusión n que las recurrencias fatales ya sea en región n inguinal o puente cutáneo eran más m s frecuentes en El la triple tratamiento incisión n que estándar en la resección actual n en bloque es la extirpación local amplia y la P=0,02 linfadenectomía uni o bilateral 5 de 79 pac.. (6,7%) 2 de 159 pac.. (1,3%) Estudios en pac.. con ganglios (-)( ) como los de Burger et. al. y los protocolos inguinofemoral 36 y 37 del GOG mostraron que la recidiva con la es técnica significativamente de la triple menor incisión, con la resección n en bloque pero nominalmente menor al 1%. preferentemente con la preservación de la fascia lata y vena safena. Pero todos los estudios muestran una reducción n en las complicaciones y en el tiempo de hospitalización. Los estudios no muestran una diferencia en la supervivencia global.
Cáncer in situ QUIRÚRGICO: Escisión local amplia. Vulvectomía simple.
Carcinoma invasor superficial o mínimamente m invasivo ESTADIO 1 A Invasión menor a 1mm. Unilaterales. Riesgo menor al 1% de dar metástasis en ganglios linfáticos.
Hacker et al. De 77 pac.. que tenían una invasión de 5mm. o menos 34 tenían menos de 1 mm y ninguna presentaba enfermedad inguinal.
Vulvectomía a simple TÉCNICA: Incisiones superficiales, sin extender la disección hasta fascia profunda o músculos del diafragma urogenital. Riesgo de hemorragias: vena dorsal del clítoris y vasos pudendos.
Vulvectomía a Simple
Vulvectomía a Simple
Vulvectomía a Simple
Terapéutica estándar Vulvectomía Radical Linfadenectomía bilateral
Triple incisión
Linfadenectomía
Linfadenectomía (tri (triángulo de Scarpa)
Ganglio centinela
Ganglio centinela
Vulvectomía radical
Hemivulvectomía
Escisión n local amplia
ENFERMEDAD LOCAL AVANZADA Cirugía ultrarradical. (Exenteración) Radioterapia. Quimioterapia. Quimioradiación. Cirugía Radioterapia postoperatoria.
Cuidados Postoperatorios Hielo sobre la herida. Secar zona con secador. Lámpara de calor. Drenajes. Sonda vesical. Vendaje compresivo. Antibioticoterapia. Botas neumáticas.
Complicaciones COMPLICACIONES A CORTO PLAZO: 50% dehiscencia de las suturas 10 20% seroma o quiste linfático en región inguinal. Infección de la herida. Lesión del nervio femoral. Infección de las vías urinarias. 1-2 % hemorragia severa. Complicaciones tromboembólicas. Fístulas rectovaginal. Osteítis pubiana Osteomielitis.
Morbilidad y mortalidad COMPLICACIONES TARDÍAS: Edema crónico 10 %. Disfunción sexual. Cistocele o rectocele. Alteraciones de la micción. Hernia inguinal o femoral. MORTALIDAD: 2-4 % en las primeras 4 semanas posteriores a la cirugía.
Injertos (colgajo glúteo)