HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA EDAD FÉRTIL

Transcripción

1 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA EDAD FÉRTIL Amaya Azcoaga CS Los Pintores Grupo de Trabajo Atención a la Mujer de la SoMaMFyC

2 CICLO MENSTRUAL NORMAL Amplios márgenes de normalidad: Entre 24 (21) y 35 días. La menstruación dura de 2 a 7 días. El sangrado menstrual habitual: 30-40ml/ciclo 90% de las mujeres <80ml/ciclo Pérdidas >60 ml/ciclo pueden ocasionar déficit de hierro y anemia

3 CICLO MENSTRUAL NORMAL Fase folicular Dura entre 14 y 21 días

4 CICLO MENSTRUAL NORMAL Fase lútea Dura 14 días aprox.

5 CICLO MENSTRUAL NORMAL El periodo intermenstrual cambia fundamentalmente por la duración de la fase folicular La duración de los ciclos menstruales alcanza su pico entre los 25 y los 30 años

6 EVALUACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL Existe ovulación? Cuándo se produce la ovulación?

7 EXISTE OVULACIÓN? Ciclos normales y síntomas premenstruales Ciclos cortos: Edad Insuficiencia cuerpo lúteo

8 EXISTE OVULACIÓN? Medir la temperatura corporal basal La Tª aumenta 2-3 días tras el pico de LH y se mantiene elevada aproximadamente 10 días

9 EXISTE OVULACIÓN? Medición de los niveles de progesterona días tras la menstruación 7 días antes de la fecha de la siguiente regla. 6 ng/ml Cuerpo lúteo normofuncionante < 2ng/ml) No hay ovulación Confirmado al menos en dos mediciones

10 Cuándo se produce la ovulación? Detección urinaria de LH En suero sólo se hace en mujeres que se van a someter a FIV Ecografía para identificación del folículo dominante preovulatorio

11 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) De qué hablamos?

12 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) Todo sangrado de origen uterino con alteración en la frecuencia, duración o cantidad de la pérdida sanguínea

13 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) Es frecuente?

14 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) 20-25% de las mujeres tiene algún episodio de HUA El 20% de las cirugías en ginecología están relacionadas con hemorragias El 40% de las mujeres histerectomizadas tienen un útero normal

15 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) Por qué nos preocupan las HUA?

16 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) Es frecuente el cáncer de endometrio?

17

18

19

20 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) Cómo se manejan las HUA?

21 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA CONSISTENTE

22 Propuesta de manejo

23 PASOS A SEGUIR 1. Origen de la sangre 2. Embarazo 3. Patrón de sangrado 4. Edad, fármacos y otras enfermedades 5. Factores de riesgo para cáncer endometrial 6. Exploración? 7. Aproximación diagnóstica. 8. Criterios de derivación. 9. Tratamiento en atención primaria.

24 1. ORIGEN DEL SANGRADO Genital Uterino Cervical Vaginal Genitales externos Extragenital Rectorragia Hematuria

25 2. Embarazo

26 2. Embarazo Sangrado del primer trimestre Embarazo ectópico Aborto Desprendimiento de placenta. Placenta previa. Enfermedad trofoblástica.

27 3. PATRÓN DE SANGRADO Percepción de la mujer como anormal Ciclos cortos (<24 días) o largos (>38) Ciclos irregulares Sangrado muy abundante o durante más de 7 días

28 PATRÓN DE SANGRADO 1. Sangrado grave y agudo 2. Ciclos irregulares 3. Sangrado menstrual excesivo o prolongado 4. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo

29 SANGRADO CÍCLICO Se repite en cada ciclo Coincide con las reglas habituales Se acompaña se síntomas premenstruales y menstruales OVULATORIO

30 SANGRADO NO CÍCLICO Irregular Intermenstrual No se acompaña de síntomas premenstruales y menstruales ANOVULATORIO

31 SANGRADO GRAVE Y AGUDO Signos vitales Embarazo Decidir si derivación a urgencias Analítica con hemograma y coagulación Tratamiento

