HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DR. RAFAEL E. AREVALO R. GINECOBSTETRA UMNG SOGOS JULIO 2014
(AUSENCIA DE EMBARAZO) HUA (CUERPO UTERINO) Frecuencia Cantidad Duración Regularidad ANORMALES Aguda Crónica
EPIDEMIOLOGIA 1/3 de la consulta externa 53 por cada mil mujeres Impacto: Calidad de vida Productividad Uso de servicios de salud
ABNORMAL UTERINE BLEEDING: Heavy menstrual bleeding (AUB/HMB) Intermenstrual bleeding (AUB/IMB) MENORRAGIA MENOMETRORRAGIA OLIGOMENORREA PALM-structure causes: Polyp (AUB-P) Adenomyosis (AUB-A) Leiomyoma (AUB-L) Submucosal leiomyoma (AUB-LSM) Other leiomyoma (AUB-LO) Malignancy and hyperplasia (AUB-M) COEIN-nonstructural causes: Coagulopathy (AUB-C) Ovulatory dysfunction (AUB-O) Endometrial (AUB-E) Iatrogenic (AUB-I) Not yet classified (AUB-N) FIGO Working group on menstrual disorders. Int. J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13
CAUSAS DE SANGRADO DEL TRACTO GENITAL NO UTERINO. DX DIFERENCIAL Cérvix Vulva Vagina Tracto Genital Superior Complicaciones en el embarazo Trauma Fármacos Enfermedades que no afectan al tracto genital
CAUSAS DE SANGRADO DEL TRACTO GENITAL NO UTERINO. DX DIFERENCIAL Enfermedades sistémicas Vulva Coagulopatia Tiroides-Renal-Hepatica Síndrome Cushing Trastorno ovarios y adrenales Stress emocional o físico Tabaquismo Ejercicio excesivo Otros
EVALUACIÒN INICIAL Es el útero la fuente del sangrado? Incidencia Volumen Color Pos-coital Relato Examen físico Premenopausia o posmenopausia? 12 Años - 51 años Embarazo?
EVALUACIÒN POSTERIOR Historia Clínica Ginecológica Menstrual Sexual Anticoncepción Factor riesgo CA endometrial General ------- Síntomas fx riesgo Medicamentos Traumas Otros eventos recientes
HISTORIA MENSTRUAL FISIOLOGIA sangrado menstrual abundante (HMB) (Menorragia) Miomatosis - submucosos Adenomiosis dismenorrea DPC Trastorno coagulación Hiperplasia endometrial o carcinoma Irregular- Posmenopáusico
Sangrado Menstrual Abundante (HMB) DIU Pólipos endometriales, endometritis, EPI Malformaciones arteriovenosas Desordenes de la hemostasia endometrial
Sangrado Intermenstrual Pólipos endometriales Métodos anticonceptivos Hiperplasia endometrial CA Endometritis o EPI Traumas Endometriales Cérvix Poscoital
Sangrado Uterino Irregular Disfunción ovulatoria Anovulación Oligo - ovulación Ciclos ovulatorios anovulatorios Amenorrea por dos o mas meses Spotting Sangrado abundante
Sangrado Uterino Irregular Disfuncion ovulatoria (AUB-O) Extremos de la edad Reproductiva Posmenarca Climaterio SOP Enfermedad Tiroidea Hiperprolactinemia (AUB-O)
OTROS PATRONES DE SANGRADO Amenorrea: Ausencia de sangrado por tres ciclos Primaria o secundaria Disminución Del Volumen AC hormonal Estenosis cervical Sx. Asherman Sangrado Irregular Con Incremento De La Frecuencia Transición menopaúsica
EXAMEN FISICO Signos Vitales Sitios de sangrado pre uterinos Tamaño y contorno del útero anexos Sangrado uterino actual Eventos Sistémicos
