Neoadyuvancia en el Cáncer de Esófago Punto de vista de la Oncóloga Médica Marta Martin- Richard Servicio de Oncología Médica
CÁNCER DE ESÓFAGO RESECABLE CÁNCER de ESOFAGO CÁNCER de UNIÓN GE Recogidas en la AJCC Molecularmente diferentes Anatomicamente y de dificultad resecabilidad Riesgo de diseminación y recaidas
Opciones de tratamiento tumores UGE INT0116 MAGIC FFCD CROSS POET QT-RDT adyuvante QT peroper. QT-RDT neoadyuvante - 20%:111-10%:58-65%: 145-25%: 92-100%:126
CÁNCER DE ESÓFAGO RESECABLE ( excluyendo Cáncer UGE) 2 OPCIONES de TRATAMIENTO QT- RDT QT
Estudios randomizados de de QT- RDT Estudio Nº Esquema RCp Mortalidad Qx Walsh NEJM 1996 Urba JCO 2001 ADK 110 Cisplatino- Fu+ RDT 40 Gy ADK 75% 100 Cisplatino-Fu- Vinblas + RDT 45Gy 22% 28% Neoady. Control Neoady. Control 10% 4% 2% 0% Sm 16m 11m p0,01 16,9m 17,6m Sm 3 años 32% 6% 30% 16% Burmeister Lancet Onc 2005 ADK 75% 128 Cisplatino-FU+ RDT 35Gy 15% Neoady. Control - - 22 m 19 m 38% 35% CALGB9781 JCO 2008 ADK 75% 56 Cisplatino- FU`RDT 50.4 Gy 40% Neoady. Control 0% 4% 52m 20m 39% 16% Bosset NEJM 97 ESC 192 Cisplatino + RDT 37 Gy sec 20% Neoady. Control 12% 4% 18,6m 18,6m 36% 34% FFCD9901 JCO 2014 ESC 71% 195 Csiplatino- Fu+RDT 45Gy 28% Neoady. Control 7% 1% 31m 44m 49% 55%
Comentarios sobre los estudios de QT-RDT neoadyuvante - Número pequeño de pacientes -Esófagos cervicales -Estadiaje grosero - Esquemas y dosis RDT variables - Mezcla de Histologías Mayoría tendencia al beneficio en SM ( a pesar de mortalidad y menor numero de intervenidos) Tasas de RCp alcanzadas:15-40%
Estudios randomizados de QT Estudio Nº Esquema RCp R0 Mortalid. Qx Intergroup0113 NEJM 1998 ADK CA.ESC 467 Cisplatino- Fu 3 ciclos No reportado Neoady. Control 62% 59% 7% 7% Sm 14.9m 16m Queen Mary Law. J Thorac Cardiovasc Surg 1997 CA.ESC 147 Cisplatino-Fu 2 ciclos 6.7% Neoady. Control 67% 35% 8.3% 8.7% - 16.8m 13m Kok BMC Cancer 2011 CA:ESC 148 Cisplatino- Etoposido No reportado Neoady. Control 71% 57% - - 16 m 12m UK Medical Lancet 2002 JCO2009 ADK66% Ca..ESC 802 Cisplatino- FU 2 ciclos No reportado Neoady. Control 60% 54% 6 % 6% 17m 13m
Comentarios sobre los estudios de QT neoadyuvante - Estudios antiguos( estadiaje, cirugía??) -- En el estudio UK permitían RDT previa ( 9%) La evaluación patológica ausente / Quirurgica deficiente - Al menos 2 con número importante de pacientes - 3/ 4 estudios son +
Es superior la QT-RDT a la QT? No disponemos de estudio randomizado Objetivos - aumentar los R0 SM Morbi-mortalidad tolerable RCp o RR ( objetivo subrogado)
Valor pronóstico de Respuesta a tratamiento Neoadyuvante Tras QT-RDT: RCp RCp Si ( 28%) No (72%) Sm 50 m 12m Sm 3 años 64% 19% Tras QT : downstaging Downstaging Si No ( 44%) (66%) RCp = 15.4% Sm 5 años 52.5 % 12.6% Urba. JCO 2001. 19:305-313 / Davies JCO 2014. 20:2983-90