32 SANGRADO GRAVE Y AGUDO Tratamiento AHC ASG AINE y/o Amchafibrin

33 PATRÓN DE SANGRADO 2. Ciclos irregulares 3. Sangrado menstrual excesivo o prolongado

34 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Conjunto de alteraciones menstruales originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o de alteraciones de la función del cuerpo lúteo

35 NO SE PRODUCE LA OVULACIÓN Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona Sangrado excesivo

36 Hasta un 25% de las mujeres presentará a lo largo de su vida un sangrado uterino excesivo. Pérdida menstrual excesiva que interfiere en la calidad de vida de la mujer a nivel de la salud física, social y/o emocional. HMB: Heavy menstrual bleeding: Sangrado menstrual severo, excesivo, importante

37 Cuerpo lúteo insuficiente Disminución de la producción de estrógenos y progesterona Acortamiento del ciclo

38 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL La HUA por ciclos anovulatorios son comunes en edades extremas de la vida fértil. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2013

39 La insuficiencia del cuerpo lúteo es la principal causante de hemorragias disfuncionales en la mujer en etapa reproductiva.

40 4. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo AHC ASG (DIU-LNG, Implante, inyenctable, oral) DIU cobre Alteración del patrón de sangrado al inicio Obligado investigar después de tiempo de uso

41 Otras enfermedades Hiperplasia SRR, enf de Cushing. Discrasias sanguineas; leucemia, trombocitopenia. Coagulopatías. Enfermedad hepática. Adenoma de hipófisis o hiperprolactinemia. SOP. Enfermedad renal. Posibilidad de ITS Enfermedad tiroidea. Supresión hipotalámica: Estrés. Pérdida de peso. Ejercicio excesivo.

42 FÁRMACOS Anticonceptivos hormonales DIU Terapia tiroidea sustitutiva. Anticoagulantes Antipsicóticos, ISRS. Corticoides THS. Ginseng, ginkgo.

43 PASOS A SEGUIR 1. Origen de la sangre 2. Embarazo 3. Patrón de sangrado 4. Fármacos y otras enfermedades 5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial 6. Exploración? 7. Aproximación diagnóstica. 8. Criterios de derivación. 9. Tratamiento en atención primaria.

44 Etiología más frecuente según edad EDAD Hasta 5-10 años postmenarquia Hemorragias disfuncionales Ciclos anovulatorios. Menorragias, hipermenorreas Causa orgánica Embarazo. Coagulopatías. Iatrogenia. Etapa reproductiva media Hasta 10 años pre-menopausia Ciclos ovulatorios Ciclos anovulatorios Embarazo. Iatrogenia. Enfermedad del tiroides. Patologia tumoral benigna uterina. Menopausia Atrofia endometrial. Cáncer endometrial. Pólipos endometriales.

45 HUA en adolescentes Prevalencia entre % Causa más frecuente: La incompleta maduración del eje HT-HF-ovario: Hasta 2 años postmenarquia: 80% ciclos anovulatorios. Hasta 5 años postmenarquia: 20% ciclos anovulatorios.

46 Causas de HUA en adolescentes Disfunción ovárica (anovulatorias) 74% Alteraciones de la coagulación. 19% Complicaciones del embarazo. Infecciones del tracto genital. Endocrinopatías. Lesiones del tracto genital (pólipos, endometriosis, miomas). Iatrogénicas.(medicación, hormonoterapias) Traumatismos. Lesiones malignas.

47 HUA en adolescentes Anamnesis y exploración. Test de embarazo. Hemograma y coagulación. Ecografía en casos especiales. Sí todo es normal HEMORRAGIA DISFUNCIONAL 75%

48

49

50 0,33% 0,52% 1,31%

51 Sin significación estadistica

52 >3% de riesgo para iniciar estudio

53 FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL Peso > 90 Kg Edad > 40 o 45 años Historia familiar de cáncer colorrectal Infertilidad y/o nuliparidad

54 FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL Diabetes. Número de ciclos: menarquia<12 a y menopausia tardía. Síndrome de Ovario Poliquístico. AP: cáncer de mama u ovario. AF: Síndrome de Lynch: cáncer de colon + cáncer de endometrio + cáncer de ovario. Terapia hormonal sustitutiva. Radioterapia de pelvis previa. Tratamiento con tamoxifeno.