EXAMENES DE LABORATORIO HCG HLG-PLT-Test Coagulación EVW PTI PLT 12-24% Test endocrinos Tiroideos Oligoamenorrea amennorrea Prolactina Sangrado Uterino Anormal Galactorrea Andrógenos HUA + Exceso de Andrógenos FSH - LH- Estrógenos
EXAMENES DE LABORATORIO Screening CA cervix Test para cervicitis Biopsia endometrial HUA + FR. RIESGO PARA CA ENDOMETRIAL Tabla 3 Tabla 4
ECOGRAFIA E HISTEROSCOPIA Ecografía Pélvica Sonohisterografia Histeroscopia Fig. 4 Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3
TRATAMIENTO HUA aguda Cantidad Suficiente Atención inmediata Dentro de una HUA crónica OBJETIVOS Estado general del paciente Etiología mas probable Elegir tratamiento apropiado
HUA aguda TRATAMIENTO Estabilidad Clínica Severidad Del Sangrado ELECCIÒN METAS Sospecha Etiología Deseo De Fertilidad Condiciones Medicas de Base Controlar sangrado anormal Perdidas en ciclos posteriores
TRATAMIENTO HUA aguda MEDICO: Estrógenos 25mg IV 4-6 hs por 24 hs. CA Seno, TVP, Enfermedad Cardiovascular Aumenta Riesgo T.E
HUA aguda TRATAMIENTO MEDICO: ACOS Combinados 35 mcg E. estradiol 1 cada 8 hs. Por 7 días Mujeres > 35 años, tabaquismo, migraña, AMP. 20 mg cada 8 hs. Por 7 días TVP, CA seno,
HUA aguda TRATAMIENTO MEDICO Acido Tranexamico Oral 500mg-1gr cada 8 hs. IV 10mg/kg cada 8 hs. Max. 600 mg por dosis Alteraciones de la visión, TED, conjunto con ACOS
HUA aguda TRATAMIENTO CONSIDERACIONES Transición de E2 IV a ACOS combinados Sonda De Foley Desmopresina en EVW No AINES en enfermedad Plaquetaria
HUA aguda TRATAMIENTO QUIRURGICO Estabilidad Clínica Severidad Del Sangrado Contraindicaciones medicas Patologías De Base Dilatación y Curetaje Ablación Endometrial Embolizaciòn Arteria Uterina Histerectomía
TRATAMIENTO HUA-O (AUB-O) Sangrado fuerte Irregular Disfunción Ovulatoria --- E2 endometrio sin P4 13-18 AÑOS Anovulación Raro: sangrado incesante emergencia medica Intervención quirúrgica Coagulopatias
TRATAMIENTO HUA-O (AUB-O) Detener Sangrado Anormal Prevenir Recurrencia OBJETIVOS: Evitar Morbilidad Mejorar Calidad de Vida Anticoagulación
AUB-O TRATAMIENTO 13-18 AÑOS ACOS Combinados Extender intervalos de menstruación ACOS continuos (anemia)) ACOS Cíclicos (25-30 mcg E.E) Aumento factor VIII Y V.W; Disminución Andrógenos; Aumento SHB DIU Levonorgestrel
AUB-O 19-39 AÑOS PCOS Endometrio TRATAMIENTO o ACOS combinados bajas dosis E.E o Otros hormonales combinados Valerato de estradiol + Norgestrel o DIU levonorgestrel o AINES DANAZOL Anti E2 Anti P4
AUB-O 19-39 AÑOS o Progestágenos o Agonistas GNRH o Cambio de habitos TRATAMIENTO AMP - DEPOT Megestrol Noretindrona OJO!!! CONTRAINDICACIONES
TRATAMIENTO AUB-O 40 AÑOS - MENOPAUSIA o AINES DANAZOL o Progestágenos cíclicos 12-14 días o ACOS disminuir dosis o DIU levonorgestrel o TRH
AUB-O TRATAMIENTO FALLO MANEJO MEDICO o Histeroscopia o Eco TV 4-6 día del ciclo o HSG o Histerectomía
MENSAJE FINAL CAMBIO DE TERMINOS Metrorragia:Sangrado Intermenstrual Menorragia: Sangrado Menstrual Abundate Hemorragia Uterina Disfuncional
GRACIAS