Meta-Análisis 2011 Incluye 24 estudios: 4188pacientes QT-RDT 13 estudios HR 0,78 _Ca. Escamoso HR 0,80 Adenoca HR 0,75 QT 10 estudios HR 0,87 _Ca. Escamoso HR 92 Adenoca HR 0,83 QT-RDT 2 estudios + pooled analisis HR 0,88 <p 0,07 Cirugía 1854 pacientes <p 0,001 p 0,01 p 0,02 Cirugía 1981pacientes <p 0,005 No significativo p0,01 QT 2220 pacientes Sjoquist. K. Lancet Oncol 2011, 12:681-692
Mortalidad quirúrgica Quimio- radioterapia Quimioterapia En algún estudio muy superior en la rama neoadyuvancia En el meta- análisis diferencia no significativa Sjoquist. K. Lancet Oncol 2011, 12:681-692
Es superior la QT-RDT a la QT? Ambas estrategias parecen válidas No tenemos datos concluyentes de la superioridad de una de ellas sobre la otra Uso mas extendido en nuestro medio de QT-RDT ( alcanzan mayor RCp) Resultados de CROSS( metodología impecable, resultados, poca toxicidad ) : nuevo estándar? Pero 25% son UGE por tanto en los más importantes: tumores de esófago medio o superior no tenemos información Tener en cuenta que la neoadyuvancia puede aumentar la morbi- mortalidad quirúrgica ( requiere experiencia, selección pacientes) Necesitamos datos más finos ( RCp, downstaging, morbilidades, no mezclar histologías ) para poder concluir.
Los estudios randomizados en marcha CDDP- FU + RDT Nex Trial Nº pacientes Ca. escamosos TXT- CDDP- FU + RDT ECF MAGIC Neo. AEGIS Nº pacientes Adenocarcinomas CROSS Taxol- Carbo + RDT
Gracias.
CONCLUSIONES Cuales son?? Mejorar calidad de los esutidos_- comentario del NJCI 14 No mezclar la slocalizacones Evaluaciones prequirurgicas
CONCLUSIONES La mejoría de la Cirugía, ha disminuido las recaidas locales y mejorado las presevaciones de esfínter La integridad del CRM tiene que ser el 1º objetivo ( QT_RDT) Pero no hay que olvidar el control de la enfermedad a distancia ( QT) La Neoadyuvancia se tolera y tiene mayor adherencia que el tratamiento postoperatorio
CONCLUSIONES La mejoría de la Cirugía, ha disminuido las recaidas locales y mejorado las presevaciones de esfínter La integridad del CRM tiene que ser el 1º objetivo ( QT_RDT) Pero no hay que olvidar el control de la enfermedad a distancia ( QT) La Neoadyuvancia se tolera y tiene mayor adherencia que el tratamiento postoperatorio
Evolución en el concepto de que buscamos en la Neoadyuvancia 1980 2000 2004-2005 2012 2014- futuro Cirugia +- RDT posterior RDT preoperaoria QT- RDT neoadyuvante Redefinir el Recto : bajomedio Pronostico marcado por recaida a distancia CONCEPTO CLÁSICO flrecaidas locales Preservación esfinter Supervivencia Media -Nuevos fármacos: mejoría de las respuestas - Analogía con otros tumores Recaidas locales fl CONCEPTO ACTUAL -QT trata la enfermedad a distancia + local - Aumentar la SM
TRATAMIENTO de QUIMIO-RADIOTERAPIA Jornada de cáncer Esófago- gástrico Reunión conjunta del grupo EURECCA Terrassa 27 Noviembre 2014 Marta Martin- Richard Servicio de Oncología Médica