55 FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL Todo lo que suponga una exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona

56 PASOS A SEGUIR 1. Origen de la sangre 2. Embarazo 3. Patrón de sangrado 4. Edad, fármacos y otras enfermedades 5. Factores de riesgo para cáncer endometrial 6. Exploración? 7. Aproximación diagnóstica. 8. Criterios de derivación. 9. Tratamiento en atención primaria.

57 Exploración física Exploración general en función de síntomas Exploración abdominal Inspección de genitales externos Visualización de vulva, vagina y cérvix El tacto bimanual

58 La intervención más importante en AP es la visualización del cervix mediante una exploración con espéculo, la presencia de sangrado no debe retrasarla

59 Exudados o citología Exudados si sospecha de ITS Citologia si sospecha de patologia cervical o local

60 PASOS A SEGUIR 1. Origen de la sangre 2. Embarazo 3. Patrón de sangrado 4. Edad, fármacos y otras enfermedades 5. Factores de riesgo para cáncer endometrial 6. Exploración? 7. Aproximación diagnóstica. 8. Criterios de derivación. 9. Tratamiento en atención primaria.

61

62 Patología de causa ginecológica. Tumorales: Benignas Adenomiosis Leiomioma, mioma, fibroma. Pólipo cervical Pólipo endometrial. Premalignas Displasia cervical. Hiperplasia endometrial. Neoplásicas Adenoca endometrial. Ca de cérvix. Otros tumores. Infecciones Cervicitis Endometritis Miometritis salpingitis Traumáticas: Cuerpo extraño Heridas y/o laceraciones Abuso sexual, violación

63 DIAGNÓSTICO 1. Historia clínica 2. Test de gestación 3. Exploración ginecológica 4. Analítica general de sangre 1. Coagulación 2. Hemograma 3. Función tiroidea 5. Citología y/o exudados 6. Ecografía abdominal 7. Ecografía transvaginal 8. Histeroscopia 9. Biopsia endometrial ATENCIÓN PRIMARIA GINECOLOGÍA

64 PASOS A SEGUIR 1. Origen de la sangre 2. Embarazo 3. Patrón de sangrado 4. Fármacos y otras enfermedades 5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial 6. Exploración? 7. Aproximación diagnóstica. 8. Criterios de derivación. 9. Tratamiento en atención primaria.

65 Sangrado de origen ginecológico Irregular Intermenstrual Embarazo Iatrogenia, ITS Patología sistémica EDAD Regular SI NO Exploración Sospecha de patología local Valorar tratamiento en primaria DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA Reevaluar en 3 meses

66 Criterios de derivación 1. Hemos descartado embarazo, medicamentos, enfermedad sistémica. 2. Presenta un sangrado cíclico 3. No presenta sangrado intermenstrual ni coitorragia 4. La exploración física es normal 5. Bajo riesgo para cáncer endometrial y menor de 40 o 45 años Valorar tratamiento en Atención Primaria

67 Criterios de derivación 1. Presenta un sangrado irregular o intermenstrual 2. Presenta coitorragia 3. Sangrado recidivante o fracaso del tratamiento. 4. Cumple factores de riesgo para cáncer endometrial. Derivación a ginecología

68 DIAGNÓSTICO 1. Historia clínica 2. Exploración ginecológica 3. Test de gestación 4. Analítica general de sangre 1. Coagulación 2. Hemograma 3. Función tiroidea 5. Citología 6. Ecografía abdominal 7. Ecografía transvaginal 8. Histeroscopia 9. Biopsia endometrial ATENCIÓN PRIMARIA GINECOLOGÍA

69 Diagnóstico Indicaciones para el estudio de imágenes: Cuando la exploración sugiere causa estructural del sangrado. Cuando el tratamiento conservador ha fallado. Cuando hay riesgo de malignidad.

70 Imágenes normales ecográficas Etapa reproductiva Menstruación: 1-4 mm Proliferativa Temprana 5-7 mm, Etapa proliferativa: hasta 11 mm. Etapa secretora: 7-16 mm, Etapa postmenopaúsica < 5mm

71 ECO TRANSVAGINAL Sensibilidad hasta del 96% para cáncer endometrial y del 92% para anormalidad endometrial. Prueba de mayor coste-efectivo en mujeres de bajo riesgo para cáncer endometrial que no responden al tratamiento médico. Identificación de lesiones estructurales: miomas, hipertrofia endometrial, pólipo endometrial.

72 INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA Eco TV previa con imagen de : Grosor endometrial >16mm en mujeres fértiles. Realizada en fase proliferativa temprana Grosor endometrial >5 mm en postmenopaúsicas Pólipo endometrial. Mioma submucoso. Eco previa sin patología cuyo sangrado anómalo no cede al tratamiento.

73 Biopsia endometrial Indicaciones de biopsia endometrial en mujeres con sangrado anormal *: Edad mayor de 40 años Factores de riesgo para cáncer endometrial. Fallo en el tratamiento médico. Sangrado intermenstrual significativo. Considerar biopsia en mujeres con reglas infrecuentes sugestivos de ciclos anovulatorios. *J.Obstet.Gynaecol.Can.2013;35(5.eSuppl):S1 S28

74 PASOS A SEGUIR 1. Origen de la sangre 2. Embarazo 3. Patrón de sangrado 4. Fármacos y otras enfermedades 5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial 6. Exploración? 7. Aproximación diagnóstica. 8. Criterios de derivación. 9. Tratamiento en atención primaria.

75 Qué tratamos en atención primaria? 1. Sangrados menstruales excesivos o prolongados en mujeres sin factores de riesgo de Ca endometrial y que responden al tratamiento 2. Ciclos acortados sin factores de riesgo 3. Sangrados irregulares en adolescentes

76 IMPORTANTE El tratamiento se reevaluará siempre a los tres meses. Si no hay respuesta se derivará a ginecología. Necesidad de tratamiento con ferroterapia siempre que exista anemia. Recomendado sulfato ferroso 1-2 comprimidos/día según tolerancia y déficit. Continuar hasta tres meses después de corregir el déficit.

77 Tratamiento en atención primaria Evaluar antes de elegir el tratamiento: Calidad de vida Valoración psicosocial Deseo reproductivo-contraceptivo actual. Alteración de la fertilidad futura Efectos beneficiosos y adversos de los tratamientos

78 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DISFUNCIONAL UTERINA

79 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA REDUCCIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL 1ª línea 2ª línea 3ª línea otros DIU-LNG Ac tranexámico AINEs AHC Previene la proliferación endometrial antifibrinolítico Inhibición de prostaglandinas Previene la proliferación endometrial Progesterona oral Previene la proliferación endometrial Progesterona i.m. Análogos de la Gn-RH No interferencia con la fertilidad Heavy menstrual bleeding (NICE clinical guideline 44). National Institute for Health and Clinical Excellence, January 2007.

80 DIU-LNG Es el tratamiento médico más eficaz en ausencia de otras patologías. Previene la proliferación endometrial. Duración mínima 12 meses. Es anticonceptivo. No interfiere en la fertilidad futura.

81 Anticoncepción Hormonal Combinada Previene la proliferación endometrial. Induce a un desprendimiento regular de un endometrio más delgado. Es anticonceptivo. No interfiere en la fertilidad futura. Valorar criterios médicos por los que no se puede utilizar estrógenos.

82 Progesterona inyectable Anticoncepción a largo plazo Disminución de la proliferación endometrial En estudio otros tratamientos anticonceptivos con gestágenos como la píldora o el implante.

83 Progesterona oral Previene la proliferación del endometrio Diariamente desde el día 5 al 26 de el ciclo menstrual. Revisión Cochrane 2008: la terapia con progesterona del 5-26 reduce significativamente el sangrado menstrual. La reducción es menos efectiva que con el DIU-LNG Las mujeres encuentran menos aceptable este tratamiento respecto al DIU-LNG. Este régimen puede tener un papel en el tto de la menorragia a corto plazo.

84 Ácido Tranexámico Efecto antifibrinolítico. Amchafibrin 2 comp/8 horas durante los días de sangrado. Puede ser usado en paralelo a las investigaciones. Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres ciclos. No es anticonceptivo.

85 AINEs Reducción de la producción de prostaglandinas. Ibuprofeno, Naproxeno, ácido Mefenámico.. Puede ser usado en paralelo a las investigaciones. Suspender el tratamiento si no mejoría tras tres ciclos. No es anticonceptivo. A valorar con dismenorrea, frente al ácido Tranexámico.

86 TRATAMIENTO DE LA POLIMENORREA

87 Tratamiento de la polimenorrea Ciclos cortos (<21 días) habitualmente secundarios a insuficiencia del cuerpo lúteo. Práctica clínica: Géstagenos en la segunda mitad del ciclo. Se consiguen ciclos más largos, no modifica la cantidad de sangrado. Anticoncepción hormonal combinado. Si desea anticoncepción.

88 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANOVULATORIA

89 Tratamiento en atención primaria Anovulatorias: adolescentes o (mujeres menores de 35 años, sin factores de riesgo para cáncer endometrial). Anticoncepción oral combinada. Progesterona cíclica: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, durante 10 a 14 días al mes. ó

90 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

91 Opciones de tratamiento quirúrgico y endoscópico En mujeres con gran repercusión en su calidad de vida Evaluar el impacto sobre la fertilidad. En el caso de tratamiento quirúrgico: La ablación endometrial debe ser considerada preferible frente a la histerectomía. En caso de histerectomía, la vía de elección debe ser vaginal.

92 Take-home message Las HUA son muy frecuentes durante la vida fertil de la mujer El cáncer de endometrio es infrecuente en la premenopausia y la mayoria de las guías son extremadamente conservadoras en el manejo de las HUA en este periodo

93 Take-home message La edad y probablemente el sangrado intermenstrual indiquen más riesgo Iniciar tratamiento en atención primaria y derivar a las mujeres que no mejoran probablemente sea razonable La Guía NICE es la que ofrece un modelo más razonable

94 BIBLIOGRAFIA Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women.. Am Fam Physician. 2012;85(1): Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women J.Obstet.Gynaecol.Can.2013;35(5.eSuppl):S1 S28 Heavy menstrual bleeding (NICE clinical guideline 44). National Institute for Health and Clinical Excellence, January Lethaby A, Irvine GA, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Fármacos antiinflamatorios no esteroides para la menorragia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.

95 en consulta.

96 Caso clínico 1 Jennifer es una mujer de 24 años, que acude por presentar desde hace un mes sangrado con el coito, no dolor.

97 Caso clínico 1 Cuáles son los diagnósticos posibles? Qué más necesito saber? Exploro? Qué pruebas pediría? Derivo o trato en AP? Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012

98 Caso clínico 1 Reglas normales. Última citología hace un año normal. Cambio de pareja hace un mes. Exploración de cervix: ectopia, mucosa friable. Citologia Normal Valorar derivación a gine si persiste para electrocoagulación.

99 Sangrado intermenstrual

100 Causas mas frecuentes de sangrado postcoital Cervicitis Pólipos endocervicales. Ectopia cervical. Displasia cervical. Cáncer de cérvix.

101 Ectopia cervical Extensión del epitelio glandular cilíndrico o columnar desde el endocérvix a la porción visible del ectocérvix. Hallazgo muy frecuente en mujeres en edad fértil. Sangrado de carácter leve-moderado secundario a una infección o al coito.

102 Ectopia cervical

103 Ectopia cervical

104 Pólipo endocervical Proliferación polipoide de la mucosa cervical. Patología frecuente: 1-5% de las mujeres que consultan al ginecólogo Multíparas. Mujeres mayores de 45 años. Clínica: Metrorragia contínua por ulceración del pólipo Coitorragia por traumatismo

105 Pólipo endocervical

106 Cáncer de cérvix Síntoma más frecuente y precoz: Hemorragia genital acíclica, irregular e intermitente. Coitorragia

107 Cáncer de cérvix

108 Caso clínico 2 Silvia, es una mujer de 15 años, con hemorragia vaginal diaria de 2 meses de evolución. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012

109 Caso clínico 2 Otros datos de la historia: Menarquia 12 años. Ciclos irregulares: 60-90/ 5-8. Mantiene relaciones sexuales con preservativo, su madre no lo sabe. Exploración y pruebas complementarias Test de embarazo negativo Analítica con todo normal, excepto Hb: 10.8 mg/dl Exploración abdominal inespecífica. Genitales externos, vagina y especuloscopia con restos hemáticos, sin otras alteraciones. PLAN: Se ofertan ACH, que acepta. Ferroterapia Control en tres meses. Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2012

110 Caso clínico 3 Angelina, 39 años, acude porque se encuentra muy cansada y decaída, siempre ha tenido reglas abundantes, pero desde hace 4 meses son de hasta 8 tampones/día. Ciclos 26/7 Antecedentes AF: madre ca de mama. AP: G2 A0 P3 Resto sin interés. Citología N de hace 6 meses.

111 Caso clínico 3 Exploración y pruebas complementarias IMC 26 TA 110/75 Abdomen: N Genitales externos normales. Cérvix N Analítica: Hb: 10.7 TSH: normal Resto N Plan Iniciamos tratamiento médico. Ferroterapia. Valorar eco o esperar respuesta en tres meses.

112 Caso clínico 4 Liv, 37 años Presenta desde hace seis meses reglas de 10/28 dias. AP G1A0V1 gestación por FIV. Última citología en 2009 antes de nacer su hija. Resto sin interés.

113 Caso clínico 5 Kate, 45 años, presenta reglas muy abundantes y durante una semana antes de la regla, manchado. Antecedentes: AF: Madre ca colon a las 65 años. AP: GAV: Fumadora de 10 cig/día Resto sin interés.

114 Caso clínico 5 DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA Histeroscopia: Canal cervical permeable. Cavidad uterina: pólipo de 1 x 2 en canto derecho y mioma de 0.5 cm. Ostium dcho: visible.ostium izq: visible Endometrio: acorde. Se realizan polipectomía y miomectomia histeroscópica. Se envía a anatomía patológica.

115 Tumores benignos uterinos

116 PÓLIPO ENDOMETRIAL Formación benigna del tejido endometrial. Estimulación estrogénica. 50 La gran mayoría son benignos. Su incidencia aumenta con la edad.

117 PÓLIPO ENDOMETRIAL Clínica: En función del tamaño. Asintomáticos. Hemorragia intermenstrual. Menstruación excesiva. Probable afectación de la fertilidad en relación a su tamaño y localización. Polipectomia en función del tamaño, número, síntomas y factores de riesgo para cáncer endometrial.

118 Son los tumores no cancerosos más comunes entre las mujeres en edad fértil (20% ) MIOMAS, FIBROIDES O FIBROMAS UTERINOS submucoso Causa desconocida estimulación estrogénica?. subseroso intramural

119 FIBROMAS UTERINOS Clínica variable según localización, tamaño y cantidad. La mayoría son asintomáticos Sangrado menstrual excesivo ANEMIA SUBMUCOSO > INTRAMURAL > SUBSEROSO Otra sintomatología posible: dismenorrea, dispareunia, interacción con la fertilidad (abortos espontáneos), síntomas por compresión.

120 FIBROMAS UTERINOS Diagnóstico Exploración ginecológica?? Ecografía transvaginal Histeroscopia para submucosos. Tratamiento Sólo el 10-20% requieren tratamiento. Distintas opciones en función del tamaño, la localización, la sintomatología y el posible deseo gestacional.